Accidente cerebrovascular hemorrágico

Descripción general 
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Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

accidente cerebrovascular hemorrágico posible

Primera línea – evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

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Primera línea –

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

Los centros deben tener disponible las 24 horas una consulta neuroquirúrgica de emergencia debido a la posible necesidad de intervención quirúrgica. Se ingresa a la mayoría de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a la necesidad frecuente de intubación traqueal o monitorización invasiva de la presión arterial (PA) o de la presión intracraneal.

más – ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

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más –

ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda recibir tratamiento en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[97] [ ] [98]

Las unidades de cuidados intensivos de neurociencia y las unidades de accidentes cerebrovasculares tienen equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y consultores de rehabilitación.

La mejora de los cuidados de soporte, la evitación de complicaciones como la infección y la trombosis venosa profunda, y el inicio más temprano de la terapia de rehabilitación son algunos de los mecanismos mediante los cuales se formula la hipótesis de que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

Los estudios de las unidades de accidentes cerebrovasculares han incluido predominantemente pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, pero es razonable inferir que los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico también se benefician.

más – protección de las vías respiratorias

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protección de las vías respiratorias

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes que no puedan proteger las vías respiratorias, o aquellos que presenten un nivel de conciencia disminuido, se recomienda la intubación endotraqueal para la protección de las vías respiratorias.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

más – precauciones de aspiración

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precauciones de aspiración

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en el accidente cerebrovascular y se asocia a un mayor riesgo de neumonía por aspiración que va del 20% al 60%.[114][115] Las guías de práctica clínica apoyan el cribado de la disfagia por parte de un logopeda u otro profesional de la salud capacitado antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos orales.[9][116] Se recomienda una evaluación precoz con una herramienta de cribado formal de la disfagia.[9]

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deben hidratar con líquidos isotónicos (para reducir el riesgo de edema cerebral) y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ ] Sin embargo, los pacientes alimentados mediante sondas nasogástricas corren el riesgo de desarrollar neumonía secundaria a una disfunción esofágica menor, al reflujo gástrico y a la microaspiración exacerbada por la presencia de sondas nasogástricas.[115]

Agudo

sangrado no cerebeloso: estable y alerta

Primera línea – evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

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Primera línea –

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

más – ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

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ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda recibir tratamiento en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[97] [ ] [98]

más – cuidados de soporte

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se deberá proporcionar oxigenoterapia solo cuando la saturación de oxígeno en sangre sea <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[151][152]

El deterioro de la deglución es frecuente en el accidente cerebrovascular y se asocia a un mayor riesgo de neumonía por aspiración.[114] Las guías de práctica clínica apoyan el cribado de la disfagia por parte de un logopeda u otro profesional de la salud capacitado antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos orales.[9][116] Los estudios respaldan la evaluación precoz con una herramienta de cribado formal de la disfagia. Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deben hidratar con líquidos isotónicos (para reducir el riesgo de edema cerebral) y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ ] Sin embargo, los pacientes alimentados mediante sondas nasogástricas corren el riesgo de desarrollar neumonía secundaria a una disfunción esofágica menor, al reflujo gástrico y a la microaspiración exacerbada por la presencia de sondas nasogástricas.[115]

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan tratar la hipoglucemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reducir la mortalidad. En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, es razonable el tratamiento de la hiperglucemia moderada a grave (10.0-11.1 mmol/L [>180-200 mg/dL]) para mejorar los resultados.[9] En pacientes críticamente enfermos que son persistentemente hiperglucémicos (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmados en dos ocasiones en 24 horas), se debe iniciar una infusión de insulina intravenosa de tasa variable. Se recomienda un intervalo objetivo de glucosa de 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico con hiperglucemia.[132] Un intervalo objetivo de glucosa de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) puede ser adecuado y aceptable en pacientes seleccionados (p. ej., pacientes posquirúrgicos críticos), si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa.[132]

En el caso de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos que presentan un alto nivel de glucemia, también podría considerarse un protocolo de insulina intravenosa. Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las pautas de dosificación de insulina.

La hiperglucemia no tratada se asocia independientemente con un mal pronóstico en pacientes con hemorragia intracerebral.[133][134] Por consiguiente, se recomienda una pronta corrección de la glucosa a pesar de la falta de evidencias para mejorar los resultados.[9] Un control glucémico estricto puede aumentar la incidencia de hipoglucemias, lo que puede dar lugar a peores resultados. Por lo tanto, hay que monitorizar estrechamente la glucosa y evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia.[9]

más – control de la presión arterial

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control de la presión arterial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La AHA y la ASA recomiendan una titulación cuidadosa en los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que requieran un descenso agudo de la presión arterial (PA), para garantizar un control continuo y sostenido de la PA, evitando los picos y una gran variabilidad de la PA sistólica (PAS). Esto puede ser beneficioso para mejorar los resultados funcionales.[9] Puede ser beneficioso iniciar el tratamiento en las dos horas siguientes al inicio de la hemorragia intracerebral y alcanzar el objetivo en una hora para reducir el riesgo de expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional.[9] En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea de gravedad leve a moderada que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, es seguro el descenso agudo de la PAS hasta un objetivo de 140 mmHg con el objetivo de mantenerla en el rango de 130 a 150 mmHg y puede ser razonable para mejorar los resultados funcionales.[9] Estas recomendaciones se basan en dos de los mayores ensayos para la reducción precoz e intensiva de la PA tras una hemorragia intracerebral (INTERACT2 [Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial] y ATACH-2 [Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II]), en metanálisis y en varios análisis post-hoc de los ensayos INTERACT2 y ATACH-2.[9] La hipertensión se encuentra en más del 70% de los pacientes que presentan accidente cerebrovascular isquémico agudo o hemorrágico, y puede tener una respuesta a la lesión cerebral.[118] La monitorización arterial continua es útil en estos pacientes cuando la PA está elevada. Se ha formulado la hipótesis de que la disminución de la presión arterial reduce la expansión del hematoma, pero también reduce potencialmente la presión de perfusión cerebral y promueve la isquemia.[119]

En ensayos controlados, no se han comparado los fármacos antihipertensivos para la hemorragia no cerebelosa. Se prefiere el fármaco que clínicamente se considera que tiene más probabilidades de ser eficaz para un paciente dado. Consulte los protocolos locales.

más – profilaxis de la trombosis venosa profunda

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profilaxis de la trombosis venosa profunda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda desde el momento del ingreso hospitalario la profilaxis frente a la trombosis venosa profunda mediante dispositivos de compresión neumática intermitente en los pacientes ingresados con hemorragia intracraneal.[9][136][138] Las medias de compresión graduadas a la altura de la rodilla o del muslo por sí solas no son beneficiosas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en estos pacientes.[9]

Se recomienda la movilización temprana, pero no se ha demostrado la eficacia en los ensayos controlados aleatorizados.[9]

Se puede considerar una dosis baja de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular siempre que no haya evidencias de sangrado continuo.[9][136][139]

Opciones primarias

heparina: 5000 unidades por vía subcutánea cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

pirexia

Considerar – medidas antipiréticas

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Considerar –

medidas antipiréticas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La fiebre se ha asociado con peores resultados después de una hemorragia no cerebral.[9] El tratamiento de la fiebre es razonable pero no tiene el respaldo de ensayos controlados.[9]

Se recomienda el paracetamol.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

tratamiento anticoagulante preexistente

Considerar – corrección de la coagulopatía

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Considerar –

corrección de la coagulopatía

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a los anticoagulantes, la anticoagulación debe interrumpirse inmediatamente y revertirse de forma rápida y lo antes posible tras el diagnóstico de la hemorragia intracerebral espontánea para mejorar la supervivencia.[9] Entre las acciones para corregir los estados hipocoagulantes, se incluye la reposición de factores coagulantes agotados o plaquetas y antídotos para tratamientos farmacológicos específicos.[9] Es posible que no se disponga de un antídoto específico para cada agente anticoagulante; en esos casos debe interrumpirse la administración del agente causal.

Para los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a un antagonista de la vitamina K (AVK) cuyo índice normalizado internacional (INR) sea ≥2, se recomienda el concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (CCP) con preferencia al plasma fresco congelado para lograr una rápida corrección del INR y limitar la expansión del hematoma.[9] En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a los AVK con un INR de 1.3 a 1.9, puede ser razonable utilizar el CCP de 4 factores para lograr una corrección rápida del INR y limitar la expansión del hematoma.[9] Todos los pacientes con hemorragia intracraneal deben recibir vitamina K por vía intravenosa, directamente después de la sustitución del factor de coagulación (CCP u otro) para evitar el posterior aumento del INR y la posterior expansión del hematoma.[9]

En comparación con los concentrados de factores de la coagulación o el factor VII activado recombinante, el plasma fresco congelado normaliza el INR con menor rapidez, se infunde de manera más lenta y requiere volúmenes mayores de infusión.[121] El INR debe comprobarse después de la infusión.

El concentrado de complejo protrombínico (CCP) de cuatro factores derivado del plasma humano contiene los factores de coagulación dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X. Proporciona una rápida corrección del INR con una infusión significativamente menor de volumen intravenoso. El INR debe comprobarse después de 15-60 minutos, y luego cada 6-8 horas durante las primeras 24-48 horas debido a un posible rebote de su efecto.[122] Si el INR sigue estando elevado, debe buscarse el asesoramiento de un especialista para el manejo posterior. Puede estar indicado el uso de CCP de 4 factores de origen humano.

En el caso de los pacientes que reciben heparina no fraccionada intravenosa, se indica la protamina.[9][123] También puede utilizarse para la hipocoagulación inducida por la heparina de bajo peso molecular (HBPM).[9] En las guías prácticas clínicas se proporcionan recomendaciones específicas en función del tiempo transcurrido desde la administración de la heparina de bajo peso molecular (HBPM).[9][123] Los pacientes con alergia al pescado, o con antecedentes de vasectomía o de inyecciones de insulina que contengan protamina, corren el riesgo de sufrir anafilaxia y se les debe monitorizar estrechamente.[123]

El idarucizumab es el antídoto para los pacientes que toman dabigatrán.[124] En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán, es razonable el uso de idarucizumab para revertir el efecto anticoagulante del dabigatrán.[9] Cuando no se disponga de idarucizumab, se puede considerar el uso de CCP activado o de CCP para mejorar la hemostasia.[9]

En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán o a un inhibidor del factor Xa, cuando el fármaco anticoagulante oral directo se ha recibido en las horas anteriores, puede ser razonable el uso de carbón activado para evitar la absorción del anticoagulante oral directo.[9] Existe un debate sobre cuál es el mejor enfoque para un paciente con hemorragia intracraneal que está recibiendo un inhibidor directo de la trombina sin antídoto. Se han sugerido varias estrategias, incluida la administración de carbón activado en pacientes que se presentan dentro de las dos horas siguientes a la toma de un inhibidor directo de la trombina por vía oral. Otras recomendaciones incluyen la administración de CCP, CCP activado y hemodiálisis de emergencia.[122]

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a un inhibidor directo del factor Xa, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) consideran que es razonable el uso de factor de coagulación Xa recombinante (andexanet alfa) para revertir el efecto anticoagulante de los inhibidores del factor Xa.[9] El andexanet alfa es el antídoto para los pacientes en tratamiento con los inhibidores del factor Xa apixaban y rivaroxaban.[125] En algunos países puede utilizarse sin receta para otros inhibidores del factor Xa como el edoxaban y el betrixaban. En los pacientes con una hemorragia intracerebral espontánea asociada a un inhibidor directo del factor Xa, la AHA y la ASA recomiendan que también se considere el uso de un CCP de 4 factores o un CCP activado para mejorar la hemostasia.[9]

En pacientes con sangrado intracraneal sintomático que se produce dentro de las 24 horas posteriores a la administración de alteplasa intravenosa para un accidente cerebrovascular isquémico, se debe suspender la infusión de alteplasa.[116] El crioprecipitado (que incluye factor VIII) se debe infundir durante 10 a 30 minutos.[116] Se debe administrar una dosis adicional si los niveles de fibrinógeno son bajos (<150 mg/dL).[116] El ácido tranexámico o el ácido aminocaproico pueden ser beneficiosos para algunos pacientes, pero particularmente cuando los hemoderivados están contraindicados o el paciente/familia los rechazan o si el crioprecipitado no está disponible de manera oportuna.[116] Se deben considerar consultas con los Servicios de Hematología y Neurocirugía.[116]

Para los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que están siendo tratados con ácido acetilsalicílico y que requieren una neurocirugía de urgencia, la AHA y la ASA consideran que la transfusión de plaquetas podría ser útil para reducir el sangrado y la mortalidad postoperatorias.[9]

Se indica la infusión de plaquetas en la trombocitopenia para lograr un recuento de plaquetas >100,000 por microlitro de sangre. No hay datos que indiquen el nivel mínimo óptimo de plaquetas después de una hemorragia no cerebelar, pero un nivel >100,000 por microlitro de sangre es razonable durante las primeras 24 horas siguientes a su inicio, cuando el riesgo de expansión de la hemorragia es mayor.

Para los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que están siendo tratados con ácido acetilsalicílico y no están programados para una cirugía de urgencia, las transfusiones de plaquetas son potencialmente perjudiciales y no deben administrarse.[9][126] Los medicamentos antiplaquetarios tienden a reducir la actividad plaquetaria, y predisponen a la fácil aparición de hematomas y complicaciones de sangrado. Esta reducción funcional se ha asociado a un crecimiento temprano del coágulo y un resultado desfavorable a 3 meses después de una hemorragia intracerebral.[127][128] La infusión de plaquetas para mejorar los efectos del tratamiento antiplaquetario y minimizar la expansión de la hemorragia intracerebral aumentó el riesgo de muerte o discapacidad, en comparación con el tratamiento estándar, en un ensayo controlado aleatorizado.[126][129]

sangrado no cerebeloso: descompensación

Primera línea – evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

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Primera línea –

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

Los centros deben tener disponible las 24 horas una consulta neuroquirúrgica de emergencia debido a la posible necesidad de intervención quirúrgica. Se ingresa a todos los pacientes en una unidad de cuidados intensivos debido a la frecuente necesidad de intubación traqueal o de control invasivo de la presión sanguínea o la presión intracraneal.

más – ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

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ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda recibir tratamiento en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[97] [ ] [98]

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En el caso de los pacientes que presentan disminución del nivel de conciencia, se recomienda la intubación para proteger las vías respiratorias.

Se debe indicar a los pacientes una dieta absoluta debido a la posible necesidad de una cirugía de emergencia. Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deben hidratar con líquidos isotónicos (para reducir el riesgo de edema cerebral) y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ ] Sin embargo, los pacientes alimentados mediante sondas nasogástricas corren el riesgo de desarrollar neumonía secundaria a una disfunción esofágica menor, al reflujo gástrico y a la microaspiración exacerbada por la presencia de sondas nasogástricas.[115]

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan tratar la hipoglucemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reducir la mortalidad. En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, es razonable el tratamiento de la hiperglucemia moderada a grave (10.0-11.1 mmol/L [>180-200 mg/dL]) para mejorar los resultados.[9] En pacientes críticamente enfermos que son persistentemente hiperglucémicos (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmados en dos ocasiones en 24 horas), se debe iniciar una infusión de insulina intravenosa de tasa variable. Un intervalo objetivo de glucosa de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) puede ser adecuado y aceptable si se puede lograr sin hipoglucemia significativa.[132]

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

más – control de la presión arterial

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más –

control de la presión arterial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que presentan una hemorragia intracerebral de gran tamaño o grave o que requieren descompresión quirúrgica, la seguridad y la eficacia de la reducción intensiva de la PA no están bien establecidas. Un análisis post-hoc de un ensayo controlado aleatorizado sugirió que un descenso de la PPC <60 y <70 mmHg se asociaba a un aumento de la mortalidad y a unos resultados funcionales deficientes, respectivamente, lo que sugiere que las modificaciones de la PA deben adaptarse para proporcionar una PPC de 60 a ≥70 mmHg en pacientes con una hemorragia intracerebral de gran tamaño, una elevación de la presión intracraneal o con compromiso de la PPC.[9][120]

coágulos susceptibles a cirugía

más – cirugía

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más –

cirugía

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan que en los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de un volumen de 20 a 30 mL con puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) en el rango moderado (5-12), la evacuación mínimamente invasiva del hematoma con aspiración endoscópica o estereotáctica, con o sin uso de trombolíticos, puede ser útil para reducir la mortalidad en comparación con el tratamiento médico en solitario.[9] Para los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de un volumen de 20 a 30 mL con puntuaciones de GCS situadas en el rango moderado (5-12) en los que está indicada la evacuación del hematoma, puede ser razonable seleccionar una evacuación del hematoma mínimamente invasiva en lugar de la craneotomía convencional para mejorar los resultados funcionales.[9] Para los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de un volumen de 20 a 30 mL con puntuaciones de GCS situadas en el rango moderado (5-12), no está clara la eficacia de la evacuación mínimamente invasiva del hematoma con aspiración endoscópica o estereotáctica con o sin uso de trombolíticos para mejorar los resultados funcionales.[9] Las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas requieren la habilidad y la experiencia del cirujano y del centro como base de estas recomendaciones. La bibliografía respalda que se considere la opción de la cirugía mínimamente invasiva para mejorar los resultados funcionales en comparación con la craneotomía convencional.[9] Sin embargo, el beneficio en cuanto a la mortalidad de la cirugía mínimamente invasiva en comparación con la craneotomía es incierto, ya que los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño no han sido definitivos.[9]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han demostrado que los pacientes sometidos a una evacuación precoz mediante técnicas mínimamente invasivas (en un plazo de 24 horas) presentan más probabilidades de alcanzar la independencia funcional.[104][105][106][107] Un metanálisis sugirió que los pacientes con hematomas superficiales de entre 25 y 40 mL, tratados dentro de las 72 horas, tienen más probabilidades de beneficiarse de un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo.[108]

Existen datos limitados que sugieren que en los pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial que están empeorando, podría considerarse la craneotomía para la evacuación del hematoma como una medida de emergencia.[9] Sin embargo, los ensayos aleatorizados que comparan la cirugía estándar (craneotomía) con el tratamiento conservador no han demostrado un beneficio claro para la intervención quirúrgica en pacientes con hemorragia intracerebral. [9][102][103]

presión intracraneal elevada

más – manejo de soporte o drenaje ventricular externo

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manejo de soporte o drenaje ventricular externo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con hemorragia intracraneal corren el riesgo de desarrollar una presión intracraneal (PIC) elevada por los efectos de la expansión del hematoma, la acumulación de edema o la hidrocefalia. En los pacientes con una puntuación en la Glasgow Coma Scale <8, hallazgos clínicos que respalden una herniación transtentorial o una hemorragia intraventricular significativa o una hidrocefalia que contribuya a la disminución del nivel de conciencia se podría considerar la monitorización y el tratamiento de la PIC.[9]

Los corticoesteroides no deben utilizarse porque no son eficaces y aumentan las complicaciones.[9]

Para los pacientes con una hemorragia intracraneal espontánea, una hemorragia intraventricular extensa y deterioro del nivel de conciencia, la American Heart Association y la American Stroke Association recomiendan el drenaje ventricular externo (DVE). Se ha demostrado que la intervención quirúrgica en estos pacientes reduce la mortalidad, en comparación con el tratamiento médico en solitario. La eficacia del DVE para mejorar los resultados funcionales no está bien establecida.[9]

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

pirexia

más – medidas antipiréticas

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medidas antipiréticas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La fiebre se ha asociado con peores resultados después de una hemorragia no cerebral.[153] El tratamiento de la fiebre es razonable pero no tiene el respaldo de ensayos controlados.[9]

Se recomienda el paracetamol.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

convulsiones

más – anticonvulsivos

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anticonvulsivos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los anticonvulsivos deben utilizarse para tratar las convulsiones clínicas y los pacientes con un cambio en su estado mental a los que se les detectan convulsiones electrográficas en el electroencefalograma (EEG).[9]

Las evidencias sugieren que las convulsiones electrográficas (detectadas solo en el EEG) pueden ser bastante frecuentes, aunque la importancia clínica no está clara.[9] El riesgo de una convulsión temprana es mayor cuando el origen de la hemorragia no cerebelosa se encuentra en los lóbulos cerebrales.[68] Las convulsiones de nueva aparición en el contexto de una hemorragia intracerebral espontánea son relativamente frecuentes (entre el 2.8% y el 28%), y la mayoría de estas convulsiones se producen en las primeras 24 horas de la hemorragia.[9] No se ha demostrado que el uso profiláctico de los anticonvulsivos proporcione beneficios y no se recomienda.[9][117]

Opciones primarias

fenitoína: 15 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga, seguidos por 4-6 mg/kg/día administrados en 2 tomas fraccionadas, ajustar dosis según la respuesta y el nivel de fenitoína sérica

inmovilización permanente

más – profilaxis de la trombosis venosa profunda

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profilaxis de la trombosis venosa profunda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la movilización temprana, pero no se ha demostrado la eficacia en los ensayos controlados aleatorizados.[9]

Se puede considerar una dosis baja de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular siempre que no haya evidencias de sangrado continuo.[9][136][139]

Opciones primarias

heparina: 5000 unidades por vía subcutánea cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

tratamiento anticoagulante preexistente

Considerar – corrección de la coagulopatía

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Considerar –

corrección de la coagulopatía

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En comparación con los concentrados de factores de la coagulación o el factor VII activado recombinante, el plasma fresco congelado normaliza el INR con menor rapidez, se infunde más lentamente y requiere mayores volúmenes de infusión.[121] El INR debe comprobarse después de la infusión.

En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán o a un inhibidor del factor Xa, cuando el fármaco anticoagulante oral directo se ha recibido en las horas anteriores, puede ser razonable el uso de carbón activado para evitar la absorción del anticoagulante oral directo.[9] Existe un debate sobre el mejor enfoque para un paciente que recibe un inhibidor directo de la trombina sin un antídoto específico. Se han sugerido varias estrategias, incluida la administración de carbón activado en pacientes que se presentan dentro de las dos horas siguientes a la toma de un inhibidor directo de la trombina por vía oral. Otras recomendaciones incluyen la administración de CCP, CCP activado y hemodiálisis de emergencia.[122]

sangrado cerebeloso <3 cm: alerta

Primera línea – evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

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Primera línea –

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

más – ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

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ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda recibir tratamiento en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[97] [ ] [98]

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

más – control de la presión arterial

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control de la presión arterial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La AHA y la ASA recomiendan una titulación cuidadosa en los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que requieran un descenso agudo de la presión arterial (PA), para garantizar un control continuo y sostenido de la PA, evitando los picos y una gran variabilidad de la PA sistólica (PAS). Esto puede ser beneficioso para mejorar los resultados funcionales.[9] Puede ser beneficioso iniciar el tratamiento en las dos horas siguientes al inicio de la hemorragia intracerebral y alcanzar el objetivo en una hora para reducir el riesgo de expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional.[9] En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea de gravedad leve a moderada que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, es seguro el descenso agudo de la PAS hasta un objetivo de 140 mmHg con el objetivo de mantenerla en el rango de 130 a 150 mmHg y puede ser razonable para mejorar los resultados funcionales.[9] La hipertensión se encuentra en más del 70% de los pacientes que presentan accidente cerebrovascular isquémico agudo o hemorrágico, y puede tener una respuesta a la lesión cerebral.[118] La monitorización arterial continua es útil en estos pacientes cuando la PA está elevada. Se ha formulado la hipótesis de que la disminución de la presión arterial reduce la expansión del hematoma, pero también reduce potencialmente la presión de perfusión cerebral y promueve la isquemia.[119]

En ensayos controlados, no se han comparado los fármacos antihipertensivos para la hemorragia intracerebral. Se prefiere el fármaco que clínicamente se considera que tiene más probabilidades de ser eficaz para un paciente dado. Consulte los protocolos locales.

pirexia

Considerar – medidas antipiréticas

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Considerar –

medidas antipiréticas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La fiebre se ha asociado con peores resultados después de una hemorragia intracraneal.[153] El tratamiento de la fiebre es razonable pero no tiene el respaldo de ensayos controlados.[9]

Se recomienda el paracetamol.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

inmovilización permanente

más – profilaxis de la trombosis venosa profunda

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más –

profilaxis de la trombosis venosa profunda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la movilización temprana, pero no se ha demostrado la eficacia en los ensayos controlados aleatorizados.[9]

Se puede considerar una dosis baja de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular siempre que no haya evidencias de sangrado continuo.[9][136][139]

Opciones primarias

heparina: 5000 unidades por vía subcutánea cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

tratamiento anticoagulante preexistente

Considerar – corrección de la coagulopatía

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Considerar –

corrección de la coagulopatía

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En comparación con los concentrados de factores de la coagulación o el factor VII activado recombinante, el plasma fresco congelado normaliza el INR con menor rapidez, se infunde más lentamente y requiere mayores volúmenes de infusión.[121] El INR debe comprobarse después de la infusión.

En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán o a un inhibidor del factor Xa, cuando el fármaco anticoagulante oral directo se ha recibido en las horas anteriores, puede ser razonable el uso de carbón activado para evitar la absorción del anticoagulante oral directo.[9] Existe un debate sobre el mejor enfoque para un paciente que recibe un inhibidor directo de la trombina sin un antídoto específico. Se han sugerido varias estrategias, incluida la administración de carbón activado en pacientes que se presentan dentro de las dos horas siguientes a la toma de un inhibidor directo de la trombina por vía oral. Otras recomendaciones incluyen la administración de CCP, CCP activado y hemodiálisis de emergencia.[122]

con sangrado cerebeloso >3 cm o somnoliento/inestable

Primera línea – evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

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Primera línea –

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

En el caso de los pacientes que presentan disminución del nivel de conciencia, se recomienda la intubación para proteger las vías respiratorias.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

más – ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

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ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda recibir tratamiento en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[97] [ ] [98]

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, la American Heart Association y la American Stroke Association recomiendan tratar la hipoglucemia (<2.2-3.3 mmol/L [<40-60 mg/dL]) para reducir la mortalidad. En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, es razonable el tratamiento de la hiperglucemia moderada a grave (>10.0-11.1 mmol/L [>180-200 mg/dL]) para mejorar los resultados.[9] En pacientes críticamente enfermos que son persistentemente hiperglucémicos (≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] confirmados en dos ocasiones en 24 horas), se debe iniciar una infusión de insulina intravenosa de tasa variable. Se recomienda un intervalo objetivo de glucosa de 7.8 a 10.0 mmol/L (140 a 180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico con hiperglucemia.[132] Un intervalo objetivo de glucosa de 6.1 a 7.8 mmol/L (110 a 140 mg/dL) puede ser adecuado y aceptable en pacientes seleccionados (p. ej., pacientes posquirúrgicos críticos), si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa.[132]

más – profilaxis de la trombosis venosa profunda

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profilaxis de la trombosis venosa profunda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda la movilización temprana, pero no se ha demostrado la eficacia en los ensayos controlados aleatorizados.

Se puede considerar una dosis baja de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular siempre que no haya evidencias de sangrado continuo.[9][136][139]

Opciones primarias

heparina: 5000 unidades por vía subcutánea cada 8-12 horas

enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea una vez al día

más – cirugía

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cirugía

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En el caso de los pacientes con hemorragia intracerebral cerebelosa que presentan un deterioro neurológico, o compresión del tronco del encéfalo y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular, o un volumen de hemorragia intracerebral cerebelosa ≥15 mL, la AHA y la ASA recomiendan la extracción quirúrgica inmediata de la hemorragia con o sin drenaje ventricular externo (DVE). Se ha demostrado que la intervención quirúrgica en estos pacientes reduce la mortalidad, en comparación con el tratamiento médico en solitario. Sin embargo, la eficacia de la evacuación quirúrgica para mejorar los resultados funcionales es incierta y no se ha demostrado en estudios retrospectivos.[9] El DVE por sí solo puede ser insuficiente cuando la hipertensión intracraneal impide el suministro de sangre al tronco del encéfalo.[9]

más – control de la presión arterial

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control de la presión arterial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La AHA y la ASA recomiendan una titulación cuidadosa en los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que requieran un descenso agudo de la presión arterial (PA), para garantizar un control continuo y sostenido de la PA, evitando los picos y una gran variabilidad de la PA sistólica (PAS). Esto puede ser beneficioso para mejorar los resultados funcionales.[9] Puede ser beneficioso iniciar el tratamiento en las dos horas siguientes al inicio de la hemorragia intracerebral y alcanzar el objetivo en una hora para reducir el riesgo de expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional.[9] En los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea de gravedad leve a moderada que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, es seguro el descenso agudo de la PAS hasta un objetivo de 140 mmHg con el objetivo de mantenerla en el rango de 130 a 150 mmHg y puede ser razonable para mejorar los resultados funcionales.[9] La hipertensión se encuentra en más del 70% de los pacientes que presentan accidente cerebrovascular isquémico agudo o hemorrágico, y puede tener una respuesta a la lesión cerebral.[118] La monitorización arterial continua es útil en estos pacientes cuando la PA está elevada. Se ha formulado la hipótesis de que la disminución de la presión arterial reduce la expansión del hematoma, pero también reduce potencialmente la presión de perfusión cerebral y promueve la isquemia.[119]

pirexia

más – medidas antipiréticas

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medidas antipiréticas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La fiebre se ha asociado con peores resultados después de una hemorragia cerebelosa.[153] El tratamiento de la fiebre es razonable pero no tiene el respaldo de ensayos controlados.[9]

Se recomienda el paracetamol.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

tratamiento anticoagulante preexistente

Considerar – corrección de la coagulopatía

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Considerar –

corrección de la coagulopatía

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En comparación con los concentrados de factores de la coagulación o el factor VII activado recombinante, el plasma fresco congelado normaliza el INR con menor rapidez, se infunde más lentamente y requiere mayores volúmenes de infusión.[121] El INR debe comprobarse después de la infusión.

En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a dabigatrán o a un inhibidor del factor Xa, cuando el fármaco anticoagulante oral directo se ha recibido en las horas anteriores, puede ser razonable el uso de carbón activado para evitar la absorción del anticoagulante oral directo.[9] Existe un debate sobre el mejor enfoque para un paciente que recibe un inhibidor directo de la trombina sin un antídoto específico. Se han sugerido varias estrategias, incluida la administración de carbón activado en pacientes que se presentan dentro de las dos horas siguientes a la toma de un inhibidor directo de la trombina por vía oral. Otras recomendaciones incluyen la administración de CCP, CCP activado y hemodiálisis de emergencia.[122]

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Accidente cerebrovascular hemorrágico

Algoritmo de tratamiento

accidente cerebrovascular hemorrágico posible

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

protección de las vías respiratorias

precauciones de aspiración

sangrado no cerebeloso: estable y alerta

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

cuidados de soporte

control de la presión arterial

profilaxis de la trombosis venosa profunda

Opciones primarias

medidas antipiréticas

Opciones primarias

corrección de la coagulopatía

sangrado no cerebeloso: descompensación

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

cuidados de soporte

control de la presión arterial

cirugía

manejo de soporte o drenaje ventricular externo

medidas antipiréticas

Opciones primarias

anticonvulsivos

Opciones primarias

profilaxis de la trombosis venosa profunda

Opciones primarias

corrección de la coagulopatía

sangrado cerebeloso <3 cm: alerta

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

cuidados de soporte

control de la presión arterial

medidas antipiréticas

Opciones primarias

profilaxis de la trombosis venosa profunda

Opciones primarias

corrección de la coagulopatía

con sangrado cerebeloso >3 cm o somnoliento/inestable

evaluación neuroquirúrgica y de cuidados neurointensivos

ingreso en la unidad de cuidados intensivos de neurociencias o en la unidad de accidentes cerebrovasculares

cuidados de soporte

profilaxis de la trombosis venosa profunda

Opciones primarias

cirugía

control de la presión arterial

medidas antipiréticas

Opciones primarias

corrección de la coagulopatía