Accidente isquémico transitorio

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

AIT de vaso pequeño

Primera línea – terapia antiplaquetaria

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Primera línea –

terapia antiplaquetaria

El tratamiento de elección es la terapia antiplaquetaria.[94] La terapia antiplaquetaria debe iniciarse en las primeras 24 horas tras descartarse la hemorragia intracraneal. Las guías de práctica clínica de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan ácido acetilsalicílico, clopidogrel o ácido acetilsalicílico/dipiridamol para accidente cerebrovascular prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico.[21] En pacientes con AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan que la terapia antiplaquetaria doble se inicie de forma temprana (idealmente en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas y al menos en los 7 días siguientes) y se mantenga durante 21 a 90 días, seguido de terapia antiplaquetaria individual, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente.[21][44] Se recomiendan dosis de carga para la terapia antiplaquetaria doble, pero no en monoterapia.[82][83][84]

Un metanálisis encontró que el tratamiento antiplaquetario doble con clopidogrel y ácido acetilsalicílico (dentro de las 24 horas posteriores al AIT de alto riesgo [ABCD2 ≥4] o al accidente cerebrovascular isquémico menor) redujo el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular posterior en un 2% en comparación con el ácido acetilsalicílico en solitario.[92] La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos de tratamiento; clopidogrel más ácido acetilsalicílico se asoció con un pequeño aumento absoluto del riesgo de sangrado extracraneal moderado o grave (0.2%).[92] En un segundo metanálisis, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico agudo se redujo significativamente con ácido acetilsalicílico a corto plazo (≤1 mes; riesgo relativo [RR] 0.53; IC del 95%: 0.37 a 0.78) e intermedio plazo (≤3 meses; RR 0.72; IC del 95%: 0.58 a 0.90) más clopidogrel en comparación con la administración de ácido acetilsalicílico en solitario.[93] El tratamiento combinado a largo plazo (>3 meses) no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente (RR 0.81; IC del 95%: 0.63 a 1.04).[93] El tratamiento combinado a mediano plazo (RR 2.58; IC del 95%: 1.19 a 5.60) y a largo plazo (RR 1.87; IC del 95%: 1.36 a 2.56) aumentó significativamente el riesgo de sangrado grave, pero el tratamiento a corto plazo no lo hizo (RR 1.82; IC del 95%: 0.91 a 3.62).[93]

El clopidogrel es el fármaco de elección para los pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico.

Ácido acetilsalicílico/dipiridamol: un metanálisis halló que el ácido acetilsalicílico/dipiridamol era más eficaz que el ácido acetilsalicílico solo para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular leve o AIT (RR 0.77; IC del 95%: 0.67 a 0.89; reducción aproximada del riesgo absoluto del 2.3%).[88] Sin embargo, los metanálisis posteriores no lograron demostrar que el ácido acetilsalicílico/dipiridamol redujera significativamente la recurrencia del accidente cerebrovascular en comparación con el ácido acetilsalicílico en solitario en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo o AIT (RR 0.64; IC del 95%: 0.37 a 1.10; P=0.11).[89][90] El tratamiento doble con ácido acetilsalicílico/dipiridamol no pareció aumentar el riesgo de sangrado grave.[90] El dipiridamol no se recomienda como monoterapia.

El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE.UU. para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación ≤5 en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) o AIT de alto riesgo. La elección de añadir ticagrelor o clopidogrel al ácido acetilsalicílico debe basarse en factores del paciente (p. ej., cumplimiento de la medicación, frecuencia de la dosis).[21] En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor para incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales. El ensayo THALES con 11016 pacientes (ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía o requirió anticoagulación) demostró que en comparación con la aspirina sola, el tratamiento doble con ticagrelor más ácido acetilsalicílico reducía el riesgo de ictus con discapacidad o muerte en un plazo de 30 días (4.0% frente a 4.7%).[83] Los sangrados graves fueron más frecuentes con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con ácido acetilsalicílico en monoterapia (0.5% frente a 0.1%), incluso en los casos de hemorragia intracraneal (0.4% frente a 0.1%). Para las personas con accidente cerebrovascular reciente con una puntuación NIHSS de <5, ticagrelor más ácido acetilsalicílico durante 30 días fue más eficaz para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente que el ácido acetilsalicílico en monoterapia.[83]

El sangrado y el malestar gastrointestinal son efectos secundarios frecuentes de todas las terapias antiplaquetarias.

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 75-300 mg por vía oral una vez al día

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

ácido acetilsalicílico: 75-300 mg por vía oral una vez al día

Más

clopidogrel: 300-600 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día

ácido acetilsalicílico/dipiridamol: 25 mg/200 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

ácido acetilsalicílico: 75-300 mg por vía oral una vez al día

Más

ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día

más – estatina

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más –

estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que aporta beneficios agudos tras una isquemia cerebrovascular. El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[43] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[43]

El tratamiento con estatinas se recomienda para todos los pacientes con accidente isquémico transitorio, siempre que no haya contraindicaciones.[71]

Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes de edad ≤75 años con AIT, y el tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta como razonable para los pacientes de edad >75 años con AIT tras considerar los beneficios, los riesgos y las preferencias del paciente.[71]

La intensidad del tratamiento con estatinas se define como: alta intensidad: la dosis diaria suele reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) en ≥50%; intensidad moderada: la dosis diaria suele reducir el colesterol LDL entre un 30% y un 49%.[71]

Existen evidencias de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o accidente cerebrovascular es menor en los pacientes cuyo colesterol LDL se controla a <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) en comparación con aquellos con un colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) y 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede que sea razonable agregar ezetimiba para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica que aún tienen un nivel de colesterol LDL de ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) en el tratamiento con estatinas de máxima tolerancia.[21][23][112] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window Existen evidencias de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o accidente cerebrovascular es menor en los pacientes cuyo colesterol LDL se controla a <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) en comparación con aquellos con un colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) y 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La FDA ha aprobado el alirocumab y el evolocumab para la reducción del colesterol LDL en monoterapia o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.

La AHA recomienda alirocumab o evolocumab para pacientes de muy alto riesgo, incluidos aquellos con antecedentes de múltiples episodios graves de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) o un episodio grave de ECVSA y múltiples afecciones de alto riesgo (p. ej., edad ≥65 años; hipercolesterolemia familiar heterocigótica; antecedentes de cirugía de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea fuera de los episodios graves de ECVSA; diabetes; hipertensión; enfermedad renal crónica; o tabaquismo actual).[21]

El alirocumab redujo significativamente los niveles de colesterol LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota que recibían tratamiento con estatinas a la dosis máxima tolerada.[115] En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de pacientes que presentaban un síndrome coronario agudo previo y que recibían tratamiento con estatinas de alta intensidad, el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos recurrentes fue menor entre los individuos que recibieron alirocumab que entre los que recibieron placebo.[116]

Opciones primarias

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

con hipertensión

más – modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

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más –

modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con hipertensión previamente tratada deben reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice.[39] A los pacientes no tratados previamente por hipertensión que presentan un AIT con una presión arterial (PA) establecida ≥140/90 mmHg se les debe prescribir tratamiento antihipertensivo pocos días después del evento índice, preferiblemente en colaboración con un médico de atención primaria.[13][39] Se recomienda precaución al reducir la PA en pacientes con estenosis carotídea grave para prevenir la hipoperfusión cerebral antes de la revascularización carotídea.[117]

Las guías de práctica clínica de la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan un objetivo de PA en el consultorio de <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes, con el fin de reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes y eventos vasculares.[21] La American Academy of Neurology recomienda un objetivo de PA a largo plazo de <140/90 mmHg en pacientes con estenosis arterial aterosclerótica intracraneal sintomática.[23] Se deben individualizar los regímenes farmacológicos para tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, la clase farmacológica escogida y las preferencias de los pacientes.[21][23][39]

Las modificaciones del estilo de vida, incluida la restricción de sal, la pérdida de peso, la dieta sana, el ejercicio y el consumo limitado de alcohol, se consideran intervenciones razonables para la mayoría de las personas con PA por encima de lo normal.[39]

con estenosis carotídea ≥50%

más – endarterectomía carotídea o colocación de stent

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más –

endarterectomía carotídea o colocación de stent

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En pacientes con un AIT o un accidente cerebrovascular no discapacitante en los últimos 6 meses y estenosis grave (70% a 99%) ipsilateral de la arteria carótida, se recomienda la endarterectomía carotídea para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular futuro, siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias se estime <6%.[21][118] La derivación para endarterectomía carotídea es adecuada, siempre que el paciente esté neurológicamente estable, siendo preferible la cirugía en las 2 semanas siguientes al evento.[21][32][43]

En pacientes con estenosis carotídea sintomática (es decir, AIT o accidente cerebrovascular no discapacitante), se prefiere la colocación de una endoprótesis carotídea a la endarterectomía carotídea si el grado de estenosis se sitúa entre el 50% y el 69% mediante angiografía de sustracción digital. Eso es adecuado siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%.

En pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico reciente y estenosis carotídea ipsilateral moderada (50% a 69%), documentada mediante imagen por catéter o imagen no invasiva, se recomienda la endarterectomía carotídea para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular futuro, en función de factores específicos del paciente como la edad, el sexo y las comorbilidades, si se estima que el riesgo de morbilidad perioperatoria es <6%.[21]

con estilo de vida inadecuado

más – modificaciones del estilo de vida

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más –

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A los pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) que fuman se les recomienda enfáticamente que dejen el hábito. Se recomienda el asesoramiento con o sin tratamiento farmacológico (sustitución de la nicotina, bupropión o vareniclina) para ayudar a dejar de fumar y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21] También se recomienda evitar el humo de tabaco ambiental (pasivo).[21]

Los pacientes con AIT que beben >2 bebidas alcohólicas al día (hombres) o >1 bebida alcohólica al día (mujeres) deben recibir asesoramiento para eliminar o reducir su consumo de alcohol con el fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.[21]

En pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda perder peso.[21] En los pacientes obesos, se recomienda remitirlos a un programa intensivo, multicomponente y conductual de modificación del estilo de vida para conseguir una pérdida de peso sostenida.[21]

En los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT que pueden y quieren aumentar la actividad física, participar en una clase de ejercicio que incluya asesoramiento para cambiar la conducta de actividad física puede ser beneficioso para reducir los factores de riesgo cardiometabólico y aumentar la participación en la actividad física en el tiempo libre.[21] A todos los pacientes que hayan sufrido un accidente cerebrovascular isquémico o un AIT y sean capaces de realizar ejercicio físico se les debe recomendar encarecidamente que realicen al menos una actividad aeróbica de intensidad moderada durante un mínimo de 10 minutos 4 veces por semana o una actividad aeróbica de intensidad vigorosa durante un mínimo de 20 minutos 2 veces por semana.[21] Cuando esto no sea posible, los objetivos de actividad física del paciente deben adaptarse a su tolerancia al ejercicio, a su fase de recuperación, a su entorno, al soporte social disponible, a sus preferencias de actividad física y a sus deficiencias específicas, limitaciones de actividad y restricciones de participación. Para las personas que permanecen sentadas durante largos periodos de tiempo ininterrumpido a lo largo del día, puede ser razonable interrumpir el tiempo sedentario con intervalos tan cortos como 3 minutos de pie o ejercicio ligero cada 30 minutos para su salud cardiovascular.[21]

Es razonable aconsejar a las personas que sigan una dieta de tipo mediterráneo, normalmente con énfasis en las grasas monoinsaturadas, los alimentos de origen vegetal y el consumo de pescado, con un alto contenido en aceite de oliva virgen extra o suplementos de frutos secos, en lugar de una dieta baja en grasas, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21] Para los pacientes con accidente cerebrovascular e hipertensión que actualmente no están restringiendo su ingesta de sodio de la dieta, es razonable recomendar que reduzcan su ingesta de sodio en al menos 1 g/d sodio (2.5 g/d sal) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (incluyendo el accidente cerebrovascular).[21] El cumplimiento del patrón dietético MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) puede ser útil para la prevención secundaria.[121]

AIT cardioembólico

Primera línea – anticoagulación

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Primera línea –

anticoagulación

El tratamiento de elección es la anticoagulación. El tratamiento es agudo y continuado si hay factores de riesgo cardioembólico irreversible. La anticoagulación debe iniciarse en las 2 primeras semanas.[95][96]

En pacientes con fibrilación auricular no valvular y accidente cerebrovascular o AIT, se recomienda la anticoagulación oral (p. ej., apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán o warfarina) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, independientemente de si el patrón de fibrilación auricular es paroxístico, persistente o permanente.[21]

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), como apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán, se recomiendan frente a un antagonista de la vitamina K, p. ej., la warfarina, en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT y fibrilación auricular que no presenten estenosis mitral de moderada a grave o una válvula cardiaca mecánica.[21] Varios ensayos aleatorizados de gran tamaño muestral han demostrado que los DOAC reducen clínicamente el riesgo de accidente cerebrovascular trombótico con menor riesgo de sangrado en comparación con los antagonistas de la vitamina K.[21][97][98] Los DOAC presentan la importante ventaja de su rápida aparición, sus requisitos de dosificación predecibles y la eliminación de la necesidad de monitorización.[99] Las desventajas son el mayor coste del fármaco y la imposibilidad de monitorizar de forma fiable el efecto anticoagulante mediante el tiempo de protrombina (TP), el cociente internacional normalizado (INR) o el tiempo parcial de tromboplastina (TTP).

Se debe tratar a los pacientes con fibrilación auricular valvular (es decir, estenosis mitral de moderada a grave o válvulas cardíacas mecánicas) con warfarina. El rango INR para pacientes en tratamiento con warfarina debe ser de 2.0 a 3.0.[21] Las válvulas protésicas mecánicas mitrales requieren un objetivo de INR más elevado, de 3.0.[21] Se sigue recomendando terapia antiplaquetaria frente a la warfarina en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y valvulopatía aórtica nativa o mitral no reumática (p. ej., calcificación del anillo mitral o prolapso de la válvula mitral) que no presenten fibrilación auricular u otra indicación de anticoagulación.[21]

Dabigatrán está contraindicado en personas con válvulas cardíacas mecánicas. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán no se han estudiado en pacientes con válvulas cardíacas protésicas y no se recomiendan en estos pacientes.

El foramen oval permeable (FOP) aislado probablemente justifique la terapia antiplaquetaria en monoterapia. Las guías de práctica clínica de la American Academy of Neurology afirman que las evidencias son insuficientes para establecer si la anticoagulación presenta resultados equivalentes o superiores a la terapia antiplaquetaria en pacientes con FOP.[102] Los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico pueden seguir en tratamiento antiplaquetario mientras se toman decisiones sobre el cierre del FOP.[35] La American Heart Association (AHA) recomienda que se considere la posibilidad de cerrar un FOP en los pacientes con un accidente cerebrovascular no lacunar, sobre todo en los que tengan entre 18 y 60 años y presenten características de alto riesgo, como un aneurisma del tabique interauricular y un mayor tamaño de la derivación.[21] Las evidencias específicas para el AIT son escasas, ya que se ha excluido a los pacientes con AIT de la mayoría de los ensayos de cierre del FOP.[103] La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions desaconseja el cierre del FOP en pacientes con AIT sin accidente cerebrovascular previo asociado al FOP, pero afirma que el cierre podría considerarse en pacientes con AIT recurrentes de alta probabilidad que valoran mucho los beneficios inciertos del cierre y poco los riesgos potenciales del procedimiento.[104]

La dosis de dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán debe ajustarse de acuerdo con el nivel de insuficiencia renal.

Debe utilizarse un sistema de puntuación validado para evaluar el riesgo de sangrado del paciente; si es alto, debe realizarse un seguimiento más estrecho. Ver Fibrilación auricular de inicio reciente

Opciones primarias

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día

apixabán: 5 mg por vía oral dos veces al día

edoxabán: 60 mg por vía oral una vez al día

más – estatina

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más –

estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede que sea razonable añadir ezetimiba a los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica acompañante que sigan teniendo un nivel de colesterol LDL de ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) con un tratamiento con estatinas tolerado al máximo.[21][23][112] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window Existen evidencias de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o accidente cerebrovascular es menor en los pacientes cuyo colesterol LDL se controla a <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) en comparación con aquellos con un colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) y 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ha aprobado el alirocumab y el evolocumab para reducir el colesterol LDL en monoterapia, o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.

Puede que sea razonable añadir alirocumab o evolocumab a los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) clínica acompañante.

La AHA recomienda alirocumab o evolocumab para los pacientes de muy alto riesgo, incluidas las personas que presentan antecedentes de múltiples eventos graves de ECVSA o un evento grave de ECVSA y múltiples condiciones de alto riesgo (p. ej., edad ≥65 años; hipercolesterolemia familiar heterocigota; antecedentes de cirugía de bypass coronario o intervención coronaria percutánea fuera de los eventos graves de ECVSA; diabetes; hipertensión; enfermedad renal crónica; o tabaquismo actual).[21]

Opciones primarias

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

Segunda línea – terapia antiplaquetaria

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Segunda línea –

terapia antiplaquetaria

El ácido acetilsalicílico o el ácido acetilsalicílico más clopidogrel se deben administrar solo si la anticoagulación está contraindicada.[100] La terapia antiplaquetaria es menos eficaz que el tratamiento anticoagulante para la prevención de un accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, pero puede ser la única opción para un paciente con una contraindicación a los anticoagulantes.[101]

La terapia antiplaquetaria también se considera razonable para el AIT asociado a un foramen oval permeable (FOP).[21]

Un foramen oval permeable (FOP) aislado justifica la terapia antiplaquetaria en solitario. Las guías de práctica clínica de la American Academy of Neurology afirman que las evidencias son insuficientes para establecer si la anticoagulación presenta resultados equivalentes o superiores a la terapia antiplaquetaria en pacientes con FOP.[102] Los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico pueden seguir en tratamiento antiplaquetario mientras se toman decisiones sobre el cierre del FOP.[35]

La AHA recomienda que se considere el cierre de un FOP en los pacientes con un accidente cerebrovascular no lacunar, en particular en aquellos de 18 a 60 años que presenten características de alto riesgo, como un aneurisma del tabique interauricular y un mayor tamaño de la derivación.[21] Las evidencias específicas para el AIT son escasas, ya que se ha excluido a los pacientes con AIT de la mayoría de los ensayos de cierre del FOP.[103] La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions desaconseja el cierre del FOP en pacientes con AIT sin accidente cerebrovascular previo asociado al FOP, pero afirma que el cierre podría considerarse en pacientes con AIT recurrentes de alta probabilidad que valoran mucho los beneficios inciertos del cierre y poco los riesgos potenciales del procedimiento.[104]

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral una vez al día

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

más – estatina

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más –

estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe considerar en todos los pacientes con AIT cardioembólico con otros factores de riesgo ateroscleróticos.[71] El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[43] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[43]

La intensidad del tratamiento con estatinas se define como: alta intensidad: la dosis diaria suele reducir el colesterol LDL en ≥50%; intensidad moderada: la dosis diaria suele reducir el colesterol LDL entre un 30% y un 49%.[71]

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

Considerar – ezetimiba

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ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La FDA ha aprobado el alirocumab y el evolocumab para la reducción del colesterol LDL en monoterapia, o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.

Opciones primarias

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

con hipertensión

más – modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

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modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se han estudiado los diuréticos, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores IECA, y se ha demostrado que son eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, pero aún no se ha determinado el fármaco o la combinación más adecuados. [ ] Se deben individualizar los regímenes farmacológicos para tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, la clase farmacológica escogida y las preferencias de los pacientes.[21][23][39]

La presión arterial objetivo se debe individualizar para cada paciente.[21]

con estilo de vida inadecuado

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modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

estenosis de una arteria intracraneal principal

Primera línea – terapia antiplaquetaria

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Primera línea –

terapia antiplaquetaria

En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (70% a 99%) de una arteria intracraneal principal (es decir, en la distribución de las arterias carótidas intracraneales, vertebrales intradurales, basilares y cerebrales anterior/media/posterior), el agregado de clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días es razonable para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[21][23]

El régimen de la terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE.UU. para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación ≤5 en la escala de accidentes cerebrovasculares de los National Institutes of Health (NIHSS) o AIT de alto riesgo. La elección de añadir ticagrelor o clopidogrel al ácido acetilsalicílico debe basarse en factores del paciente (p. ej., cumplimiento de la medicación, frecuencia de la dosis).[21] En pacientes con accidente cerebrovascular menor (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar el agregado de ticagrelor al ácido acetilsalicílico hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21] En Europa, en diciembre de 2021, se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.

En pacientes con AIT causado por una estenosis del 50% al 69% de una arteria intracraneal principal, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en lugar de warfarina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente y muerte vascular.[21]

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 75-300 mg por vía oral una vez al día

Más

clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

ticagrelor: 90 mg por vía oral dos veces al día

más – estatina

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estatina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se ha demostrado que aporta beneficios agudos tras una isquemia cerebrovascular. Un metanálisis demostró que la prescripción de estatinas al inicio del accidente cerebrovascular se asocia con una reducción de la mortalidad y una mejora de los resultados funcionales.[122] Sin embargo, las guías de orientación del Reino Unido recomiendan que las estatinas se empiecen a tomar solo pasadas 48 horas. El tratamiento con estatinas debe continuarse en personas con accidente cerebrovascular agudo que ya estén recibiendo estatinas.[43]

El tratamiento con estatinas se recomienda para todos los pacientes con accidente isquémico transitorio, siempre que no haya contraindicaciones.[71]

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de alta intensidad

rosuvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día, existe mayor riesgo de miopatía con dosis de 80 mg/día

Estatina de intensidad moderada

pravastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

Estatina de intensidad moderada

lovastatina: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

fluvastatina: 40 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día; 80 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Estatina de intensidad moderada

pitavastatina: 1-4 mg por vía oral una vez al día

Considerar – ezetimiba

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Considerar –

ezetimiba

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Opciones primarias

ezetimiba: 10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

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Considerar –

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La FDA ha aprobado el alirocumab y el evolocumab para la reducción del colesterol LDL en monoterapia, o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.

La American Heart Association (AHA) recomienda alirocumab o evolocumab para pacientes de muy alto riesgo, incluidos aquellos con antecedentes de múltiples episodios importantes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA), o un episodio importante de ECVSA y múltiples afecciones de alto riesgo (p. ej., edad ≥65 años; hipercolesterolemia familiar heterocigótica; antecedentes de cirugía de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea fuera de los episodios importantes de ECVSA; diabetes; hipertensión; enfermedad renal crónica; o tabaquismo actual).[21]

Opciones primarias

alirocumab: 75-150 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

evolocumab: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; o 420 mg por vía subcutánea una al mes

con hipertensión

más – modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

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modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con hipertensión previamente tratada deben reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice.[39] A los pacientes no tratados previamente por hipertensión que presentan un AIT con una presión arterial (PA) establecida ≥140/90 mmHg se les debe prescribir tratamiento antihipertensivo pocos días después del evento índice, preferiblemente en colaboración con un médico de atención primaria.[13][39] Se recomienda precaución al reducir la PA en pacientes con estenosis carotídea grave con el fin de prevenir la hipoperfusión cerebral antes de la revascularización carotídea.[117]

La presión arterial objetivo se debe individualizar para cada paciente.[21] Las guías de práctica clínica de la American Heart Association y la American Stroke Association recomiendan un objetivo de PA en el consultorio de <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes, con el fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y de evento vascular.[21]

con estilo de vida inadecuado

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modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

con válvulas cardíacas mecánicas o cardiopatía reumática que ya se encuentran en tratamiento anticoagulante en rango terapéutico

Primera línea – ácido acetilsalicílico + warfarina de forma continuada

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Primera línea –

ácido acetilsalicílico + warfarina de forma continuada

Se recomienda el tratamiento combinado (anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios) en pacientes con una válvula mitral mecánica y antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o AIT antes de la sustitución valvular para reducir el riesgo de trombosis y de accidente cerebrovascular o AIT recurrentes.[21]

No se recomienda el tratamiento combinado sistemático con anticoagulantes y la terapia antiplaquetaria en los AIT cardioembólicos debidos a fibrilación auricular o valvulopatía reumática.[21]

Opciones primarias

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR).

Más

ácido acetilsalicílico: 75 mg por vía oral una vez al día

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Accidente isquémico transitorio

Algoritmo de tratamiento

AIT de vaso pequeño

terapia antiplaquetaria

Opciones primarias

Opciones secundarias

estatina

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

Estatina de alta intensidad

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

ezetimiba

Opciones primarias

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Opciones primarias

modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

endarterectomía carotídea o colocación de stent

modificaciones del estilo de vida

AIT cardioembólico

anticoagulación

Opciones primarias

estatina

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

Estatina de alta intensidad

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

ezetimiba

Opciones primarias

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Opciones primarias

terapia antiplaquetaria

Opciones primarias

Opciones secundarias

estatina

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

Estatina de alta intensidad

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

ezetimiba

Opciones primarias

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

Opciones primarias

modificaciones del estilo de vida con o sin tratamiento antihipertensivo

modificaciones del estilo de vida

estenosis de una arteria intracraneal principal

terapia antiplaquetaria

Opciones primarias

Opciones secundarias

estatina

Opciones primarias

Estatina de alta intensidad

Estatina de alta intensidad

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

Estatina de intensidad moderada

ezetimiba

Opciones primarias

inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)