Abordaje

El objetivo principal del tratamiento es disminuir la gravedad de los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Con frecuencia se utiliza terapia farmacológica, además de modificaciones del estilo de vida y la dieta. El efecto placebo puede ser sólido; un metanálisis encontró que más de una cuarta parte de los pacientes con SII presentaron una mejoría significativa de los síntomas globales con el tratamiento placebo solo.[52]

Modificaciones dietéticas y del estilo de vida

Es importante establecer una relación terapéutica eficaz con cada paciente y ofrecerle información y tranquilidad.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una charla sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés. Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. La monitorización de los síntomas con ayuda de un diario puede resultar útil para identificar las sustancias y los factores desencadenantes. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos controlados aleatorizados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida o el dolor abdominal, en las personas con SII, aunque la certeza de las evidencias fue muy baja.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Dieta baja en FODMAP

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es la dieta más basada en la evidencia para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64] Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema.

Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse el cribado de la malnutrición mediante una herramienta validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben realizarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Probióticos

Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con SII.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

SII con predominio del estreñimiento (SII-C)

Fibra soluble

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39]​​​[53][55]​​​​ Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

Laxantes osmóticos

La American Gastroenterological Association (AGA) sugiere que el polietilenglicol (PEG) puede utilizarse para el alivio específico de los síntomas, o como terapia coadyuvante para el tratamiento del SII con estreñimiento (SII-C).[78] Sin embargo, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology (ACG) contradicen esta afirmación, citando la falta de evidencias de que el PEG alivie el dolor abdominal, y por tanto los síntomas globales, en pacientes con SII-C.[39] Por lo tanto, no recomiendan el uso del PEG en solitario para el tratamiento de los síntomas globales del SII-C, aunque reconocen que los médicos pueden utilizar la PEG como tratamiento de primera línea del estreñimiento en el SII, dado su bajo coste y disponibilidad.[39]

Secretagogos

La lubiprostona, la linaclotida, la plecanatida o el tenapanor se recomiendan para pacientes con estreñimiento persistente a pesar del tratamiento con laxantes iniciales.[39]​​[53][78]​​​​ Una revisión sistemática y un metanálisis en red que examinaron la eficacia relativa de estos secretagogos en 15 EAC encontraron que todos presentaban resultados superiores al placebo.[79] La linaclotida era el fármaco más eficaz para aliviar el estreñimiento. La plecanatida presentaba el mejor perfil de seguridad.[79] En los análisis se utilizaron datos extraídos en un punto temporal de 12 semanas; se desconocen los efectos a más largo plazo.

La linaclotida y la plecanatida son péptidos de 14 aminoácidos de absorción mínima que se unen y activan el receptor de la guanilato ciclasa C en la superficie luminal del enterocito. Esto da lugar a un aumento de los niveles de monofosfato de guanosina cíclica (cGMP), un segundo mensajero que aumenta la secreción de fluido intestinal.[80] La plecanatida y la linaclotida son comparablemente eficaces, seguras y bien toleradas.[39][81]​ La diarrea es un efecto secundario frecuente de ambos medicamentos.[53]

El tratamiento con lubiprostona, un activador del canal 2 del cloruro (CIC2), es una alternativa en pacientes con SII con estreñimiento predominante que no toleran laxantes o ablandadores de heces, o en los que éstos no son eficaces.[39][82][83]​ La lubiprostona está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para el tratamiento del SII con estreñimiento solo en mujeres de edad ≥18 años. La diarrea es un efecto adverso menos frecuente con la lubiprostona que con otros secretagogos; sin embargo, debe advertirse a los pacientes de que las náuseas son un efecto secundario frecuente.[53]

Tenapanor, un inhibidor del intercambiador sodio-protón NHE3, es otra alternativa. Es eficaz para el estreñimiento y otros síntomas globales del SII como la hinchazón. Al igual que ocurre con la linaclotida y la plecanatida, la diarrea es un efecto secundario.[53]

Tegaserod

Tegaserod, un agonista parcial de los receptores de serotonina-4 (5HT-4), se recomendó anteriormente en algunos países para el tratamiento del SII con estreñimiento en mujeres menores de 65 años con ≤1 factor de riesgo cardiovascular que no respondían adecuadamente a los secretagogos.[39] El tegaserod se retiró del mercado estadounidense en 2007 por la preocupación que suscitaba el aumento del riesgo de accidentes cardiovasculares. En 2019, basándose en una revisión de seguridad, la FDA aprobó la reintroducción de tegaserod en los Estados Unidos. El fármaco nunca ha sido aprobado por la Agencia Europea del Medicamento.[84][85]​​ Según un anuncio de 2022, el tegaserod se retiró de nuevo del mercado estadounidense en junio de 2022; se informa que la retirada se debe a razones comerciales y no a la seguridad y eficacia del producto o a una retirada impuesta.[86] El fabricante ha declarado que el medicamento estará disponible en el mercado estadounidense hasta que se agoten las existencias.

SII con predominio de la diarrea

Antidiarreicos

La loperamida y los agonistas/antagonistas opioides (p. ej., eluxadolina) se recomiendan de diversas formas para los pacientes con SII con diarrea predominante.[34][39][87]

La loperamida es un agonista opioide periférico sintético. Inhibe el peristaltismo y la actividad antisecretoria y prolonga el tiempo de tránsito intestinal con penetración limitada de la barrera hematoencefálica.[87]

Tanto el ACG como la AGA señalan que la loperamida mejora la diarrea, pero no los síntomas generales del SII.[39][87]

Eluxadoline es un agonista y antagonista mixto de los receptores opioides, de absorción mínima, desarrollado para reducir el dolor abdominal y la diarrea en pacientes con SII con diarrea predominante (SII-D), sin efectos secundarios de estreñimiento.[88] En los estudios ha demostrado mejorías significativas en la consistencia de las heces y la urgencia, pero menos efecto en el dolor abdominal. Por lo tanto, puede ser más útil en pacientes con SII-D con diarrea predominante y molesta que en aquellos con dolor abdominal predominante o más intenso.[87] El eluxadoline está contraindicado en pacientes sin vesícula biliar o en pacientes que toman más de 3 bebidas alcohólicas al día debido al aumento del riesgo de pancreatitis con resultado de hospitalización o muerte.[89]

Colestiramina

La colestiramina puede ser más eficaz que la loperamida en pacientes que se han sometido a una colecistectomía. Si se sospecha que existe una diarrea relacionada con los ácidos biliares, puede justificarse un ensayo con colestiramina, ya sea de forma empírica o tras la realización de pruebas, si se dispone de ellas.[40]

Alosetrón

El alosetrón es un antagonista 5-HT3; se ha demostrado que mejora significativamente los síntomas en pacientes con SII-D.[90][91]

La disponibilidad de alosetrón puede estar restringida por motivos de seguridad. Fue aprobado originalmente por la FDA en 2000 para el tratamiento del SII-D en mujeres; sin embargo, se retiró voluntariamente debido a efectos adversos graves, en particular colitis isquémica y complicaciones graves del estreñimiento.[87][91][92]​​ Se reintrodujo en 2002, pero con un uso restringido al tratamiento del SII-D grave en mujeres sometidas a un programa de manejo de riesgos. Aunque siguen existiendo riesgos de seguridad con el alosetrón, la FDA ha suspendido el programa de manejo de riesgos. Se recomienda asesorar a los pacientes sobre los signos y síntomas de las complicaciones graves del estreñimiento y la colitis isquémica. Se recomienda la interrupción inmediata del tratamiento en pacientes con signos o síntomas de colitis isquémica.

El alosetrón solo se recomienda para las mujeres con SII grave con predominio de la diarrea que hayan tenido síntomas durante 6 meses o más, no presenten anomalías físicas o bioquímicas del tracto gastrointestinal y no hayan respondido adecuadamente al tratamiento convencional.[39][87]​​ Los síntomas graves se definen como uno o más de los siguientes: dolor/malestar abdominal frecuente e intenso, urgencia intestinal frecuente o incontinencia fecal, y/o discapacidad o restricción de las actividades cotidianas debido al SII.[87]

Rifaximina

Se ha demostrado que la rifaximina, un antibiótico oral de amplio espectro y absorción mínima, reduce los síntomas globales, la hinchazón, el dolor abdominal y las deposiciones acuosas y blandas en pacientes con SII sin estreñimiento.​[72][87]​​[93][94][95] La rifaximina puede utilizarse como tratamiento inicial o recurrente.[87] Ha sido aprobado por la FDA como un curso de 14 días para el tratamiento del SII y con predominio de la diarrea. Para los síntomas recurrentes, se aprueban hasta tres ciclos.

Dolor o distensión

Existen muchas opciones para el tratamiento del dolor, incluidas las modificaciones del estilo de vida y la dieta.[96]

Antiespasmódicos

Puede considerarse la administración de antiespasmódicos a los pacientes que presentan dolor o distensión abdominal.[34][87] Actúan relajando el músculo liso, reduciendo así la motilidad intestinal. Una revisión de la Cochrane encontró que los pacientes que tomaban antiespasmódicos presentaban una mejoría significativamente mayor tanto del dolor abdominal como de los síntomas globales del SII.[76] Sin embargo, el efecto de los antiespasmódicos individuales fue difícil de interpretar debido a la inclusión de 12 fármacos diferentes y al pequeño número de estudios evaluados para cada fármaco. También se observaron variaciones considerables entre los estudios en cuanto a los criterios de diagnóstico e inclusión, la pauta de dosificación y los criterios de valoración del estudio.[87]

Debido a la falta de evidencias de alta calidad disponibles, las guías de práctica clínica del ACG desaconsejan el uso de los antiespasmódicos actualmente disponibles en EE.UU. para tratar los síntomas globales del SII (diciclomina e hiosciamina). Reconocen que existen datos más sólidos que respaldan el uso de antiespasmódicos alternativos disponibles a nivel internacional.[39] La AGA difiere en sus orientaciones y sí recomienda la hiosciamina y la diciclomina.[78][87]​​

No todos los fármacos antiespasmódicos están disponibles universalmente; por ejemplo, los no anticolinérgicos mebeverina y alverina no están aprobados para su uso en los Estados Unidos. La mebeverina y la alverina tienen probablemente una eficacia similar a la de los anticolinérgicos en el tratamiento del SII.

El aceite de menta tiene propiedades antiespasmódicas y tanto el ACG como la AGA lo recomiendan para aliviar los síntomas generales del SII.[39][78]​​[87]​​ Se presenta en forma de gotas o comprimidos de liberación sostenida con recubrimiento entérico. La evidencia es de carácter mixto. Un metanálisis encontró que el aceite de menta reducía el dolor abdominal y los síntomas generales del SII en comparación con el placebo.[97] Sin embargo, en un posterior EAC (en el que se emplearon los criterios de valoración recomendados por las autoridades reguladoras) se llegó a la conclusión de que el aceite de menta no reduce significativamente el dolor abdominal, ni mejora el alivio general de los síntomas.[98]

Antidepresivos.

Si el dolor persiste a pesar de los antiespasmódicos, un antidepresivo tricíclico (ATC), utilizado como neuromodulador intestino-cerebro, puede ser beneficioso.[39][78]​​​[87][99]​​​ Se cree que los ATC mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores noradrenalínicos y dopaminérgicos. También pueden mejorar el dolor abdominal debido a sus efectos anticolinérgicos. A dosis más altas pueden ralentizar el tránsito gastrointestinal, lo que puede ser útil en pacientes con urgencia y diarrea, pero potencialmente problemático en pacientes con estreñimiento. Los ATC de aminas secundarias (p. ej., desipramina y nortriptilina) pueden tolerarse mejor en pacientes con SII con estreñimiento predominante debido a sus menores efectos anticolinérgicos.[78][87]​

Entre los efectos adversos cabe destacar sequedad de boca y ojos, retención urinaria, arritmias cardiacas, sedación y estreñimiento, por lo que es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes.[39][87] Los efectos beneficiosos de los ATC sobre los síntomas del SII parecen ser independientes de los efectos sobre la depresión y pueden durar varias semanas.[87]

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no se recomiendan en las guías de práctica clínica estadounidenses debido a la falta de evidencias de alta calidad de que mejoren significativamente los síntomas globales o el dolor abdominal en pacientes con SII.[39][87]

En un metanálisis, el análisis de subgrupos por clase de antidepresivo no encontró beneficios significativos de los ISRS en pacientes con SII y dolor abdominal; el efecto beneficioso sobre el dolor abdominal pareció limitarse a los ATC.[100] Las guías de práctica clínica de la AGA señalan que en algunos pacientes, sin embargo, los ISRS pueden mejorar la percepción de los síntomas generales del SII y el bienestar al mejorar los síntomas gastrointestinales, el estado de ánimo y los síntomas extraintestinales.[87] Las guías de práctica clínica del Reino Unido difieren de las de EE.UU. y recomiendan el uso de ISRS como alternativa a los ATC para tratar los síntomas globales del SII.[53]

Terapia psicológica

Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico pueden necesitar la derivación a tratamientos y ayuda psicológicos más intensivos.[34] Un metanálisis de EAC de terapias psicológicas para el SII demostró que varios tipos de terapia eran más eficaces que las intervenciones de control. Sin embargo, las evidencias más convincentes, basadas en el número de ensayos y los resultados a largo plazo, fueron para la terapia cognitivo-conductual (TCC) específica del SII y la hipnoterapia dirigida al intestino.[101] Ambas se recomiendan en las guías de práctica clínica de Estados Unidos y del Reino Unido; las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido especifican un papel para ellas cuando los síntomas no han mejorado tras 12 meses de tratamiento farmacológico, mientras que las guías de práctica clínica del ACG recomiendan su uso junto con otras terapias para el SII en pacientes emocionalmente estables pero que presentan factores cognitivo-afectivos del SII.[34][39]

Es posible que los pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el dolor deban ser derivados a un especialista o clínica del dolor.

El SII se produce después de una infección entérica

No existen tratamientos específicos para el SII que se produce después de una infección entérica. Debe tratarse según el síntoma predominante, que suele ser la diarrea o un patrón de heces mixtos.[102]

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