Dengue

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

Grupo C de la OMS (signos de alarma establecidos)

Primera línea – intervención médica de emergencia

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Primera línea –

intervención médica de emergencia

Grupo C: signos de alarma establecidos; en la fase crítica de la infección con extravasación grave de plasma (con o sin shock), hemorragia severa o deterioro grave de los órganos (p. ej., insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).[2]

Los pacientes requieren una intervención médica de emergencia. Se debe contar con acceso a unidades de cuidados intensivos y a transfusiones sanguíneas. Se debe intentar averiguar cuánto tiempo ha pasado el paciente en la fase crítica y el balance hídrico previo.[2]

En las regiones donde el dengue es endémico, el triaje de los pacientes en los que se sospecha una infección por dengue se debe llevar a cabo en un área específicamente designada del hospital. Los casos sospechosos, probables y confirmados de infección por dengue deben noticarse a las autoridades pertinentes lo antes posible, para que se puedan adoptar las medidas adecuadas para prevenir la transmisión del dengue.[2]

más – administración rápida de fluidoterapia intravenosa

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más –

administración rápida de fluidoterapia intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la administración rápida de cristaloides y coloides intravenosos, de acuerdo con los algoritmos que ofrece la OMS, durante 24 a 48 horas.[1][75] La tasa de infusión se puede reducir gradualmente una vez que disminuya la tasa de extravasación de plasma.[2]

Se puede utilizar la siguiente fórmula; sin embargo, se han presentado otras fórmulas, por lo que deben consultarse los protocolos locales. Mantenimiento (M) + 5% del déficit de líquidos (M = 100 mL/kg para los primeros 10 kg de peso, 50 mL/kg para los segundos 10 kg de peso corporal y 20 mL/kg por cada kilogramo por encima de los 20 kg de peso hasta los 50 kg; y el 5% del déficit de líquidos se calcula como 50 mL/kg del peso corporal hasta los 50 kg) administrados en el curso de 48 horas[1][75] Por ejemplo, para un adulto que pesa 50 kg o más, la cuota total de líquidos para 48 horas sería de 4600 mL.

Se debe usar el peso corporal previo al embarazo en la fórmula para mujeres embarazadas.[1][101] Se debe usar el peso corporal ideal en la fórmula para niños. La extravasación de plasma que se produce en los niños puede ser más corta y responden más rápido a la rehidratación.[1]

No hay ninguna ventaja clínica en la administración de coloides (p. ej., dextrano 70) sobre los cristaloides (p. ej., solución salina fisiológica al 0.9%, Ringer lactato).[98][99][100] Las guías de práctica clínica de la OMS indican claramente cuándo se deben usar coloides (p. ej., shock resistente al tratamiento, resistencia a la rehidratación con cristaloides).[1][2]

Los pacientes pueden desarrollar diuresis con hipopotasemia. Si esto ocurre, se debe suspender la fluidoterapia intravenosa y se debe administrar un líquido rico en potasio.

Se recomienda tener cuidado al administrar fluidoterapia intravenosa para evitar una sobrecarga de líquidos. Ahora hay un consenso sobre el uso temprano de coloides y de transfusiones sanguíneas en pacientes refractarios inestables.

más – monitorización

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más –

monitorización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe vigilar estrechamente a los pacientes durante todo el proceso, esto incluye las constantes vitales, la perfusión periférica, el equilibrio hidroelectrolítico, el hematocrito, el recuento de plaquetas, la diuresis, la temperatura, la glucemia, las pruebas de función hepática (PFH), el perfil renal, el perfil de coagulación y otras pruebas de función de los órganos que se indiquen.[2]

El embarazo se asocia a varios cambios fisiológicos; por lo tanto, se debe tomar nota de los parámetros iniciales el primer día de la infección y los resultados posteriores se deben interpretar con cautela. Las afecciones como la preeclampsia y el síndrome HELLP también pueden alterar los parámetros de laboratorio.[1][101]

La detección de extravasación de plasma (p. ej., ascitis, derrame pleural) es difícil en las mujeres embarazadas y se recomienda el uso temprano de la ecografía.[1][101]

Dado que ha aumentado la tendencia de los niños a desarrollar una infección grave, se deben monitorizar regularmente los parámetros de laboratorio como el hematocrito, el recuento de plaquetas y la diuresis.

Considerar – prueba diagnóstica y manejo de otras causas

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Considerar –

prueba diagnóstica y manejo de otras causas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Generalmente, la condición del paciente se estabilizará unas horas después de la fluidoterapia. Si el paciente permanece inestable, se deben investigar y manejar adecuadamente otras causas que contribuyan a esto como la acidosis metabólica, los desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipocalcemia, hipoglucemia), la miocarditis o la necrosis hepática.

Considerar – transfusión de sangre

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Considerar –

transfusión de sangre

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el paciente no mejora y el hematocrito disminuye, se debe sospechar de un sangrado interno y se debe administrar una transfusión sanguínea de inmediato; sin embargo, se recomienda tomar precauciones debido al riesgo de sobrecarga de líquidos. Ahora hay un consenso sobre el uso temprano de coloides y de transfusiones sanguíneas en pacientes refractarios inestables.[2]

No se requieren con frecuencia transfusiones profilácticas de plaquetas (incluso con recuentos plaquetarios muy bajos), excepto en situaciones en las que haya sangrado activo.[2]

En un ensayo aleatorio abierto multicéntrico se observó que la transfusión profiláctica de plaquetas sumada a los cuidados de soporte no era superior a los cuidados de soporte en solitario para prevenir la hemorragia en adultos con dengue y trombocitopenia, y, en realidad, puede estar asociada con eventos adversos (p.ej., urticaria, anafilaxia, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, sobrecarga de líquidos).[103]

más – planificación del alta hospitalaria

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planificación del alta hospitalaria

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La convalecencia se indica mediante la mejoría en los parámetros clínicos, así como en el apetito y el bienestar del paciente.

Una vez que se ha logrado el bienestar y que el paciente continúa sin fiebre durante 48 horas con un aumento en el recuento de plaquetas y un hematocrito estable, el paciente puede recibir el alta.[2]

Grupo B de la OMS (desarrollo de signos de alarma)

Primera línea – ingreso hospitalario

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Primera línea –

ingreso hospitalario

Grupo B: desarrollo de signos de alarma (es decir, dolor o sensibilidad abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos como ascitis o derrame pleural, sangrado de la mucosa, letargo/inquietud, aumento del tamaño del hígado >2 cm, aumento del hematocrito simultáneo a una rápida disminución del recuento de plaquetas); coexistencia de factores de riesgo para infección grave (p. ej., embarazo, extremos etarios, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas); apoyo familiar o social deficiente (p. ej., pacientes que viven solos o lejos de los centros médicos, sin transporte fiable); aumento del hematocrito o disminución rápida del recuento de plaquetas.[2]

Los pacientes requieren ingreso hospitalario. Se debe evaluar la gravedad de la infección y la etapa en la que se encuentra el paciente (es decir, febril o crítica).[2]

más – fluidoterapia intravenosa u oral

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fluidoterapia intravenosa u oral

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el paciente no se encuentra en la fase temprana crítica (es decir, con extravasación de plasma), se lo debe incentivar a beber líquidos por vía oral (p. ej., aproximadamente 2500 mL/24 horas para un adulto, o lo requerido acorde a la edad para el mantenimiento de una hidratación adecuada en los niños).

Si esto no es posible o si el paciente entra en la fase crítica (se indica por un aumento en el hematocrito, hipoalbuminemia, leucopenia progresiva, trombocitopenia, pérdida de líquidos en el espacio intercelular y estrechamiento de la presión de pulso con caída postural), se debe comenzar un tratamiento de rehidratación intravenosa con solución salina al 0.9% (o Ringer lactato) y se debe continuar durante 24 a 48 horas.[1][75] La tasa de infusión se puede reducir gradualmente una vez que disminuya la tasa de extravasación de plasma.[2]

Se puede utilizar la siguiente fórmula; sin embargo, se han presentado otras fórmulas, por lo que deben consultarse los protocolos locales. Mantenimiento (M) + 5% del déficit de líquidos (M = 100 mL/kg para los primeros 10 kg de peso, 50 mL/kg para los segundos 10 kg de peso corporal y 20 mL/kg por cada kilogramo por encima de los 20 kg de peso hasta los 50 kg; y el 5% del déficit de líquidos se calcula como 50 mL/kg del peso corporal hasta los 50 kg) administrados en el curso de 48 horas[1][101] Por ejemplo, para un adulto que pese 50 kg o más, el total de líquidos en 48 horas sería de 4600 mL.

Los pacientes pueden desarrollar diuresis con hipopotasemia. Si esto ocurre, se debe suspender la fluidoterapia intravenosa y se debe administrar un líquido rico en potasio.

Se recomienda tener cuidado al administrar fluidoterapia intravenosa para evitar una sobrecarga de líquidos.

más – monitorización

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más –

monitorización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe vigilar estrechamente a los pacientes durante todo el tratamiento, esto incluye las constantes vitales, la perfusión periférica, el equilibrio hidroelectrolítico, el hematocrito, el recuento de plaquetas, la diuresis, la temperatura, la glucemia, las pruebas de función hepática (PFH), el perfil renal y el perfil de coagulación.[2]

La detección de extravasación de plasma (p. ej., ascitis, derrame pleural) es difícil en las mujeres embarazadas y se recomienda el uso temprano de la ecografía.[1][101]

más – planificación del alta hospitalaria

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más –

planificación del alta hospitalaria

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La convalecencia se indica mediante la mejoría en los parámetros clínicos, así como en el apetito y el bienestar del paciente.

Grupo A de la OMS (sin signos de alarma)

Primera línea – manejo en casa

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Primera línea –

manejo en casa

Grupo A: sin signos de alarma (particularmente cuando la fiebre cede); puede tolerar un volumen adecuado de líquidos por vía oral y orina por lo menos una vez cada 6 horas; el hematocrito y los hemogramas son cercanos a la normalidad.[2]

El paciente puede ir a casa y se puede controlar el avance de la enfermedad diariamente hasta que haya salido del periodo crítico.[2]

En las regiones donde el dengue es endémico, se deben reportar a las autoridades correspondientes los casos sospechosos, probables y confirmados de infección por dengue lo más pronto posible para que se tomen las medidas adecuadas para prevenir la transmisión del dengue.[2]

más – líquidos orales

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más –

líquidos orales

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe recomendar al paciente reposar y beber líquidos por vía oral (p. ej., aproximadamente 2500 mL/24 horas para una adulto, o lo requerido acorde a la edad para el mantenimiento de una hidratación adecuada en los niños).[1]

Los productos de rehidratación oral, los jugos de fruta y las sopas claras son mejores que el agua. Se deben evitar los líquidos de color rojo o café ya que pueden dar lugar a una confusión sobre la presencia de hematemesis si el paciente vomita.

más – monitorización

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más –

monitorización

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes se deben monitorizar para detectar el desarrollo de signos de alarma. Se le debe proporcionar al paciente un folleto con instrucciones en el que se describan los signos de alerta y se les debe recomendar que regresen de inmediato al hospital si desarrollan cualquiera de esos signos. Se deben realizar hemogramas diariamente.[2]

Los signos de alarma incluyen dolor abdominal o sensibilidad a la palpación, vómitos persistentes, acumulación de líquido, sangrado de las mucosas, letargo o inquietud, aumento del tamaño del hígado >2 cm y un aumento del hematocrito con una disminución rápida del recuento de plaquetas.[2]

Considerar – esponja tibia y/ o paracetamol

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Considerar –

esponja tibia y/ o paracetamol

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se pueden usar esponjas tibias para la fiebre.

Se puede usar paracetamol a dosis normales para el dolor o la fiebre; sin embargo, se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos, ya que aumentan la tendencia al sangrado.[2]

Opciones primarias

paracetamol: niños: de 10 a 15 mg/kg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 75 mg/kg/día; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

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Dengue

Algoritmo de tratamiento

Grupo C de la OMS (signos de alarma establecidos)

intervención médica de emergencia

administración rápida de fluidoterapia intravenosa

monitorización

prueba diagnóstica y manejo de otras causas

transfusión de sangre

planificación del alta hospitalaria

Grupo B de la OMS (desarrollo de signos de alarma)

ingreso hospitalario

fluidoterapia intravenosa u oral

monitorización

planificación del alta hospitalaria

Grupo A de la OMS (sin signos de alarma)

manejo en casa

líquidos orales

monitorización

esponja tibia y/ o paracetamol

Opciones primarias