Accidente cerebrovascular hemorrágico

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La hemorragia intracerebral es una emergencia médica que requiere atención inmediata.[70] Detener el crecimiento del hematoma es un objetivo clave para las terapias médicas o quirúrgicas.[21]

Estabilización inicial y colocación

La evaluación y el manejo iniciales se centran en la estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación.[9]

Para los pacientes que no pueden proteger sus vías respiratorias, o que presentan un nivel de conciencia deprimido (Glasgow Coma Score [GCS] ≤8), se recomienda la intubación endotraqueal para la protección de las vías respiratorias.

La presión arterial (PA) suele estar elevada en el momento de la presentación y requiere tratamiento. Es razonable mantener un rango objetivo de PA sistólica de 130 a 150 mmHg. Se recomienda realizar una titulación de manera prudente, para asegurar un control regular y sostenido de la PA, evitando los picos y una gran variabilidad de la PA sistólica.[9]

Todos los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico agudo deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) neurológica debido a los siguientes posibles riesgos o requerimientos:

Observaciones neurológicas a cada hora.
Intubación con ventilación mecánica.
Disminución del nivel de consciencia.
Riesgo alto de expansión del hematoma.
Monitorización de la presión arterial o control con infusiones continuas.
Necesidad de catéter de ventriculostomía externa, monitorización de presión intracraneal (PIC) o intervención quirúrgica.

Algunos pacientes requieren la colocación urgente de un catéter de ventriculostomía externa debido a una hidrocefalia aguda.

Independientemente de la ubicación del sangrado (cerebeloso frente a no cerebeloso), se puede observar a los pacientes neurológicamente estables con constantes vitales fuertes y garantizar una hidratación y nutrición adecuadas, según sea necesario.

La evaluación y el tratamiento se logran mejor en la UCI neurológica, o finalmente, en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[9][96][97] [ ] [98]

Se recomienda la monitorización de todos los pacientes en un centro que tenga acceso a una cobertura de neurocirugía de emergencia las 24 horas del día, en caso de deterioro agudo por hidrocefalia o efecto de masa. Si la cobertura de neurocirugía de 24 horas no está disponible, se debe trasladar al paciente a un hospital que ofrezca dicha cobertura.

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Intervención quirúrgica

La evacuación quirúrgica del hematoma a través de una craneotomía, de enfoques mínimamente invasivos o de una ventriculostomía tiene como objetivo prevenir nuevas lesiones relacionadas con la presión y proteger frente a las lesiones fisiológicas y celulares secundarias.[9]

Hemorragia cerebelosa

En los pacientes con hemorragia intracerebral cerebelosa que se están deteriorando neurológicamente, que presentan compresión del tronco del encéfalo, hidrocefalia por obstrucción ventricular, o un volumen de hemorragia intracerebral cerebelosa ≥15 mL, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan la extirpación quirúrgica inmediata de la hemorragia con o sin drenaje ventricular externo (DVE). Se ha demostrado que la intervención quirúrgica en estos pacientes reduce la mortalidad, en comparación con el tratamiento médico únicamente. Sin embargo, la eficacia de la evacuación quirúrgica para mejorar los resultados funcionales no está clara y no se ha demostrado en estudios retrospectivos.[9]

Hemorragia no cerebelosa

Existen datos limitados que sugieren que en los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial que están empeorando, podría considerarse la craneotomía para la evacuación del hematoma como una medida de emergencia.[9] Sin embargo, los ensayos aleatorizados que comparan la cirugía estándar (craneotomía) con el tratamiento conservador no han demostrado un beneficio claro para la intervención quirúrgica en pacientes con hemorragia intracerebral. [9][102][103]

Cirugía mínimamente invasiva para la hemorragia intracerebral

Las recomendaciones de la AHA/ASA incluyen lo siguiente:[9]

Para los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de un volumen de 20 a 30 mL con puntuaciones de GCS en el rango moderado (5-12), la evacuación mínimamente invasiva del hematoma con aspiración endoscópica o estereotáctica con o sin uso de trombolíticos puede ser útil para reducir la mortalidad en comparación con el manejo médico en solitario.
Para los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de un volumen de 20 a 30 mL con puntuaciones de GCS situadas en el rango moderado (5-12) en los que está indicada la evacuación del hematoma, puede ser razonable seleccionar una evacuación del hematoma mínimamente invasiva en lugar de la craneotomía convencional para mejorar los resultados funcionales.
Para los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de un volumen de 20 a 30 mL con puntuaciones de GCS situadas en el rango moderado (5-12), no está clara la eficacia de la evacuación mínimamente invasiva del hematoma con aspiración endoscópica o estereotáctica con o sin uso de trombolíticos para mejorar los resultados funcionales.

Las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas requieren la habilidad y la experiencia del cirujano y del centro como base de estas recomendaciones. La bibliografía respalda que se considere la opción de la cirugía mínimamente invasiva para mejorar los resultados funcionales en comparación con la craneotomía convencional.[9] Sin embargo, el beneficio en cuanto a la mortalidad de la cirugía mínimamente invasiva en comparación con la craneotomía es incierto, ya que los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño no han sido definitivos.[9] Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han demostrado que los pacientes sometidos a una evacuación precoz mediante técnicas mínimamente invasivas (en un plazo de 24 horas) presentan más probabilidades de alcanzar la independencia funcional.[104][105][106][107] Un metanálisis sugirió que los pacientes con hematomas superficiales de entre 25 y 40 mL, tratados dentro de las 72 horas, tienen más probabilidades de beneficiarse de un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo.[108]

Cirugía mínimamente invasiva con trombólisis para la hemorragia intracerebral

Los metanálisis indican que la estereotaxis más la trombolisis pueden reducir la mortalidad después de una hemorragia intracerebral.[104] Sin embargo, en un ensayo abierto posterior se determinó que la evacuación por catéter mínimamente invasiva seguida de trombólisis con alteplasa (MISTIE) no mejoraba la proporción de pacientes con buena respuesta durante los 365 días posteriores a una hemorragia intracerebral de moderada a grande.[109]

Enfermedad de Moyamoya: revascularización cerebral

La cirugía de bypass cerebral puede realizarse en pacientes con la enfermedad de Moyamoya, un raro trastorno cerebrovascular progresivo causado por la obstrucción de las arterias en la base del cerebro. Los metanálisis indican que la cirugía de derivación es más eficaz que el tratamiento conservador para la prevención de los accidentes cerebrovasculares.[110][111][112] El bypass directo puede estar asociado con mejores resultados que el bypass indirecto.[111][113]

Manejo de la presión intracraneal elevada (PIC)

Los pacientes con hemorragia intracerebral presentan el riesgo de desarrollar un aumento de la presión intracraneal a causa de los efectos de la expansión del hematoma, del edema acumulado o de la hidrocefalia. Se podría considerar realizar una monitorización y tratamiento de la PIC en los pacientes con GCS <8, con hallazgos clínicos que sugieran una herniación transtentorial o con una hemorragia intraventricular significativa o una hidrocefalia que contribuya al descenso del nivel de conciencia.[9]

No deben utilizarse corticoesteroides porque no son eficaces en la hemorragia intracerebral y aumentan las complicaciones.[9]

Consideración de la cirugía o el drenaje ventricular

Los hemoderivados o el efecto de masa pueden causar obstrucción de la circulación ventricular del líquido cefalorraquídeo, con mayor frecuencia al nivel del acueducto de Silvio. Por el contrario, los hemoderivados pueden interferir en la reabsorción del líquido cefalorraquídeo en las vellosidades aracnoideas (es decir, hidrocefalia comunicante). En estos pacientes inestables, se debe realizar una consulta neuroquirúrgica para considerar la cirugía o el drenaje ventricular.[102]

Colocación de la derivación ventricular externa

En los pacientes con una hemorragia intracerebral espontánea, una hemorragia intraventricular de gran tamaño y deterioro del nivel de conciencia, la AHA y la ASA recomiendan el drenaje ventricular externo (DVE). Se ha demostrado que la intervención quirúrgica en estos pacientes reduce la mortalidad, en comparación con el tratamiento médico. La eficacia del DVE para mejorar los resultados funcionales no está bien establecida.[9]

Para los pacientes con hemorragia intracerebral cerebelosa e hidrocefalia clínica, el DVE por sí solo es, en teoría, potencialmente perjudicial, especialmente si se comprimen las cisternas basales.[9] El DVE por sí solo puede ser insuficiente cuando la hipertensión intracraneal impide el suministro de sangre al tronco del encéfalo.[9]

Precauciones de aspiración

El deterioro de la deglución es frecuente en el accidente cerebrovascular, independientemente de la estabilidad clínica o neurológica o de la ubicación del sangrado, y se asocia a un mayor riesgo de neumonía por aspiración que va del 20% al 60%.[114][115]

Las guías de práctica clínica apoyan el cribado de la disfagia por parte de un logopeda u otro profesional de la salud capacitado antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos orales.[9][116] Se recomienda una evaluación precoz con una herramienta de cribado formal de la disfagia.[9]

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deben hidratar con líquidos isotónicos (para reducir el riesgo de edema cerebral) y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ ] Sin embargo, los pacientes alimentados mediante sondas nasogástricas corren el riesgo de desarrollar neumonía secundaria a una disfunción esofágica menor, al reflujo gástrico y a la microaspiración exacerbada por la presencia de sondas nasogástricas.[115]

Manejo de las convulsiones

Los anticonvulsivos deben utilizarse para tratar las convulsiones clínicas y los pacientes con un cambio en su estado mental a los que se les detectan convulsiones electrográficas en el electroencefalograma (EEG).[9]

Las convulsiones de nueva aparición en el contexto de una hemorragia intracerebral espontánea son relativamente frecuentes (entre el 2.8% y el 28%), y la mayoría de estas convulsiones se producen en las primeras 24 horas de la hemorragia.[9]

La relación entre las crisis convulsivas clínicas y el resultado neurológico y la mortalidad sigue sin estar clara.[9]

No se ha demostrado que el uso profiláctico de los anticonvulsivos proporcione beneficios y no se recomienda.[9][117]

Manejo de la presión arterial

La hipertensión se encuentra en más del 70% de los pacientes que presentan accidente cerebrovascular isquémico agudo o hemorrágico, y puede tener una respuesta a la lesión cerebral.[118] En estos pacientes, resulta útil la monitorización arterial continua cuando la presión arterial se eleva. Se ha planteado la hipótesis de que la disminución de la PA reduce la expansión del hematoma, pero también puede reducir la presión de perfusión cerebral (PPC) y favorecer la isquemia.[119]

Las recomendaciones de la AHA/ASA incluyen lo siguiente:[9]

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que requieren una reducción aguda de la PA, puede ser beneficiosa una titulación cuidadosa para mejorar los resultados funcionales y para garantizar un control continuo y sostenido de la PA, evitando los picos y una gran variabilidad de la PA sistólica (PAS).
Puede ser beneficioso iniciar el tratamiento de la PA en las dos horas siguientes a la instauración de la hemorragia intracerebral y alcanzar el objetivo en una hora a fin de reducir el riesgo de expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional.
En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea de gravedad leve a moderada que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, es seguro el descenso agudo de la PAS hasta un objetivo de 140 mmHg con el objetivo de mantenerla en el rango de 130 a 150 mmHg y puede ser razonable para mejorar los resultados funcionales. El descenso agudo de la PAS a <130 mmHg es potencialmente perjudicial en estos pacientes.
En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que presentan una hemorragia intracerebral grande o grave o que requieren descompresión quirúrgica, la seguridad y la eficacia del descenso intensivo de la PA no están bien establecidas.

Estas recomendaciones se basan en dos de los mayores ensayos para la reducción precoz e intensiva de la PA tras una hemorragia intracerebral (INTERACT2 [Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial] y ATACH-2 [Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II]), en metanálisis y en varios análisis post-hoc de los ensayos INTERACT2 y ATACH-2.[9]

Un análisis post-hoc de un ensayo controlado aleatorizado sugirió que el descenso de la PPC <60 y <70 mmHg se asociaba a un incremento de la mortalidad y a un peor resultado funcional, respectivamente, lo que sugiere que las modificaciones de la PA deben adaptarse para proporcionar una PPC de 60 a ≥70 mmHg en pacientes con una gran hemorragia intracerebral, una elevación de la PIC o una PPC comprometida.[9][120]

Corrección de la coagulopatía

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a los anticoagulantes, la anticoagulación debe interrumpirse inmediatamente y debe revertirse la anticoagulación lo antes posible. Estas acciones son importantes y mejoran la supervivencia.[9] Entre las acciones para corregir los estados hipocoagulantes, se incluye la reposición de factores coagulantes agotados o plaquetas y antídotos para tratamientos farmacológicos específicos.[9] Es posible que no se disponga de un antídoto específico para cada agente anticoagulante; en esos casos debe interrumpirse la administración del agente causal.

Pacientes con un antagonista de la vitamina K (AVK; p. ej., warfarina)

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a los AVK cuyo índice normalizado internacional (INR) sea ≥2.0, se recomienda el concentrado de complejo protrombínico (CCP) de 4 factores con preferencia frente al plasma fresco congelado para lograr una rápida corrección del INR y limitar la expansión del hematoma.[9]

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a los AVK con un INR de 1.3 a 1.9, puede ser razonable utilizar el CCP de 4 factores para lograr una corrección rápida del INR y limitar la expansión del hematoma.[9]

Todos los pacientes con hemorragia intracraneal deben recibir vitamina K por vía intravenosa directamente después de la sustitución del factor de coagulación (CCP u otro) para evitar el posterior aumento del INR y la posterior expansión del hematoma.[9]

En comparación con los concentrados de factores de la coagulación o el factor VII activado recombinante, el plasma fresco congelado normaliza el INR con menor rapidez, se infunde más lentamente y requiere mayores volúmenes de infusión.[121] El INR debe comprobarse después de la infusión.

El concentrado de complejo protrombínico (CCP) de cuatro factores derivado del plasma humano contiene los factores de coagulación dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X. Proporciona una rápida corrección del INR con una infusión significativamente menor de volumen intravenoso. El INR debe comprobarse después de 15-60 minutos, y luego cada 6-8 horas durante las primeras 24-48 horas debido a un posible rebote de su efecto.[122] Si el INR sigue estando elevado, debe buscarse el asesoramiento de un especialista para el manejo posterior. Puede estar indicado el uso de CCP de 4 factores de origen humano.

Pacientes en tratamiento con heparina

La opción inicial para la hipocoagulación causada por la heparina no fraccionada intravenosa es la protamina.[9][123] La protamina también se puede usar para corregir la hipocoagulación inducida por heparina de bajo peso (HBPM) molecular.[9] En las guías prácticas clínicas se proporcionan recomendaciones específicas en función del tiempo transcurrido desde la administración de la heparina de bajo peso molecular (HBPM).[9][123] Los pacientes con alergia al pescado, antecedentes de vasectomía o inyecciones de insulina que contienen protamina están en riesgo de sufrir anafilaxia y se deben monitorizar de cerca.

Los pacientes que toman inhibidores directos de la trombina

En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán, es razonable el uso de idarucizumab para revertir el efecto anticoagulante del dabigatrán.[9] El idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal que se une al dabigatran, revirtió rápida y completamente el efecto del dabigatran en el 88% al 90% de los pacientes en un estudio.[124] Cuando no se disponga de idarucizumab, se puede considerar el uso de CCP activado o CCP para mejorar la hemostasia.[9] En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán o a un inhibidor del factor Xa, si el anticoagulante oral directo se ha administrado pocas horas antes, puede ser razonable el uso de carbón activado para evitar su absorción.[9]

Existe un debate sobre el mejor enfoque para un paciente con hemorragia intracraneal que está tomando un inhibidor directo de la trombina sin un antídoto específico. Se han sugerido varias estrategias, incluida la administración de carbón activado en pacientes que se presentan dentro de las dos horas siguientes a la toma de un inhibidor directo de la trombina por vía oral. Otras recomendaciones incluyen la administración de CCP, CCP activado y hemodiálisis de emergencia.[122]

Los pacientes que toman inhibidores del factor Xa

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a un inhibidor directo del factor Xa, la AHA y la ASA consideran razonable el uso del factor de la coagulación Xa recombinante (andexanet alfa) para revertir el efecto anticoagulante de los inhibidores del factor Xa.[9] El andexanet alfa es una forma recombinante de la proteína humana factor Xa que revierte los inhibidores del factor Xa apixaban y rivaroxaban. En algunos países puede utilizarse de manera off-label con otros inhibidores del factor Xa como el edoxaban y el betrixaban. Un estudio multicéntrico, prospectivo, abierto y de un solo grupo demostró que el tratamiento con andexanet alfa reducía notablemente la actividad anti-factor Xa en pacientes con hemorragias graves agudas asociadas al uso de un inhibidor del factor Xa; el 82% de los pacientes presentaban una eficacia hemostática excelente o buena a las 12 horas.[125]

En los pacientes con una hemorragia intracerebral espontánea asociada a un inhibidor directo del factor Xa, la AHA y la ASA recomiendan que también se considere un CCP de 4 factores o un CCP activado para mejorar la hemostasia.[9]

Pacientes en tratamiento trombolítico

En pacientes con sangrado intracraneal sintomático que se produce dentro de las 24 horas posteriores a la administración de alteplasa intravenosa para un accidente cerebrovascular isquémico, se debe suspender la infusión de alteplasa.[116] El crioprecipitado (que incluye factor VIII) se debe infundir durante 10 a 30 minutos.[116] Se debe administrar una dosis adicional si los niveles de fibrinógeno son bajos (<150 mg/dL).[116] El ácido tranexámico o el ácido aminocaproico pueden ser beneficiosos para algunos pacientes, pero particularmente cuando los hemoderivados están contraindicados o el paciente/familia los rechazan o si el crioprecipitado no está disponible de manera oportuna.[116] Se deben considerar consultas con los Servicios de Hematología y Neurocirugía.[116]

El pronóstico para las personas con hemorragia relacionada con activador tisular del plasminógeno (tPA) es deficiente, y los datos para orientar el manejo de la coagulación en este entorno son inadecuados. Se debe considerar realizar una consulta a hematología debido a la naturaleza compleja de la coagulopatía.

Transfusión de plaquetas

Para los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que están siendo tratados con ácido acetilsalicílico y que requieren una neurocirugía de urgencia, la AHA y la ASA consideran que la transfusión de plaquetas podría ser útil para reducir el sangrado y la mortalidad postoperatorias.[9]

La infusión de plaquetas se indica en la trombocitopenia para lograr un recuento de plaquetas >100,000 por microlitro de sangre. No hay datos que indiquen el nivel mínimo óptimo de plaquetas después de una hemorragia intracerebral, pero un nivel >100,000 por microlitro de sangre es razonable durante las primeras 24 horas siguientes a su inicio, cuando el riesgo de expansión de la hemorragia es mayor.

Para los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que están siendo tratados con ácido acetilsalicílico y no están programados para una cirugía de urgencia, las transfusiones de plaquetas son potencialmente perjudiciales y no deben administrarse.[9][126] Los medicamentos antiplaquetarios tienden a reducir la actividad plaquetaria, y predisponen a la fácil aparición de hematomas y complicaciones de sangrado. Esta reducción funcional se ha asociado a un crecimiento temprano del coágulo y un resultado desfavorable a 3 meses después de una hemorragia intracerebral.[127][128] La infusión de plaquetas para mejorar los efectos del tratamiento antiplaquetario y minimizar la expansión de la hemorragia intracerebral aumentó el riesgo de muerte o discapacidad, en comparación con la atención estándar, en un ensayo controlado aleatorizado.[126][129]

Manejo de la fiebre

La fiebre es común después de una hemorragia intracerebral, especialmente una hemorragia intraventricular. La mayor duración de la fiebre se ha asociado con peores resultados y se ha establecido como un factor de pronóstico independiente.[9] El análisis post hoc de un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo o hemorragia intracerebral determinó que el tratamiento con paracetamol se asociaba con una mejora del resultado en pacientes con temperatura corporal de referencia de 37ºC a 39ºC.[130] Un ensayo clínico de seguimiento multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo se detuvo prematuramente debido a la lentitud del reclutamiento y la falta de financiación.[131] A pesar de la falta de evidencia definitiva, el tratamiento para reducir la temperatura durante la fiebre parece razonable.[9]

Control glucémico

En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, la AHA y la ASA recomiendan tratar la hipoglucemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reducir la mortalidad. En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, es razonable el tratamiento de la hiperglucemia moderada a grave (>10.0-11.1 mmol/L [>180-200 mg/dL]) para mejorar los resultados.[9]

En pacientes críticamente enfermos que son persistentemente hiperglucémicos (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmados en dos ocasiones en 24 horas), se debe iniciar una infusión de insulina intravenosa de tasa variable. Se recomienda un intervalo objetivo de glucosa de 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico con hiperglucemia.[132] Un intervalo objetivo de glucosa de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) puede ser adecuado y aceptable en pacientes seleccionados (p. ej., pacientes posquirúrgicos críticos), si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa.[132] Para los pacientes ingresados en una UCI que presenten una glucemia elevada, también podría considerarse un protocolo de insulina intravenosa. Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las pautas de dosificación de insulina.

La hiperglucemia no tratada se asocia independientemente con un mal pronóstico en pacientes con hemorragia intracerebral.[133][134] Por consiguiente, se recomienda una corrección precoz de la glucemia a pesar de la falta de evidencias de una mejora en los resultados.[9]

Un control glucémico estricto puede aumentar la incidencia de hipoglucemias, lo que puede dar lugar a peores resultados. Por lo tanto, hay que monitorizar estrechamente la glucemia y evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia.[9]

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

El riesgo de tromboembolismo venoso puede ser mayor en los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico que en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.[135] La presencia de hemorragia intracerebral hace que sea difícil determinar el método de profilaxis más adecuado con respecto a trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (EP).

La compresión neumática intermitente reduce significativamente el riesgo de TVP tras un ictus hemorrágico y debe iniciarse en el momento del ingreso hospitalario en los pacientes con hemorragia intracraneal.[9][136][137][138] Las medias de compresión graduadas a la altura de la rodilla o del muslo por sí solas no son beneficiosas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en estos pacientes.[9]

Se recomienda la movilización temprana, pero no se ha demostrado la eficacia en los ensayos controlados aleatorizados.[9]

Se puede considerar una dosis baja de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular siempre que no haya evidencias de sangrado continuo.[9][136][139]

Si los pacientes desarrollan TVP o embolia pulmonar, se puede considerar la anticoagulación sistémica o la colocación de un filtro en la vena cava inferior, pero se deben entender los riesgos frente a los beneficios. El tiempo transcurrido desde la hemorragia, la estabilidad del hematoma, la causa de la hemorragia y la presentación clínica del paciente son factores importantes en la toma de decisiones.[9]

Rehabilitación

Muchos pacientes experimentan una deambulación y movilidad limitadas, lo que reduce su calidad de vida. Además, las complicaciones relacionadas con la inmovilidad (es decir, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, neumonía por aspiración) son frecuentes en las primeras etapas después de un accidente cerebrovascular.[140]

El objetivo de la rehabilitación es permitir a la persona volver a un estilo de vida social y/o laboral aceptable. Después de un accidente cerebrovascular se recomienda la rehabilitación temprana.[9][140] Sin embargo, un ensayo no encontró ningún beneficio atribuible a la movilización muy temprana e intensa (p. ej., múltiples sesiones fuera de la cama) dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico), en comparación con la atención estándar habitual.[141] [ ] [Evidencia B] Estudios de menor tamaño muestral han encontrado que el inicio de la rehabilitación dentro de las 24 a 48 horas de la hemorragia intracerebral mejora la supervivencia y los resultados funcionales después de 3 a 6 meses de seguimiento.[142]

Rehabilitación multidisciplinaria de accidentes cerebrovasculares

Hay evidencias sólidas de que los resultados de la rehabilitación son mejores cuando participa un equipo multidisciplinario con experiencia en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares.[143][144] Las guías de práctica clínica de práctica proporcionan recomendaciones relacionadas con todos los aspectos de la rehabilitación de los accidentes cerebrovasculares, desde la terapia aguda temprana hasta la reintegración en la comunidad.[9][140][144]

Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular desarrollan afasia. La logopedia es crucial para aumentar el grado de comunicación funcional. Se están investigando las diferencias en el resultado funcional cuando se comparan regímenes de tratamiento específicos (es decir, la intensidad, la dosis y la duración).

Intervenciones para mejorar la función motora

La práctica mental describe un método de entrenamiento que utiliza el ensayo cognitivo de actividades para mejorar el rendimiento de esas actividades: un individuo ensaya mentalmente de forma repetida una acción o tarea en su imaginación (p. ej., coger una taza o extender el brazo) sin realizar físicamente la acción o tarea. Los ensayos controlados aleatorizados respaldan el uso de la práctica mental, además del tratamiento convencional de rehabilitación física, para mejorar el deterioro de las extremidades superiores después del accidente cerebrovascular.[145]

Varios estudios han investigado el uso de la farmacoterapia para mejorar la recuperación motora. Las anfetaminas, la levodopa y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han sido los más estudiados. La fluoxetina, un ISRS, no mejoró los resultados funcionales en los ensayos controlados aleatorizados y los metanálisis de pacientes con apoplejía aguda, incluido el accidente cerebrovascular hemorrágico.[146][147][148]

La realidad virtual permite a los pacientes con discapacidades participar en tareas específicas en un entorno visual generado por computadora. Hay algunas evidencias de que el uso de la realidad virtual puede mejorar el equilibrio funcional, varios aspectos de la marcha y otras funciones.[149][150]

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