Prevención primaria
La prevención primaria depende de la modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo. La American Heart Association recomienda una presión arterial (PA) de <130/80 mmHg para adultos con un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica a 10 años >10%; y <140/90 mmHg para aquellos con un riesgo menor.[39] La disminución de la PA se asocia a una reducción del 30% al 40% del riesgo de accidente cerebrovascular.[40] La endarterectomía carotídea se recomienda para una estenosis significativa.[22] Se recomienda el uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular con puntuaciones elevadas en herramientas de estratificación del riesgo, como CHADS2-Vasc o válvulas mecánicas. Las guías de práctica clínica sobre el uso de antiagregantes plaquetarios varían en función de la edad de los pacientes y del riesgo de sangrado. Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) establecen que podría considerarse el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica en adultos de 40-70 años con mayor riesgo de ECV aterosclerótica pero sin mayor riesgo de sangrado.[41] La Preventive Services Task Force (USPSTF) de EE.UU. (USPSTF) recomienda que la decisión de iniciar el uso de dosis bajas del ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la ECV en adultos de entre 40 y 59 años que presenten un riesgo de ECV a 10 años igual o superior debe ser individual.[42] Las evidencias indican que el beneficio neto del uso del ácido acetilsalicílico en este grupo es poco significativo. Las personas que no presentan un mayor riesgo de sagrado y están dispuestos a tomar ácido acetilsalicílico en dosis bajas a diario presentan más probabilidades de beneficiarse del tratamiento.[42] La relación entre el riesgo y el beneficio difiere en los pacientes de edad avanzada. La AHA afirma que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas no debe administrarse de forma rutinaria para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica a adultos mayores de 70 años, ni a adultos de cualquier edad que presenten un mayor riesgo de sangrado.[41] El USPSTF desaconseja iniciar el uso de dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la ECV en adultos de 60 años o más.[42]
Prevención secundaria
Además de los cambios en el estilo de vida y la dieta, se debe tratar a la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y enfermedad aterosclerótica (intracraneal, carotídea, aórtica o coronaria) con una estatina, con o sin ezetimiba, para alcanzar un objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) de <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves.[21][23] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window
Se recomienda el control glucémico (de acuerdo con las guías de práctica clínica establecidas para el cuidado de todos los pacientes diabéticos) en los diabéticos con AIT.
Los pacientes con hipertensión previamente tratada deben reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice.[39] A los pacientes no tratados previamente por hipertensión que presentan un AIT con una presión arterial (PA) establecida ≥140/90 mmHg se les debe prescribir tratamiento antihipertensivo unos días después del evento índice.[39]
Las guías de práctica clínicas de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan un objetivo de PA en consulta de <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes, con el fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y eventos vasculares.[21] La American Academy of Neurology recomienda un objetivo de PA a largo plazo de <140/90 mmHg en pacientes con estenosis arterial aterosclerótica intracraneal sintomática.[23]
Se deben individualizar los regímenes farmacológicos para tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, la clase farmacológica escogida y las preferencias de los pacientes.[21][23][39]
Los pacientes con AIT que beben >2 bebidas alcohólicas al día (hombres) o >1 bebida alcohólica al día (mujeres) deben recibir asesoramiento para eliminar o reducir su consumo de alcohol con el fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.[21]
A los pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) que fuman se les recomienda enfáticamente que dejen el hábito. Se recomienda el asesoramiento con o sin tratamiento farmacológico (sustitución de la nicotina, bupropión o vareniclina) para ayudar a dejar de fumar y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21] También se recomienda evitar el humo de tabaco ambiental (pasivo).[21]
En pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda perder peso.[21] En los pacientes obesos, se recomienda remitirlos a un programa intensivo, multicomponente y conductual de modificación del estilo de vida para conseguir una pérdida de peso sostenida.[21]
Se recomienda realizar una actividad aeróbica de intensidad baja a moderada, ejercicios de fortalecimiento de los músculos y mantener un estilo de vida menos sedentario.
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Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o AIT, las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan ácido acetilsalicílico, clopidogrel o ácido acetilsalicílico/dipiridamol para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico.[21] En pacientes con AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan que la terapia antiplaquetaria doble se inicie de forma temprana (idealmente en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas y al menos en los 7 días siguientes) y se mantenga durante 21 a 90 días, seguido de una terapia antiplaquetaria individual, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente.[21][44] Se recomiendan dosis de carga para la terapia antiplaquetaria doble, pero no para la monoterapia.[82][83][84]
El régimen de la terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE.UU. para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación ≤5 en la escala de accidentes cerebrovasculares de los National Institutes of Health (NIHSS) o AIT de alto riesgo. La elección de añadir ticagrelor o clopidogrel al ácido acetilsalicílico debe basarse en factores del paciente (p. ej., cumplimiento de la medicación, frecuencia de la dosis).[21] En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales. El ensayo THALES con 11,016 pacientes (ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía o requirió anticoagulación) demostró que, en comparación con el ácido acetilsalicílico en monoterapia, el tratamiento doble con ticagrelor más ácido acetilsalicílico reducía el riesgo de accidente cerebrovascular con discapacidad o muerte en un plazo de 30 días (4.0% frente a 4.7%).[83] Los sangrados graves fueron más frecuentes con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con ácido acetilsalicílico en monoterapia (0.5% frente a 0.1%), incluso en los casos de hemorragia intracraneal (0.4% frente a 0.1%). Para las personas con accidente cerebrovascular reciente con una puntuación NIHSS de <5, ticagrelor más ácido acetilsalicílico durante 30 días fue más eficaz para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente que el ácido acetilsalicílico en monoterapia.[83]
El tratamiento anticoagulante presenta resultados superiores a la terapia antiplaquetaria para la prevención de los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos y debe iniciarse en las 2 primeras semanas. En pacientes con fibrilación auricular no valvular e accidente cerebrovascular o AIT, se recomienda la anticoagulación oral (p. ej., apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán o warfarina) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, independientemente de si el patrón de fibrilación auricular es paroxístico, persistente o permanente.[21] Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), como apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán, se recomiendan frente a un antagonista de la vitamina K, p. ej., la warfarina, en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT y fibrilación auricular que no presenten estenosis mitral de moderada a grave o una válvula cardiaca mecánica.[21] Varios ensayos aleatorizados de gran tamaño muestral han demostrado que los DOAC reducen clínicamente el riesgo de accidente cerebrovascular trombótico con menor riesgo de sangrado en comparación con los antagonistas de la vitamina K.[21][97][98] Los DOAC presentan la importante ventaja de su rápida aparición, sus requisitos de dosificación predecibles y la eliminación de la necesidad de monitorización.[99] Las desventajas son un mayor coste del fármaco y la imposibilidad de monitorizar de forma fiable el efecto anticoagulante mediante el tiempo de protrombina (TP), el cociente internacional normalizado (INR) o el tiempo parcial de tromboplastina (TTP). Los pacientes con fibrilación auricular valvular (es decir, estenosis mitral de moderada a grave o válvulas cardíacas mecánicas) deben ser tratados con warfarina. El rango INR para pacientes en tratamiento con warfarina debe ser de 2.0 a 3.0.[21] Las válvulas protésicas mecánicas mitrales requieren un objetivo de INR más elevado, de 3.0.[21] Se sigue recomendando terapia antiplaquetaria frente a la warfarina en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y valvulopatía aórtica nativa o mitral no reumática (p. ej., calcificación del anillo mitral o prolapso de la válvula mitral) que no presenten fibrilación auricular u otra indicación de anticoagulación.[21] Dabigatrán está contraindicado en personas con válvulas cardíacas mecánicas. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán no se han estudiado en pacientes con válvulas cardíacas protésicas y no se recomiendan en estos pacientes.
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