Abordaje

Debe sospecharse un AIT en un paciente que presenta un déficit neurológico focal de inicio repentino que se resuelve espontáneamente y que no puede explicarse por otra afección como la hipoglucemia.[43] Hasta que los síntomas y signos neurológicos se hayan resuelto por completo, el evento debe tratarse como un accidente cerebrovascular, y las pruebas diagnósticas y el tratamiento deben proceder para este diagnóstico de trabajo.[43] Véase Accidente cerebrovascular isquémico y Accidente cerebrovascular hemorrágico.

Todo paciente que presente un déficit neurológico focal agudo debe someterse a una anamnesis y una exploración física rápidas, haciendo hincapié en el examen neurológico. Se debe realizar una evaluación lo antes posible para determinar el análisis diagnóstico necesario.

Los análisis clínicos, incluidos el hemograma completo (HC), el perfil químico y la glucemia, pueden ayudar a identificar posibles imitaciones de isquemia cerebral.

Las guías de práctica clínica estadounidenses recomiendan que los pacientes con AIT se sometan preferentemente a una evaluación de neuroimagen en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.[1] En pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular o AIT, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (IRM) del cerebro para confirmar el diagnóstico.[2][21]​​ Generalmente, los pacientes se someten a una TC craneal sin contraste, para descartar una hemorragia cerebral y orientar el tratamiento.[2][44]​

Los pacientes con sospecha de AIT se benefician de una consulta temprana de neurología, preferiblemente en el servicio de urgencias o mediante un seguimiento rápido en la semana siguiente al AIT.[13] La evidencia sugiere que el lugar en el que se realiza la evaluación inicial (p. ej., evaluación ambulatoria, departamento de emergencia del hospital) no es tan importante como asegurar que la evaluación se complete rápidamente y que se implementen todas las medidas de prevención secundaria adecuadas.[45] La consulta temprana a neurología se ha asociado a menores tasas de mortalidad a 90 días y 1 año.[46]

El ingreso hospitalario está justificado si se presenta alguna de las siguientes características de alto riesgo:[13]

  • Puntuación ABCD2 ≥4

  • Accidente cerebrovascular subagudo en TC

  • Estenosis extracraneal o intracraneal presuntamente sintomática (>50%)

  • Infarto en IRM

  • AIT en el último mes

  • Problemas cardíacos agudos, incluidas las arritmias

  • Obstáculos para el seguimiento ambulatorio rápido o la realización de pruebas.

Además, la decisión de ingreso puede verse influida por la falta de un observador fiable en el entorno domiciliario para llamar a los servicios médicos de urgencias en caso de segundo episodio isquémico cerebral.[47]

Pasos diagnósticos

Paciente que presenta un déficit neurológico agudo

  1. Se debe obtener una anamnesis enfocada para establecer el momento de inicio y los factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular y para evaluar la probabilidad de imitación de un accidente isquémico transitorio (AIT).[44]

  2. Se debe realizar una exploración física rápida centrada en el examen neurológico para determinar la gravedad de los déficits.[44]

  3. Se deben realizar análisis clínicos, incluyendo HC, glucemia, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP).[44]

  4. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG).[21]

  5. Para los déficits neurológicos resueltos o de rápida resolución que se refieran a un único territorio vascular, ante la ausencia de un diagnóstico alternativo para explicar los síntomas, el AIT es el diagnóstico probable.

  6. Se debe tratar a los pacientes con déficits neurológicos continuos importantes de accidentes cerebrovasculares considerando la trombólisis. El tratamiento no se debe retrasar con la esperanza de que se produzca una recuperación espontánea.

  7. Se recomienda realizar una TC o una IRM cerebral para confirmar el diagnóstico en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular o AIT.[2][21]​​​ Generalmente, los pacientes se someten a una TC craneal sin contraste, para descartar una hemorragia cerebral y guiar el tratamiento con trombólisis.[2][44]​​​ Se prefiere la resonancia magnética (IRM) del cerebro con imágenes de difusión para identificar la isquemia y potencialmente para identificar la distribución de la lesión.[2][13]​​​ Sin embargo, es posible que se requieran más de 30 minutos en completar la IRM y no está disponible de manera universal. Si no está disponible la IRM, se puede realizar una TC sin contraste de la cabeza. Los pacientes con síntomas resueltos pueden no requerir una TC, y pueden recibir una resonancia magnética del cerebro, si está disponible. Los datos de la TC y la IRM deben revisarse e interpretarse por parte de un médico experto en el estudio de imagen de los accidentes cerebrovasculares.[44]

  8. Para los pacientes con AIT, las pruebas de seguimiento deben incluir la monitorización cardíaca en busca de arritmia y el ecocardiograma a fin de evaluar la cardioembolia, lo que podría ser sugerido por trombo intracardíaco, vegetación valvular o fibrilación auricular.[21]

  9. La ecocardiografía tiene un mayor rendimiento cuando la etiología del AIT no es evidente después de la evaluación inicial y los estudios por imágenes vasculares o cuando hay sospecha de factores de riesgo cardioembólicos con base en los antecedentes, el ECG o la exploración física.[21] La ecocardiografía transtorácica (ETT) es preferible a la ecocardiografía transesofágica (ETE) para la detección de trombos en el ventrículo izquierdo (VI), pero la ETE es superior a la ETT en la detección de trombos en la aurícula izquierda, ateromas aórticos, alteraciones de válvulas protésicas, alteraciones de válvulas nativas, alteraciones del tabique auricular y tumores cardíacos.[21]

  10. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT en los que se considera el cierre del foramen oval permeable (FOP), el Doppler transcraneal con detección de émbolo puede ser razonable para detectar una derivación de derecha a izquierda.[21] El Doppler transcraneal se compara favorablemente con la ETT para detectar la derivación derecha-izquierda, que suele ser el resultado de un FOP.[21] El Doppler transcraneal también se puede utilizar para identificar una oclusión arterial de las ramas arteriales principales del polígono de Willis. La resolución espacial es limitada si se compara con el angio-TC o la angiografía por resonancia magnética (RM).

  11. En los pacientes con infarto cerebral sintomático de la circulación anterior o AIT que sean candidatos para la revascularización, se recomienda realizar estudios por imágenes no invasivos en la carótida cervical con ecografía carotídea, angiografía por TC (ATC) o angiografía por RM (ARM) para detectar estenosis o placas dentro de los vasos intracraneales, carotídeos o aórticos.[2][21]​​​ Dado que la resonancia magnética es relativamente rápida, no invasiva y no requiere contraste intravenoso, la ARM puede ser preferible a la ATC en pacientes con insuficiencia renal, alergia al contraste de rayos X o presentaciones repetidas.[2]​ Sin embargo, la ARM del cuello sin contraste tiende a sobreestimar el grado de estenosis carotidea en comparación con la ARM con contraste, particularmente en casos de estenosis de alto grado.[2][48]​​ Los estudios por imágenes de alta resolución de las grandes arterias intracraneales y los estudios de imagen del sistema arterial vertebrobasilar extracraneal también pueden ser eficaces para identificar enfermedad aterosclerótica, disección, enfermedad de moyamoya u otras vasculopatías relevantes desde el punto de vista etiológico.[21] El Doppler transcraneal se realiza con escasa frecuencia como prueba complementaria para evaluar más a fondo la estenosis intracraneal en ausencia de TC/RM.[2][49]​

  12. Un lipidograma en ayunas se recomienda para los pacientes a fin de evaluar los factores de riesgo ateroscleróticos tratables.[21]

  13. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) se debe solicitar si hay sospecha de vasculitis del sistema nervioso central (SNC), pero esto no es una práctica de rutina en muchos centros.[21]

  14. Puede considerarse un panel de hipercoagulabilidad (adquirida o hereditaria) en caso de AIT inexplicado en un paciente joven con antecedentes de enfermedad, o familiares de trombosis no provocada, abortos previos o coexistencia de signos y síntomas sistémicos sugestivos de hipercoagulabilidad.[21]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo con valor diagnóstico para accidente isquémico transitorioAdaptación de un algoritmo proporcionado por el anterior colaborador, el Dr. Ethan Cumbler [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7f1862a8

Anamnesis y exploración física

El AIT es fundamentalmente un diagnóstico clínico. Por lo tanto, es fundamental disponer de una anamnesis clínica precisa, basada en el informe del paciente/cuidador sobre el déficit neurológico focal. Los síntomas del AIT suelen ser de corta duración y la mayoría se resuelven en la primera hora. Los síntomas persistentes en la presentación deben tratarse como accidente cerebrovascular y no se debe retrasar el tratamiento con la esperanza de que se produzca una recuperación espontánea.[43] Los AIT son más frecuentes en las personas de edad media y avanzada.[1] Los síntomas en un paciente joven aumentan la posibilidad de un diagnóstico alternativo o una etiología menos frecuente para la isquemia, como cardiopatía congénita, uso de drogas, hipercoagulabilidad o émbolos paradójicos.

Por lo general, los AIT se presentan con pérdida de la fuerza o la sensibilidad (síntomas negativos).[50] Son frecuentes la debilidad unilateral o déficits sensoriales como consecuencia de isquemia en la carótida o en las áreas periféricas de la arteria cerebral media.[7] Puede observarse afasia si la zona de isquemia incluye centros del lenguaje. La oclusión de la arteria cerebral posterior puede provocar hemianopsia homónima, mientras que el trombo en la arteria retiniana conduce a una amaurosis fugaz clásica y a una pérdida visual monocular.[51] La isquemia de la circulación posterior puede conducir a síntomas de vértigo, descoordinación, déficits de pares craneales, ataxia o síncope.[7] Los síntomas lacunares suelen producir déficits motores o sensoriales aislados, además de una cantidad de complejos de síntomas menos frecuentes.[9]

La cefalea se puede producir después de un AIT, pero no es frecuente y sugiere una etiología alternativa para el déficit neurológico, como migraña compleja, arteritis de células gigantes (arteritis temporal) o sangrado intracraneal.[50] Las convulsiones antes de un déficit hacen que la parálisis posterior a la convulsión (parálisis de Todd) o la convulsión parcial sea un diagnóstico más probable que el AIT.[50]

Los principales factores de riesgo son la fibrilación auricular, la enfermedad valvular, la estenosis carotidea, la estenosis intracraneal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes, el tabaquismo, el abuso de alcohol y la edad avanzada.​[19][20][21]​​[26][27]​​​[28][31][52][53]​​ La presencia de hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o nefropatía crónica aumenta la probabilidad de enfermedad aterosclerótica como factor de riesgo para un AIT.[21] La presencia de antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares a una edad temprana sugiere un posible factor de riesgo hereditario, como hipercoagulabilidad o hiperlipidemia familiar.[21] Los antecedentes personales de abortos espontáneos o eventos tromboembólicos también pueden sugerir una trombofilia adquirida o hereditaria.[21]

Los pacientes presentan una presión arterial elevada en la presentación, debido a que la presión arterial aumenta de forma aguda después de un evento isquémico cerebral. La presencia de un soplo carotídeo no es sensible ni específica para una estenosis significativa.

Es importante considerar cuatro preguntas a la hora de evaluar si se ha producido un AIT:

  • Los síntomas son focales?

  • Los síntomas son negativos (es decir, un déficit) en lugar de positivos (es decir, parestesias, escotoma visual)?

  • Los síntomas tuvieron un inicio repentino?

  • Los síntomas estuvieron en su máxima intensidad inmediatamente después del inicio?

Un examen neurológico rápido es esencial para cualquier paciente que presente déficits focales agudos. Las exploraciones de cribado prehospitalarias, como las herramientas de ROSIER, Los Ángeles o Cincinnati se pueden usar para evaluar rápidamente la posibilidad de que se produzca un accidente cerebrovascular o AIT, pero carecen de especificidad.[54][55][56] Cincinnati prehospital stroke scale Opens in new window [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La escala de accidente cerebrovascular del National Institute of Health (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) es el método preferido para cuantificar el grado de déficits por accidente cerebrovascular en los EE. UU. La NIHSS será anormal durante la ocurrencia de los síntomas, pero, por definición, se restablecerá hasta alcanzar la puntuación anterior al AIT después de que los síntomas se hayan resuelto. Se han utilizado las puntuaciones ABCD2, ABCD3 o ABCD3-I para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT; existen algunas evidencias que sugieren que la puntuación ABCD3-I (que incorpora imágenes del cerebro y las arterias carótidas) es la más eficaz.[57][58] La evidencia muestra que las puntuaciones de pronóstico de riesgo utilizadas de forma aislada son insuficientes a la hora de discriminar el riesgo bajo y alto de accidente cerebrovascular tras un AIT.[58][59]​​ Esto ha llevado a algunas guías de práctica clínica nacionales fuera de EE.UU., p. ej. el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, a recomendar que se considere a todas las personas con sospecha de AIT como de alto riesgo potencial de accidente cerebrovascular, con evaluación e investigación especializada en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.[43]

[ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]

[ Puntuación ABCD2 para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT Opens in new window ]

Análisis clínicos

Estos se realizan principalmente para descartar enfermedades metabólicas u otras enfermedades sistémicas que pueden imitar la isquemia cerebral. Se recomienda realizar análisis clínicos enfocados, incluido un perfil químico, la glucosa sérica, un lipidograma en ayunas y un HC.[13][21]​

En cada paciente con accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus se deben realizar pruebas de cribado de la diabetes mellitus; para ello, se deberá medir la glucosa plasmática en ayunas o la hemoglobina A1c, o bien, realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral.[21]

Se deben realizar otras pruebas de acuerdo con la sospecha clínica de etiologías alternativas. Puede solicitarse TP, relación internacional normalizada (INR) y TTP activada si el déficit neurológico persiste en el momento de la presentación, hay motivos para sospechar una coagulación anormal (como la enfermedad hepática o el uso de tratamiento anticoagulante), y se está considerando la posibilidad de un tratamiento trombolítico para el accidente cerebrovascular. Realizar estas pruebas en pacientes con alto riesgo de sufrir un segundo evento isquémico temprano podría acelerar las decisiones futuras de recurrir a la trombólisis. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) puede ser de utilidad si otros indicios sugieren arteritis temporal.[21]

Es posible que esté indicado un hemograma de hipercoagulabilidad en caso de un AIT inexplicado en un paciente joven con antecedentes propios o familiares de trombosis no provocada, abortos previos o coexistencia de signos y síntomas sistémicos sugestivos de hipercoagulabilidad.[21] Las asociaciones infrecuentes, como la neoplasia maligna subyacente, pueden considerarse como posibles etiologías subyacentes de la trombofilia.

Estudios por imágenes

Las pruebas deben ser individualizadas.

  • La exploración por TC craneal tiene escasa capacidad para descartar isquemia en un AIT o un accidente cerebrovascular temprano.[13][60] Sin embargo, la TC presenta una sensibilidad de casi el 100% para descartar una hemorragia.

  • Los estudios por imágenes de difusión mediante IRM demostrarán una difusión restringida en áreas de isquemia, y aproximadamente la mitad de todos los pacientes con un diagnóstico clínico de AIT tendrán hallazgos anormales.[4] La probabilidad de hallazgos anormales en los estudios por imágenes aumenta con la duración de los síntomas clínicos; además, de un cuarto a la mitad de los pacientes con resolución clínica de los síntomas en <24 horas sufren un infarto permanente en el seguimiento por estudios de imagen, lo que sugiere que estos eran en la realidad accidentes cerebrovasculares.[61][62] Aunque los AIT pueden presentar neuroimagen normal, la IRM con difusión puede ser útil para confirmar la isquemia cerebral o la estratificación del riesgo de segundos eventos tempranos.[2]​ En algunos casos, se observan áreas con infartos en múltiples distribuciones arteriales, lo que puede sugerir una etiología embólica no sospechada por la exploración física. Los pequeños accidentes cerebrovasculares isquémicos de la fosa posterior se pueden pasar desapercibidos con la IRM ponderada por difusión hasta 48 horas después del inicio de los síntomas.[63] Si el estudio por imágenes ponderado en difusión es negativo y existe una fuerte sospecha clínica de AIT, pueden realizarse estudios por imágenes ponderados en perfusión durante la misma exploración de IRM; en el 30% de los casos, se identifica un déficit focal de perfusión en la zona cerebral correspondiente a los síntomas.[2][3][64][65]

  • En pacientes con sospecha de haber sufrido un AIT, si el estudio por imágenes craneal inicial (TC o RM) no demuestra un infarto cerebral sintomático, la IRM de seguimiento es razonable para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular temprano y respaldar el diagnóstico.[21]

  • El ultrasonido Doppler de la carótida es una prueba de cribado comúnmente empleada para la detección de estenosis, pero no resulta útil en los AIT de la circulación posterior. No se visualiza la vasculatura intracraneal con un Doppler de carótida.[2]

  • En los pacientes con infarto cerebral sintomático de la circulación anterior o AIT que sean candidatos para la revascularización, se recomienda realizar estudios de imagen no invasivos en la carótida cervical con ultrasonografía carotídea, angiografía por TC o angiografía por RM para detectar estenosis o placas dentro de los vasos intracraneales, carotídeos o aórticos.[13][21]​​ Los estudios por imágenes de alta resolución de las grandes arterias intracraneales y las imágenes del sistema arterial vertebrobasilar extracraneal también pueden ser eficaces para identificar enfermedad aterosclerótica, disección, moyamoya u otras vasculopatías etiológicamente relevantes.[21]

  • La monitorización con Doppler transcraneal se usa con menor frecuencia para evaluar más a fondo la estenosis intracraneal sugerida en otras modalidades de estudios por imágenes.[2]

Estudios fisiológicos

Deben realizarse estudios de telemetría/monitorización Holter en todos los pacientes con un AIT para evaluar la fibrilación auricular y otras arritmias.[21] La monitorización cardíaca extendida identificará una nueva fibrilación auricular o aleteo auricular en muchos más pacientes que el ECG o la monitorización por telemetría a corto plazo, y es una consideración adecuada para pacientes con AIT inexplicable.[21][66][67] Es posible realizar un ecocardiograma en la evaluación del AIT para detectar un trombo intracardíaco o una enfermedad valvular.[21] La ETT es preferible a la ETE para la detección del trombos del VI, pero la ETE presenta resultados superiores a la ETT en la detección de trombos de la aurícula izquierda, ateroma aórtico, anomalías de la válvula protésica, anomalías de la válvula nativa, anomalías del tabique auricular y tumores cardíacos.[21] Los estudios con burbujas pueden establecer si existen derivaciones intracardíacas en pacientes seleccionados, como pacientes con AIT menores de 65 años de edad sin factores de riesgo y pacientes con AIT criptogénico o déficits neurológicos que ocurren durante las maniobras de Valsalva.[47] El Doppler transcraneal con estudio de burbujas puede ayudar a cuantificar la magnitud de una derivación derecha-izquierda y puede realizarse simultáneamente con un estudio de burbujas en ETT.[68]

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