Abordaje

Los síntomas de presentación del accidente cerebrovascular son altamente variables según el mecanismo, el volumen y la localización del accidente cerebrovascular. Es fundamental realizar con rapidez una evaluación y pruebas diagnósticas para distinguir entre un accidente cerebrovascular isquémico y uno hemorrágico para que se pueda iniciar el manejo adecuado.

Evaluación inicial

La evaluación inicial incluye la evaluación de las vías respiratorias (respiración, oximetría de pulso, acumulación oral de secreciones) y de la circulación (presión arterial, acceso vascular).[9] Se realiza una breve anamnesis de los síntomas del accidente cerebrovascular y un examen neurológico optimizado al mismo tiempo o inmediatamente después de la estabilización médica.

La identificación y el tratamiento rápidos de los pacientes con accidente cerebrovascular pueden proporcionarse a distancia mediante el uso de la telemedicina, lo que mejora el acceso a una atención sanitaria eficaz en los hospitales de la comunidad y en las zonas rurales que no tienen conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares.[61][62]

Escala de accidente cerebrovascular

La escala de NIH Stroke Scale es una herramienta de evaluación física rápida de los signos de accidente cerebrovascular. [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]

La puntuación de la hemorragia intracerebral (HIC) es la escala de clasificación de la gravedad de la enfermedad más utilizada para pronosticar los resultados a corto plazo tras el inicio de una hemorragia intracerebral. Los elementos de la puntuación de la HIC son los siguientes:

  • Volumen de hemorragia intracerebral (HIC)(>30 cm² = 1 punto)

  • Puntuación en la Glasgow Coma Score (3-4 = 2 puntos, 5-12 = 1 punto)

  • Hemorragia intraventricular (sí = 1 punto)

  • Ubicación infratentorial de la HIC (sí = 1 punto)

  • Edad (>80 años = 1 punto).[25]

Otras escalas útiles son la Escala de Coma de Glasgow y la puntuación de FUNC (predicción de desenlaces funcionales en los pacientes con hemorragia intracerebral primaria). Massachusetts General Hospital Stroke Service: FUNC score calculator Opens in new window

Aunque estas escalas se utilizan como instrumentos pronósticos formales, un estudio ha demostrado que el juicio subjetivo temprano de los médicos obtuvo una correlación más estrecha con el resultado a 3 meses que las puntuaciones de HIC y FUNC.[63]

Historia clínica

La historia clínica puede identificar enfermedades asociadas a una alteración en la coagulación, incluidos las hepatopatías y los trastornos hematológicos.

Una anamnesis completa de medicamentos es importante para identificar a los pacientes con hemorragia asociada al anticoagulante.

En un metanálisis de estudios de observación se determinó que, si bien los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como grupo único no se asociaban con un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular hemorrágico, se observaba un riesgo significativamente mayor entre los usuarios de fármacos específicos (diclofenaco y meloxicam).[47]

Se ha demostrado que las estatinas no aumentan el riesgo de hemorragia y los estudios han demostrado mejores resultados en los pacientes que presentan una hemorragia intracerebral y que estaban usando estatinas antes de su ingreso.[64][65] No se ha encontrado ninguna relación entre el volumen inicial de la hemorragia intracerebral o el crecimiento del volumen del hematoma en 24 horas y el uso de estatinas en el momento de la hemorragia intracerebral aguda.[66][67]

Síntomas y signos

En la mayoría de los casos, los síntomas de hemorragia intracerebral evolucionan en segundos o minutos. Los síntomas más frecuentes son:

  • Debilidad en las extremidades.

  • Parestesias o entumecimiento.

  • Mareos.

  • Vértigo.

  • Náuseas o vómitos.

  • Dificultad en el habla.

  • Pérdida visual o visión doble.

  • Confusión.

  • Cefalea.

Los signos de hemorragia intracerebral que se presentan son variables y dependen de las regiones cerebrales involucradas.[68] En ocasiones, se producen convulsiones en el inicio de la hemorragia.[68] Los hallazgos más frecuentes en el examen neurológico son los siguientes:

  • Estado mental disminuido.

  • Pérdida parcial o total de la fuerza en las extremidades superiores o inferiores (generalmente unilateral).

  • Disfunción del lenguaje fluido o no fluido.

  • Pérdida sensorial en extremidades superiores o inferiores (asociada al síndrome de inatención unilateral en el caso de un accidente cerebrovascular del hemisferio no dominante).

  • Paresia de la mirada (a menudo horizontal y unidireccional).

  • Pérdida de campo visual.

  • Disartria.

  • Problemas de coordinación motora fina y marcha.

No hay ningún signo que distinga de manera fiable entre la hemorragia intracerebral y el accidente cerebrovascular isquémico, pero la hemorragia intracerebral se asocia con mayor frecuencia a un nivel de conciencia reducido y a signos de aumento de la presión intracraneal.[69] Las hemorragias del tronco cerebral y el cerebelo se asocian con mayor frecuencia a un nivel alterado de la consciencia, el coma y los vómitos que a los accidentes cerebrovasculares isquémicos.

Pruebas subsiguientes

En los pacientes que presentan síntomas similares a los de un ictus, se recomienda realizar una prueba de neuroimagen urgente como una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RMN) para confirmar el diagnóstico.[9][70][71]

Se recomienda realizar pruebas adicionales para determinar la etiología: es importante identificar la causa subyacente, ya que los supervivientes de una hemorragia intracraneal primaria corren un mayor riesgo de sufrir una hemorragia intracraneal recurrente posterior que de un accidente cerebrovascular isquémico o un infarto de miocardio posteriores.[72]

La tomografía computarizada (TC) del cerebro

  • Los estudios por imágenes de urgencia, por lo general, un TC de la cabeza sin contraste, es obligatorio para discriminar entre el accidente cerebrovascular isquémico y el hemorrágico.[71] Muchas afecciones neurológicas pueden imitar una accidente cerebrovascular, de manera que el diagnóstico definitivo es vital. La TC sin contraste también se puede utilizar como exploración de seguimiento para evaluar la expansión y el empeoramiento del efecto de masa.[13]​ [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia intracerebral en una exploración por TCArchivos de casos personales del Massachusetts General Hospital; usados con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6d44371​

  • Si se identifica una hemorragia, su ubicación y morfología y la presencia o ausencia de lesiones asociadas, como una malformación arteriovenosa, un tumor o signos de infarto, se podrá determinar una posible causa secundaria.

  • Algunos centros combinan la tomografía computarizada (TC) con una ATC, lo que permite descartar rápidamente la presencia de causas secundarias como una malformación arteriovenosa o un aneurisma. La ATC tiene una sensibilidad y especificidad superior al 90% en comparación con la arteriografía por catéter para la identificación de estas lesiones vasculares culpables.[13][73][74][75][76]​​​​​​​​ Además, la presencia de material de contraste hiperdenso en la base del hematoma en imágenes por TC luego de la inyección (spot sign) se asocia a un mayor riesgo de expansión posterior del hematoma.[77][78]​​ La puntuación del "spot sign" predice la expansión del hematoma y resultados clínicos desfavorables.[13][79][80]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: "Spot sign" en el angiograma por TC (punta de flecha) que indica la presencia de material de contraste hiperdenso dentro de la base del hematoma en la TC posterior a la inyección; esto se ha asociado a un mayor riesgo de expansión posterior del hematomaArchivos de casos personales del Foothills Medical Center; usados con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5fdff28d

  • Debe realizarse al menos un estudio de imagen cerebral después del TC diagnóstico inicial para evaluar la expansión y determinar el tamaño final del hematoma.[9][81]

Análisis de sangre y electrocardiograma (ECG)

  • Se recomienda realizar simultáneamente análisis de sangre básicos (hemograma completo, electrolitos, urea, creatinina y tiempos de tromboplastina parcial y de protrombina) y ECG (para descartar la isquemia cardíaca o la arritmia) para descartar la hipocoagulabilidad y otras comorbilidades.[9]

Estudio por imágenes vasculares

  • Se recomienda la ATC además de considerar la venografía-TC (VTC) para descartar causas macrovasculares de trombosis venosa cerebral en los siguientes grupos:[9]

    • Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa) espontánea lobar y edad <70 años, o

    • Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa) espontánea profunda/de fosa posterior y edad <45 años, o

    • Hemorragia de fosa posterior/profunda y edad de 45 a 70 años sin antecedentes de hipertensión.

  • Según la experiencia clínica, se puede considerar el uso de la angiografía por resonancia magnética (angioRM) más venografía en los mismos grupos de pacientes si no se puede obtener el angioTC o la venografía-TC (debido a la inaccesibilidad o por alergia al contraste) o si existe preocupación por la insuficiencia renal. La ARM también puede ser útil para descartar malformaciones vasculares subyacentes si la etiología es incierta.[13]​ Sin embargo, la angioRM más venografía presenta una resolución espacial inferior a la de la ATC/VTC.

  • Si existe un alto índice de sospecha de malformaciones arteriovenosas (MAV), pero el estudio de imagen no invasivo no es diagnóstico, se recomienda la angiografía invasiva convencional.[9][13]​ La angiografía invasiva convencional puede demostrar la existencia de pequeñas MAVs que, de otro modo, pasarían desapercibidas por las técnicas no invasivas, pero su uso de rutina ha sido sustituido en muchos centros por métodos de estudio por imagen de los vasos sanguíneos más seguros y no invasivos.[13]​ En los pacientes con hemorragia intraventricular espontánea y sin hemorragia parenquimatosa detectable, se recomienda la angiografía por sustracción digital (ASD) intraarterial con catéter para descartar una causa macrovascular.[9]​ En el período agudo, la arteriografía por catéter puede pasar por alto malformaciones vasculares que se detectan mediante la repetición de la arteriografía varias semanas después.[13][82]

Imaginología por resonancia magnética (IRM)

  • Se recomienda realizarla cuando ciertos procesos patológicos son parte del diagnóstico diferencial (p. ej., malformación vascular, tumor, infarto cerebral o trombosis seno cerebral/venosa) que pueden no ser evidentes en la TC.[2][13]​​[83][84]​​​ La IRM es útil para evaluar etiologías alternativas en pacientes de <55 años que no tienen hemorragia hipertensiva típica.[13][83][85]​​​

  • Se realiza una secuencia eco de gradiente, que es sensible a los efectos de la susceptibilidad del hierro en la hemorragia, para identificar si hay microsangrados. La presencia de múltiples microsangrados restringidos a las ubicaciones lobulares del cerebro sugiere un diagnóstico de angiopatía amiloide cerebral en ausencia de otras causas.[15] La angiopatía amiloide cerebral presenta un peor pronóstico para la hemorragia recurrente que otros casos de hemorragia intracerebral primaria y, por ese motivo, es importante identificarla.[86] Los estudios por imágenes de susceptibilidad magnética (SWI) pueden ser más sensibles para la identificación de microhemorragias y pequeñas malformaciones cerebrales cavernosas que la secuencia de ecogradientes de la resonancia magnética.[87][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mujer de 80 años con numerosos focos punta de hipointensidad (puntos negros) en una secuencia eco de gradiente (GRE) de IRM (izquierda), que sugiere múltiples microsangrados lobulares causados por la angiopatía amiloide cerebral. La SWI de la IRM (derecha) muestra numerosos microsangrados adicionales que no se observan en la secuencia GREArchivos de casos personales del Foothills Medical Center; usados con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@58aed927

Demostración animada de venopunción y flebotomía
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Demostración animada de un electrocardiograma (ECG)
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