Abordaje
El dengue es una afección de declaración obligatoria. En las regiones donde el dengue es endémico, se deben reportar a las autoridades correspondientes los casos sospechosos, probables y confirmados de infección por dengue lo más pronto posible para que se tomen las medidas adecuadas para prevenir la transmisión del dengue.[2]
El diagnóstico temprano es difícil ya que el cuadro clínico es similar al de muchas otras infecciones virales y bacterianas. Las infecciones arbovirales reemergentes como el virus Chikungunya y el virus Zika son clínicamente indistinguibles del dengue sin pruebas de laboratorio, y es importante diferenciar entre estas infecciones, ya que pueden producir síntomas similares, especialmente durante la fase aguda.
Los pacientes con dengue pueden estar asintomáticos o presentar fiebre inespecífica (síndrome viral). La gravedad de la infección puede variar desde una enfermedad leve hasta una enfermedad grave. Cuando un paciente presenta fiebre hemorrágica del dengue (FHD) o síndrome de shock por dengue (SSD), puede ser difícil diferenciar estas causas de otras causas de shock. Por lo tanto, los análisis de laboratorio juegan un papel valioso en el diagnóstico desde el primer día de infección. Se debe considerar el diagnóstico de dengue en cualquier paciente que presente fiebre, enrojecimiento cutáneo generalizado, leucopenia y trombocitopenia.
Se requiere un alto índice de sospecha clínica, ya que los primeros hallazgos clínicos pueden ser inespecíficos. Para el manejo así como para prevenir complicaciones es importante llegar al diagnóstico correcto en una fase temprana de la infección.
Antecedentes
Se debe sospechar un diagnóstico de dengue con cualquier paciente que viva en los países en los que la infección por dengue es endémica o que haya regresado de una de esas regiones en el transcurso de las últimas 2 semanas.
Aproximadamente el 75% de las infecciones son asintomáticas. La infección sintomática suele presentarse como un síndrome agudo febril inespecífico, de gravedad leve a moderada. Aproximadamente, el 5% de los pacientes evolucionan hacia una enfermedad grave y potencialmente mortal.[73]
Tras el periodo de incubación (de 4 a 10 días), el inicio de los síntomas suele ser repentino en las personas con infección sintomática. La fiebre es característica; muy a menudo tiene un inicio súbito con picos muy altos de 39,4°C a 40,5°C (103°F a 105°F). También puede ser bifásica y tener un patrón remitente o ser de grado bajo. La fiebre por lo general dura aproximadamente de 5 a 7 días y puede causar convulsiones febriles o delirio en los niños pequeños. La disminución rápida de la fiebre puede indicar que un paciente con infección por dengue está a punto de entrar en la fase crítica de la infección.[2][16]
Son frecuentes los dolores y las molestias, particularmente el dolor de espalda, la artralgia, la mialgia y el dolor óseo. La cefalea también es frecuente, generalmente es constante y se ubica en la parte frontal de la cabeza. Generalmente mejora en unos días. También es frecuente el dolor retroorbitario grave al mover los ojos o cuando se aplica un poco de presión en el globo ocular. Los síntomas más frecuentes son fiebre (98%), dolor de cabeza (76%), malestar (76%) y astenia (74%).[18]
También se pueden presentar síntomas gastrointestinales (p. ej., anorexia, náuseas o vómitos, dolor o malestar epigástrico) letargo o inquietud, pérdida del conocimiento o mareos. Muchas veces los pacientes reportan falta de apetito y/o cambios en el sentido del gusto. Los síntomas gastrointestinales, la debilidad y los mareos pueden ser más marcados en el dengue hemorrágico (DH).
Generalmente no se presentan síntomas relacionados con las vías respiratorias superiores (p. ej., tos, dolor de garganta); sin embargo, pueden ocurrir de manera atípica en las infecciones leves.
Exploración física
La rubefacción difusa en la piel de la cara, el cuello y el pecho se desarrollan tempranamente en la infección. Esto evoluciona a una erupción maculopapular similar a la rubéola en todo el cuerpo, generalmente en el tercer o cuarto día de fiebre. La rubefacción se puede poner blanca cuando se presiona la piel afectada.[74] La erupción se desvanece con el tiempo y aparece como zonas aisladas de áreas pálidas durante la fase de convalecencia. El enrojecimiento/raspado puede no ser visible, puede ser difícil de ver, o puede verse diferente en personas con piel negra.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rubefacción típica de la piel con zonas de piel normal en paciente con dengueDe la colección del profesor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
Los signos hemorrágicos incluyen petequias, púrpura o una prueba de torniquete positiva (que se realiza inflando el brazalete de un tensiómetro hasta un punto medio entre la presión arterial sistólica y diastólica durante 5 minutos; la prueba es positiva si aparecen ≥10 petequias por pulgada cuadrada en el antebrazo). Se puede manifestar hemorragias más significativas como epistaxis, sangrado gingival, hematemesis, melena, sangrado vaginal (en mujeres en edad fértil), o sangrado del sitio de venopunción. Estos signos pueden ocurrir con el dengue o con el dengue hemorrágico (DH).[1][2][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prueba de torniquete positiva que muestra la presencia de una erupción similar a la rubéola y petequiasDe la colección del profesor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Muestra de autopsia que muestra una hemorragia del pulmónDe la colección del profesor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Muestra de autopsia que muestra sangrado subcutáneoDe la colección del profesor S.A.M. Kularatne [Citation ends].
Puede presentarse hepatomegalia. La extravasación del plasma es un signo del DH y la evidencia clínica de esta incluye la presencia de ascitis, mareos posturales o derrame pleural.[1][2]
El colapso circulatorio (es decir, piel fría y húmeda, pulso rápido y débil con estrechamiento de la presión del pulso <20 mmHg con una presión diastólica más baja, caída postural de la presión arterial >20 mmHg, tiempo de llenado capilar >3 segundos, menor diuresis) indica la presencia de shock y apoya el diagnóstico del síndrome de shock por dengue (SSD).[1][2]
Las presentaciones y complicaciones inusuales son infrecuentes y el cuadro clínico dependerá del sistema de órganos afectado.[1] En raras ocasiones, las infecciones por dengue pueden estar acompañadas de bacteriemia concurrente. Los factores de riesgo pueden incluir infección severa por dengue, edad avanzada y la presencia de comorbilidades.[4]
Fases de la infección
La infección por dengue tiene 3 fases distintas:[2]
Febril
Crítica
Convaleciente
La fase febril se caracteriza por una fiebre repentina de alto grado y deshidratación, que puede durar de 2 a 7 días y puede ser bifásica. Otros signos y síntomas durante esta fase pueden ser cefalea, dolor ocular retroorbitario, dolor y malestar, sarpullido y manifestaciones hemorrágicas menores.[2][73]
La fase crítica se caracteriza por extravasación plasmática, sangrado, shock y disfunción multiorgánica, y dura aproximadamente de 24 a 48 horas. Suele comenzar al final de la fase febril, alrededor del momento de bajada de la fiebre (aunque esto no siempre ocurre), alrededor de los días 3 a 7 de la infección. Los siguientes signos de alarma indican que el paciente con una infección por dengue está a punto de entrar en la fase crítica de la infección:[2][16]
Dolor abdominal o abdomen doloroso a la palpación
Vómitos persistentes
Acumulación de líquido (p. ej., ascitis, derrame pleural) del punto de vista clínico
Sangrado mucoso
Letargo o inquietud
Agrandamiento hepático >2 cm
Laboratorio: aumento en el hematocrito con disminución rápida del recuento de plaquetas
La mayoría de los pacientes mejoran durante la fase crítica. Sin embargo, las personas con una extravasación plasmática importante pueden desarrollar una enfermedad grave en pocas horas, con derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia o hemoconcentración. Los pacientes pueden aparentar buen estado general a pesar de los primeros signos de shock, pero una vez que se desarrolla la hipotensión, la presión arterial disminuye rápidamente. Los pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas graves durante esta fase.[73]
La fase de convalecencia se caracteriza por la disminución de la extravasación plasmática a medida que el paciente comienza a reabsorber los líquidos intravenosos extravasados y el derrame pleural y abdominal. El estado hemodinámico comienza a estabilizarse, se produce la diuresis y mejora el bienestar del paciente. La erupción cutánea puede descamarse y volverse pruriginosa.[73]
Los pacientes con dengue hemorrágico (DH)/síndrome de shock por dengue (SSD) pasan por las 3 etapas; sin embargo, los pacientes con dengue se saltan la fase crítica.[1][2][75]
Análisis clínicos
Se deben ordenar análisis clínicos a todos los pacientes que presenten signos y síntomas que sugieran infección por el virus del dengue. Las pruebas específicas que se ordenen dependerán de qué pruebas se encuentren disponibles en el área local. En las regiones con recursos limitados, generalmente no hay análisis clínicos de confirmación disponibles y se deben ordenar análisis clínicos básicos (es decir, hemograma completo [HC] que incluya hematocrito y pruebas de función hepática [PFH]).
Los resultados de estas pruebas se deben interpretar con precaución, tomando en cuenta el cuadro clínico. Por ejemplo, si un paciente presenta una enfermedad febril aguda y rubefacción de la piel y proviene de un área donde la infección por dengue es endémica, la probabilidad de una infección por dengue es alta y se pueden utilizar los resultados de los análisis clínicos básicos para apoyar el diagnóstico. Sin embargo, siempre se deben ordenar análisis clínicos de confirmación cuando sea posible, con el fin de descartar cualquier diagnóstico diferencial.
Análisis clínicos iniciales
Se debe solicitar un hemograma completo (HC) inicialmente a todos los pacientes sintomáticos. Normalmente, la leucopenia y la trombocitopenia ocurren incluso al segundo día de fiebre.[1] La leucopenia, en combinación con una prueba de torniquete positiva, en un área donde el dengue es endémico, tiene un valor predictivo positivo del 70% al 80%.[76][77] La leucopenia (con neutropenia) persiste durante todo el periodo febril. En el dengue clásico, la trombocitopenia generalmente es leve, aunque también puede ser grave.[1]
El hematocrito también puede aumentar aproximadamente un 10% en los pacientes con dengue debido a la deshidratación.[1] Las pruebas de función hepática (PFH), por lo general, son elevadas, particularmente la alanina y las aspartato aminotransferasas.[1] No se requieren estudios de coagulación para el diagnóstico, aunque pueden jugar un papel importante en el manejo de la infección en pacientes con signos hemorrágicos.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico del síndrome de shock por dengue (SSD) o del dengue hemorrágico (DH):[1][2]
Trombocitopenia grave de desarrollo rápido.
Disminución en la fórmula leucocitaria total y los neutrófilos, así como un ratio de neutrófilos a linfocitos cambiante.
Hematocrito elevado (es decir, un aumento del 20% con respecto al nivel inicial es evidencia objetiva de extravasación de plasma).
La hipoalbuminemia (es decir, una albúmina sérica <35 g/L [3.5 g/dL] sugiere extravasación de plasma).
PFH elevadas (es decir, aspartato aminotransferasa [AST]: alanina aminotransferasa [ALT] >2).
La monitorización del recuento de plaquetas, la albúmina sérica y los niveles de AST y ALT durante la fase febril de la enfermedad puede mejorar la detección temprana de la progresión a dengue grave.[51] La trombocitopenia y el nivel elevado de AST en las primeras 72 horas desde el inicio de la fiebre son marcadores independientes para predecir el desarrollo de dengue grave, según evidencias con un grado de certeza moderado.[78]
Análisis clínicos de confirmación
Siempre que estén disponibles deben solicitarse pruebas de confirmación. Esto es importante porque el dengue puede confundirse con muchas otras enfermedades. Las recomendaciones de pruebas que figuran a continuación se basan en las guías de la Organización Mundial de la Salud.[1][2]
Hay 4 tipos de pruebas diagnósticas disponibles para confirmar la infección por el virus del dengue:
Aislamiento del virus
Detección de antígenos virales
Detección del ácido nucleico viral
Serología (respuesta de los anticuerpos)
La elección de la prueba depende de varios factores, que incluyen la disponibilidad local, el costo, el tiempo de recolección de muestras, las instalaciones disponibles y la pericia técnica. Si bien los métodos directos como el ácido nucleico viral o la detección de antígenos virales son más específicos, son más costosos y requieren más trabajo. Los métodos indirectos (es decir, la serología) son menos específicos, pero son más accesibles, más rápidos y menos costosos.[2] La identificación de ácido nucleico viral o antígeno viral, más la detección de una respuesta de los anticuerpos (serología), es preferible a cualquiera de los dos abordajes por sí solos, si es posible.[2] El ácido nucleico viral o la detección de antígenos virales se usa principalmente en los primeros 5 días de la enfermedad y las pruebas serológicas después del quinto día. Algunas pruebas diferencian entre los serotipos del virus; sin embargo, esto generalmente no resulta clínicamente útil.
Es posible aislar el virus durante la fase virémica inicial; sin embargo, esto no está ampliamente disponible y los resultados por lo general no están disponibles en un plazo clínicamente significativo, por lo tanto, normalmente no se recomienda la prueba. En un estudio, la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), la serología (muestra única de suero) y la prueba de antígenos NS1 identificaron con precisión más del 90% de los casos de dengue primario y secundario durante los primeros 10 días de enfermedad.[79]
Detección de antígenos virales:
La detección de la proteína no estructural 1 (NS1) mediante el ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA) o kits rápidos es útil en el diagnóstico temprano y se puede solicitar a partir del día 1 al día 5 de la enfermedad.[80] Se debe usar una muestra de suero. Un resultado positivo de la prueba confirma el diagnóstico.
Ventajas: es fácil de realizar; se pueden usar pruebas rápidas en el campo que ofrecen resultados en pocas horas; es posible hacer un diagnóstico temprano, lo cual puede tener un impacto en el manejo de la enfermedad.[2]
Desventajas: puede ser tan sensible como la detección del ácido nucleico viral; sin embargo, no identifica el serotipo.[2]
Detección del ácido nucleico viral:
La RT-PCR es el método de preferencia y se puede indicar en los primeros 5 a 7 días a partir de la aparición de la fiebre. Se pueden utilizar muestras de tejido, sangre entera, suero, plasma o líquido cefalorraquídeo. Un resultado positivo de la prueba confirma el diagnóstico.[81]
Ventajas: es la prueba más sensible y específica disponible, especialmente en las fases tempranas de la infección; es posible hacer un diagnóstico temprano, lo cual puede tener un impacto en el manejo de la enfermedad; permite identificar el serotipo.[2]
Desventajas: es costosa, requiere instalaciones y conocimientos de laboratorio, no es rápida (requiere de entre 24 a 48 horas), no permite distinguir una infección primaria de una secundaria, se puede dar un resultado falso positivo debido a la contaminación.[2]
Serología:
La serología puede ser negativa en los primeros 5 días de la enfermedad; por lo tanto, las pruebas IgM ELISA e IgG ELISA son las más indicadas tras los primeros 5 días de la enfermedad (la reacción en cadena de la polimerasa o PCR es más sensible en los primeros 5 días). La presencia de IgG en los primeros días de la infección es un claro indicio de una infección secundaria. Un resultado de IgM e IgG positivo en una sola muestra de suero sugiere una infección por dengue, y una seroconversión de IgM o IgG en los sueros emparejados o un aumento cuádruple en el título de IgG en los sueros emparejados confirman el diagnóstico.[2] Se pueden usar muestras de sangre total, suero o plasma.
Las pruebas rápidas de IgM están disponibles comercialmente y son fáciles de usar; sin embargo, su precisión no es buena porque puede ocurrir una reacción cruzada con otros agentes infecciosos y enfermedades autoinmunes.
La prueba de inhibición de la hemaglutinación (IH) sirve para diagnosticar una infección secundaria por dengue (es decir, un título ≥1:1280).
Ventajas: no es costosa, es fácil de realizar y está disponible más fácilmente en las zonas en las que el dengue es endémico, puede distinguir entre una infección primaria y una secundaria (es decir, un ratio de IgM:IgG <1.2 sugiere una infección secundaria).[2]
Desventajas: presenta menor especificidad en comparación con otras pruebas, requiere 2 muestras de suero, retrasa la confirmación del diagnóstico.[2]
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la realización de pruebas en cualquier persona que presente síntomas que viva o haya viajado a zonas donde se transmita el virus del dengue. No recomiendan la realización de pruebas en personas asintomáticas o para el cribado pregestacional.[82]
Se recomienda una prueba RT-PCR o NS1 más una prueba serológica durante los primeros 7 días de la enfermedad (fase aguda). Si el resultado de la RT-PCR o del NS1 es positivo, se confirma el diagnóstico. Si el resultado de la RT-PCR o del NS1 es negativo y la serología es positiva, el diagnóstico es probable.
La serología se recomienda cuando han transcurrido más de 7 días tras el inicio de los síntomas. Si el resultado de la RT-PCR o del NS1 y la serología realizada en fase aguda fueron negativos, se debe analizar una muestra de suero en fase de convalecencia para detectar anticuerpos. Si el resultado de la serología es positivo, el diagnóstico es probable.
Si la paciente está embarazada y presenta síntomas, hay que realizar una prueba para detectar la infección por el virus del Zika, además del dengue. Se sabe que la infección por el virus del Zika se asocia a microcefalia en los recién nacidos.[83]Consulte el apartado Infección por virus Zika.
Las recomendaciones acerca de las pruebas varían según los países. Consulte su guía local para obtener más información.
Estudios por imágenes
Solamente se solicitan estudios por imágenes si se sospecha dengue hemorrágico (DH) o síndrome de shock por dengue (SSD). Se puede ordenar una radiografía de tórax en decúbito lateral del lado derecho del tórax para detectar un derrame pleural clínicamente indetectable en la fase temprana de la extravasación de plasma. Una ecografía del abdomen es muy útil para detectar la presencia de ascitis y extravasación de plasma u otros cambios patológicos en los órganos abdominales como el hígado, la vesícula biliar (es decir, el edema puede preceder a la extravasación de plasma) y los riñones.[1][2]
Nuevas investigaciones
Un nuevo ensayo de amplificación isotérmica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-iiPCR) para la detección del virus del pan-dengue, en combinación con un analizador de ácido nucleico, puede proporcionar en el futuro un ensayo de diagnóstico de punto de necesidad altamente fiable, sensible y específico. Go YY, Rajapakse RP, Kularatne SA, et al. Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa isotérmica aislada con transcriptasa inversa (RT-iiPCR) del virus pan-dengue destinado al diagnóstico de la infección por dengue en el punto de necesidad mediante el analizador de ácido nucleico POCKIT.[84]
Diagnóstico diferencial
Es importante diferenciar entre infección por virus dengue, Chikungunya y virus Zika, ya que las tres enfermedades pueden producir síntomas similares, especialmente durante la fase aguda. También es posible la coinfección con el virus Chikungunya (o ambos Chikungunya y Zika).[35]
La Organización Mundial de la Salud ha elaborado una herramienta para ayudar a los médicos a diferenciar entre estas tres enfermedades.[85]
La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ha emitido una Autorización de Uso de Emergencia para la prueba Trioplex RT-PCR en tiempo real. Este análisis permite saber a los médicos si un individuo está infectado con los virus del dengue, Zika o Chikungunya mediante el uso de una sola prueba, en lugar de tener que realizar tres pruebas separadas.[86] La disponibilidad de esta prueba varía según la ubicación.
También se debe considerar la posibilidad de infección por paludismo (o coinfección). La ictericia (en pacientes con dengue) y el sangrado espontáneo (en pacientes con paludismo) deben levantar la sospecha de coinfección.[36]
Consulte la sección sobre diagnóstico diferencial para obtener información más detallada sobre cómo diferenciar entre estas infecciones.
Herramientas de predicción de riesgos
Se han propuesto algoritmos para predecir la gravedad del dengue; sin embargo, no se ha adoptado ninguno en la práctica clínica debido a las diferencias entre las poblaciones de pacientes y la variación entre las definiciones clínicas de la gravedad del dengue. Hasta que estas herramientas puedan ser validadas externamente, no se recomiendan en la práctica clínica.[87]
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
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