Abordaje
Los objetivos principales del tratamiento son garantizar que se alcancen las características sexuales secundarias y la inducción del brote de crecimiento puberal.
La mayoría de los pacientes presenta un retraso temporal de la pubertad, especialmente los niños que tienen un retraso constitucional de la pubertad y son mejor observados con monitorización en serie. Si se identifica un trastorno subyacente específico como causa del retraso puberal, por ejemplo, una enfermedad crónica, estrés, desnutrición o exceso de ejercicio, este debe tratarse. Los pacientes con un tumor hipofisario necesitan una evaluación urgente y una revisión neuroquirúrgica. Se indica cirugía en la mayoría de los casos.
El tratamiento hormonal se reserva para los pacientes con deficiencia orgánica de gonadotrofinas confirmada (hipogonadismo hipogonadotrófico), para aquellos con una anomalía gonadal (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter) y para aquellos con retraso constitucional que presentan un retraso grave o una adaptación psicosocial anormal. Por lo general, aquellos con retraso constitucional requieren solo un ciclo de tratamiento corto para estimular la pubertad. Los pacientes con retraso orgánico requieren un diagnóstico y tratamiento precoces para alcanzar un desarrollo normal y una estatura óptima, evitar problemas de adaptación psicosocial con sus compañeros y optimizar el potencial de fertilidad futura cuando sea posible. Un endocrinólogo pediátrico con experiencia en el tratamiento del retraso puberal debe tratar a los pacientes.
A menudo es difícil, tras realizar pruebas diagnósticas en el momento del retraso, distinguir el retraso constitucional de la deficiencia orgánica de gonadotropina porque las concentraciones basales de gonadotropina pueden ser bajas en ambos grupos. Por consiguiente, no permite aclarar si un individuo avanzará espontáneamente para la pubertad o tiene un defecto permanente. A algunos pacientes con retraso se les presume una deficiencia orgánica de gonadotropina y se les trata con esteroides sexuales durante toda la pubertad, pero se les vuelve a evaluar tras completar el crecimiento y la pubertad. Aquellos con retraso constitucional mostrarán concentraciones de gonadotropinas normales tras repetición de la prueba, pero aquellos con deficiencia orgánica de gonadotropina seguirán teniendo bajas concentraciones séricas de gonadotropinas. Por lo tanto, está indicada la reevaluación tras un periodo de tratamiento para determinar la necesidad de sustitución hormonal a largo plazo en aquellas pacientes con resultados ambiguos en la prepubertad.
Retraso temporal
Retraso constitucional
Los pacientes necesitan un seguimiento para evaluar el avance de los signos puberales y el aumento de la velocidad de crecimiento. A menudo no se requiere tratamiento.
Algunos niños presentan graves retrasos o anomalías de adaptación psicosocial. Estos pacientes pueden beneficiarse de un ciclo corto (de 3 a 6 meses) de testosterona de depósito para inducir la pubertad. Los efectos adversos asociados al tratamiento con testosterona incluyen eritrocitosis, aumento de peso e hiperplasia prostática.[1] Aunque son poco frecuentes, deben vigilarse durante el tratamiento. Una vez activada, la pubertad suele avanzar espontáneamente a pesar de la retirada del tratamiento.
Las niñas tampoco suelen requerir ningún tratamiento, aparte de controles seriados. Sin embargo, si es necesario, en aquellas con retraso grave o problemas psicosociales, puede ofrecerse un tratamiento breve (de 3 a 6 meses) con estradiol. Así podrán desarrollarse espontáneamente tras suspender el tratamiento.
Enfermedades crónicas, desnutrición, trastornos de la alimentación, exceso de ejercicio, estrés
El tratamiento de la causa subyacente puede resolver el retraso puberal, con progresión puberal espontánea subsecuente. En aquellos con un retraso grave, se debe implementar un ciclo de tratamiento corto con esteroides sexuales hasta que se recupere el desarrollo puberal espontáneo.
Retraso orgánico (permanente)
La inducción de la pubertad debe ser realizada de la manera más fisiológica posible para permitir un desarrollo normal y lograr el potencial del crecimiento óptimo. Los pacientes con una causa orgánica (permanente) necesitan reemplazo de esteroides sexuales de por vida. La inducción de la pubertad y la sustitución hormonal de por vida son casi con toda seguridad necesarias en los pacientes con deficiencia congénita de gonadotrofinas (aunque se observa una "inversión" del fenotipo en aproximadamente el 10% de los pacientes) y en los hombres con anorquia.[53]
Los pacientes con deficiencia de gonadotropina adquirida (a consecuencia de radiación, cirugía de la hipófisis, traumatismo o sobrecarga de hierro), los que tienen anomalías gonadales congénitas como criptorquidia (hombres), el síndrome de Klinefelter (hombres), el síndrome de Turner (mujeres) y otras formas de disgenesia gonadal (p. ej., disgenesia gonadal XY, disgenesia gonadal mixta 45X/46XY) y aquellos con anomalías de la diferenciación gonadal adquiridas como daño testicular a consecuencia de torsión o cirugía, enfermedades autoinmunitarias, quimioterapia o infecciones virales (p. ej., paperas en hombres) también necesitan inducción de la pubertad y tratamiento de reposición hormonal de por vida dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La reevaluación al final del crecimiento y la pubertad para determinar la necesidad de sustitución a largo plazo puede estar indicada en algunos de los pacientes que tuvieron resultados ambiguos antes de la pubertad.
Inducción de la pubertad
Hombres
La inducción de la pubertad se lleva a cabo de forma gradual, con una dosis inicial baja de terapia intramuscular de testosterona que se va aumentando hasta alcanzar los niveles adultos. Las dosis generalmente se aumentan gradualmente durante aproximadamente 2 años en intervalos de 6 meses.
Los niveles séricos de testosterona alcanzados a través de la vía intramuscular no son fisiológicos. Algunos niños informan síntomas de irritabilidad, agresión e hipersexualidad en los días posteriores a la inyección.
Los niveles totales de testosterona sérica deben controlarse 1 semana después del tratamiento para evaluar si las dosis son terapéuticas.
Los hombres con síndrome de Klinefelter no suelen requerir inducción de la pubertad, y solo precisan suplementos de testosterona si manifiestan síntomas de hipogonadismo, presentan niveles bajos a normales de testosterona sérica y aumentados de gonadotropina.[54]
Los hombres con hipogonadismo hipogonadotrófico permanente pueden someterse a inducción de la pubertad con terapia con GnRH o gonadotrofina, en lugar de testosterona, para imitar la fisiología y facilitar el desarrollo testicular y la producción de esperma.[55][56] Las dosis se aumentan gradualmente para inducir la pubertad a lo largo de 1 a 3 años. El tratamiento combinado con hormona foliculoestimulante recombinante (rFSH) y gonadotropina coriónica humana (hCG) es el más utilizado. Se requiere un seguimiento cuidadoso para alcanzar las concentraciones séricas fisiológicas de FSH y testosterona, y estos regímenes deben limitarse a los centros experimentados.[56]
Mujeres
Las mujeres requieren dosis gradualmente crecientes de tratamiento estrogénico, con terapia de progesterona cíclica introducida cuando se ha producido una estrogeneización adecuada (normalmente 2-3 años) o al inicio del sangrado uterino intermenstrual. La pubertad no debe ser inducida utilizando píldoras o parches anticonceptivos porque las dosis de estrógeno son demasiado altas y los progestágenos androgénicos impiden el desarrollo mamario óptimo.
Las preparaciones de elección consisten en estradiol transdérmico u oral en la dosis más pequeña disponible. Sin embargo, también se pueden utilizar estrógenos orales sintéticos como alternativa. La administración transdérmica evita los efectos de primer paso en el hígado.[57]
Existen varias marcas tanto para preparaciones transdérmicas como para las orales. La dosis se aumenta gradualmente durante aproximadamente 2 años a intervalos de 6 meses hasta alcanzar la dosis completa para adultos y/o hasta que el desarrollo mamario sea satisfactorio.
El tratamiento con progesterona cíclica se introduce cuando haya ocurrido la correcta estrogenización o al inicio de hemorragia de privación uterina para inducir la menstruación.
Las niñas con el síndrome de Turner también pueden requerir tratamiento con hormona de crecimiento y/o tratamiento con oxandrolona para lograr una estatura final adecuada.[58] Consulte Síndrome de Turner.
Tratamiento continuado
Hombres
Aquellos pacientes con hipogonadismo pospuberal confirmado necesitan suplementación de testosterona de por vida. Las opciones incluyen testosterona intramuscular, oral, tópica o transdérmica. La irritación cutánea local es el principal efecto adverso del tratamiento tópico y es más frecuente con los parches que con la preparación en gel. Se debe evitar tomar una ducha y nadar durante las 4 horas después de la aplicación. En algunos pacientes que no toleran estos preparados y presentan irritación cutánea local grave, puede considerarse la testosterona intramuscular.
A los hombres con anorquidia se les puede aconsejar una prótesis testicular. Esto no restaura la fertilidad y se realiza cuando el paciente tiene inquietudes estéticas y/o psicológicas. El procedimiento se realiza en las últimas etapas de la pubertad cuando el crecimiento escrotal es óptimo y para que el procedimiento no necesite ser repetido.
Mujeres
La inadecuación o falta de tratamiento con estrógenos están asociadas a un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo como la osteoporosis. Por lo tanto, todas las mujeres con hipogonadismo pospuberal confirmado necesitan tratamiento hormonal sustitutivo de por vida (THS) tras inducción de la pubertad. El THS debe continuar hasta aproximadamente los 50 años de edad. El fármaco de elección es el estradiol transdérmico junto con progesterona micronizada durante los últimos 10 días del ciclo menstrual, o una combinación de estradiol transdérmico y otros preparados de progesterona. Se puede administrar estradiol oral como alternativa.
Las niñas que no presentan un desarrollo mamario adecuado con el tratamiento con estrógenos pueden requerir implantes de senos. Se ofrece el procedimiento por motivos estéticos y psicológicos y se realiza al final de las últimas etapas de la pubertad.
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