Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
informe del cuidador o del paciente sobre el déficit neurológico focal
El AIT es fundamentalmente un diagnóstico clínico. Por lo tanto, es fundamental disponer de una anamnesis clínica precisa, basada en el informe del paciente/cuidador sobre el déficit neurológico focal.
inicio repentino y breve duración de los síntomas
Los síntomas del AIT suelen ser de corta duración y la mayoría se resuelven en la primera hora.
Los síntomas persistentes en la presentación se deben tratar como accidente cerebrovascular y no se debe retrasar el tratamiento con la esperanza de que se produzca una recuperación espontánea.[43]
Otros factores de diagnóstico
común
antecedentes de aterosclerosis extracraneal
El diagnóstico de aterosclerosis en otras partes del cuerpo sugiere también la probabilidad de enfermedad aterosclerótica cerebrovascular.
La presencia de arteriopatía coronaria (AC), estenosis carotídea o enfermedad vascular periférica (EVP) aumenta las probabilidades de que los eventos neurológicos transitorios se deban a una lesión cerebral isquémica aterosclerótica.
antecedentes de enfermedad cardíaca
La presencia de fibrilación auricular, enfermedad valvular, prótesis valvular, derivaciones cardíacas o contractilidad gravemente deteriorada aumenta las probabilidades de que los eventos neurológicos transitorios se produzcan por una lesión cerebral isquémica embólica.
La ocurrencia de los síntomas durante las maniobras de Valsalva aumenta las probabilidades de émbolos paradójicos en las derivaciones cardíacas.
síntomas unilaterales
En general, los accidentes isquémicos transitorios (AIT) representan la isquemia en un área del cerebro que controla la función del lado contralateral del cuerpo.[7] Los síntomas lacunares suelen producir déficits motores o sensoriales aislados, además de una cantidad de complejos de síntomas menos frecuentes.[9]
Los síntomas bilaterales sugieren émbolos centrales con múltiples áreas de isquemia, o isquemia del tallo cerebral que causa, por lo general, "síntomas cruzados".[50] Los síntomas bilaterales de la embolización central pueden, en un examen exhaustivo, ser eventos múltiples a lo largo del tiempo más que un único evento. Con mayor frecuencia, estos síntomas sugieren una explicación no isquémica para los déficits neurológicos.
disfasia
Común en la isquemia de la circulación anterior.[50] Suele indicar isquemia del hemisferio cerebral izquierdo.
ataxia, vértigo o pérdida del equilibrio
Es común en los AIT de circulación posterior.[70]
pérdida visual o déficit del campo visual
Puede haber pérdida de la visión monocular y a menudo es transitoria.[51] Es una señal de advertencia precoz que se presenta con frecuencia en casos de estenosis carotídea cervical. Puede presentarse en forma de amaurosis fugax o infarto retininano (oclusión de la arteria central de la retina o de alguna rama); reconozca e investigue estos síntomas con la misma urgencia. Puede haber pérdida de la visión en pacientes con isquemia de la circulación posterior.
Cuando la pérdida del campo visual es unilateral, este signo puede reflejar isquemia carotídea o vertebrobasilar, mientras que la pérdida del campo visual bilateral generalmente se debe a una isquemia vertebrobasilar.
diplopía binocular
Es común en los AIT de circulación posterior.[70]
presión arterial elevada en la presentación
Con frecuencia, la presión arterial aumenta de forma aguda después de un evento isquémico cerebral, que puede tener un efecto protector mediante el aumento de la circulación sanguínea cerebral.
La hipertensión en sí es un factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares y aumenta la probabilidad previa a la prueba de que los déficits se producen a causa de un mecanismo isquémico (o hemorrágico).
ausencia de síntomas positivos (temblor, escotoma, espasmo)
La mayoría de los eventos isquémicos cerebrovasculares tiene un déficit.
La presencia de síntomas positivos, como temblor, escotoma o espasmos, debe sugerir una etiología alternativa (p. ej., convulsión, migraña, trastorno de conversión o distonía).[50]
infrecuente
antecedentes personales o familiares de accidente cerebrovascular prematuro, aborto espontáneo o tromboembolia venosa
La presencia de antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares a una edad temprana sugiere un posible factor de riesgo hereditario, como hipercoagulabilidad o hiperlipidemia familiar.[21]
Los antecedentes personales de abortos espontáneos o eventos tromboembólicos también pueden sugerir una trombofilia adquirida o hereditaria.[21]
soplo carotídeo
La presencia de un soplo carotídeo no es lo suficientemente sensible ni específica para una estenosis significativa.
Factores de riesgo
Fuerte
fibrilación auricular
En los pacientes con fibrilación auricular sin enfermedad valvular, el riesgo relativo de accidente isquémico transitorio (AIT) es de 2.5 a 5 veces mayor que en los pacientes sin fibrilación auricular. Existe un riesgo drásticamente mayor cuando está asociado a la alteración de las válvulas.[19][20]
La fibrilación auricular persistente parece tener un riesgo mayor que la fibrilación intermitente.[20]
La fibrilación auricular provoca estasis en la aurícula izquierda, lo que aumenta las posibilidades de formación de trombos en la orejuela auricular izquierda.[21] Una vez que se forma dentro del corazón, el trombo puede embolizarse y generar un AIT o un accidente cerebrovascular.
enfermedad valvular
Odds ratio de 2.0 para accidente isquémico transitorio (AIT). La enfermedad de la válvula aórtica tiene un riesgo mayor que la enfermedad de la válvula mitral.[20]
El mecanismo de asociación probablemente se deba a una alteración de las válvulas que forman un foco trombogénico en el corazón y que, por ende, predisponen a episodios embólicos.[21]
estenosis carotídea
Importante para la estenosis de alto grado. El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, un accidente isquémico transitorio (AIT) o la muerte en la estenosis asintomática va desde un 11% a un 21% con manejo médico únicamente.[22] Las tasas más elevadas de estenosis (>70%) se asocian a un riesgo significativamente mayor en comparación con la estenosis moderada (50% a 69%).
estenosis intracraneal
La estenosis arterial aterosclerótica intracraneal sintomática es una de las causas más frecuentes de accidente cerebrovascular en todo el mundo y se asocia a un alto riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[23] La enfermedad oclusiva intracraneal de grandes arterias que afecta a la arteria cerebral media, la porción intracraneal de la arteria carótida interna, la arteria vertebrobasilar y las arterias cerebrales posterior y anterior es más frecuente en pacientes asiáticos.[24]
insuficiencia cardíaca congestiva
Esto se puede deber a una estasis, que conduce a un mayor riesgo de eventos cardioembólicos, o a través de factores de riesgo frecuentes para la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca isquémica. La odds ratio para la insuficiencia cardíaca congestiva y el accidente isquémico transitorio (AIT) es de 2.4.[20]
hipertensión
El factor de riesgo más frecuente para la enfermedad cerebrovascular.
El riesgo relativo de accidente isquémico transitorio (AIT) es aproximadamente 2 a 5 veces mayor ante la presencia de hipertensión.[19][20] Cuanto más alta la elevación de la presión arterial crónica, mayor es la importancia que cobra este factor de riesgo para la isquemia cerebral, lo que forma una asociación de riesgo continua.
El mecanismo es a través de la mayor probabilidad de vasculopatía aterosclerótica.
hiperlipidemia
Existe una relación directa entre el colesterol total y el colesterol LDL elevados y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. La relación entre otros componentes del perfil lipídico y el accidente cerebrovascular es más compleja. Los ensayos de prevención primaria del accidente cerebrovascular muestran una reducción del 11% al 40% del riesgo de accidente cerebrovascular con el tratamiento con estatinas.[25]
diabetes mellitus
La diabetes es un factor de riesgo potente para la enfermedad aterosclerótica y se ha informado su presencia en hasta un tercio de los pacientes con isquemia cerebral.[21][26] La presencia de diabetes aumenta el riesgo de accidente isquémico transitorio (AIT) en una odds ratio de 1.5 a 2.[19][20][27]
La diabetes está frecuentemente asociada con otros factores de riesgo ateroscleróticos en el síndrome metabólico. Se recomienda reconocer que el paciente con diabetes presenta un riesgo mayor al promedio de tener enfermedad cerebrovascular. Como consecuencia de esto, se considera que los pacientes con diabetes ameritan un manejo agresivo de otros factores de riesgo modificables.
tabaquismo
El tabaquismo es uno de los factores de riesgo modificables más importantes para la enfermedad cerebrovascular y los fumadores tienen un riesgo de 1.5 a 2 veces mayor que el de los no fumadores de presentar eventos cerebrovasculares.[19][21][28]
El humo del tabaco puede aumentar la viscosidad de la sangre y la coagulabilidad.
El mayor riesgo disminuye con el abandono del hábito de fumar, pero algunos riesgos mayores continúan, probablemente asociados con los cambios vasculares ateroscleróticos duraderos.
La asociación entre el tabaquismo y el accidente cerebrovascular isquémico es más fuerte en pacientes más jóvenes.[28]
abuso de alcohol
El abuso de alcohol está estrechamente relacionado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.[21] La asociación varía según el patrón de consumo, con un mayor riesgo en el gran consumo episódico ("atracón") (odds ratio 1.39) y el consumo excesivo de alcohol (odds ratio 1.57). La región geográfica también desempeña un papel, con niveles bajos de consumo de alcohol asociados a un menor riesgo de accidente cerebrovascular solo en Europa occidental y Norteamérica (odds ratio de 0.66).[29] El consumo de alcohol se asocia a una presión arterial elevada y aumenta el riesgo de padecer otras enfermedades cardiovasculares.[30][31]
edad avanzada
Los AIT son más frecuentes en las personas de edad media y avanzada.[1] Los síntomas en un paciente joven aumentan la posibilidad de un diagnóstico alternativo o una etiología menos frecuente para la isquemia, como cardiopatía congénita, émbolos paradójicos, uso de drogas o hipercoagulabilidad.
Débil
foramen oval permeable (FOP)
En determinados casos, como el paciente joven de accidente isquémico transitorio (AIT) con un FOP, un aneurisma interauricular y una derivación significativa, puede haber una relación con el accidente cerebrovascular.[32] Para la población general no seleccionada, la presencia de un FOP no aumenta de manera significativa el riesgo de isquemia cerebral. La relación entre el FOP y el AIT se complica por la frecuencia del FOP en la población y no se ha establecido una relación causal clara: se calcula que aproximadamente el 25% de la población presenta un FOP, pero en aproximadamente el 80% de los pacientes con FOP y accidente cerebrovascular, el FOP es incidental.[33][34] Sin embargo, en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico, el cierre de un FOP ha demostrado reducir las tasas de accidentes cerebrovasculares recurrentes.[35]
inactividad
Al parecer, la actividad física vigorosa puede servir de protección contra eventos cerebrovasculares futuros.[36] Los datos de un amplio estudio prospectivo demuestran que el ejercicio de moderado a intenso cuatro veces por semana puede proteger contra el accidente cerebrovascular, y muestran una posible asociación entre la inactividad física autodeclarada y el accidente cerebrovascular(cociente de riesgos 1.20).[37]
obesidad
La obesidad, en particular la obesidad abdominal, está ligeramente asociada con la enfermedad cerebrovascular. En estudios de población, se ha demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico entre un 50% y un 100% en comparación con los pacientes que tienen un peso normal.[21] La vía causal entre la obesidad y el riesgo de accidente cerebrovascular está mediada por factores estrechamente relacionados con el peso, en particular la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la dislipidemia y la hiperglucemia.[21][38]
hipercoagulabilidad
La mayoría de los accidentes isquémicos transitorios (AIT) ocurren en pacientes con ausencia de hipercoagulabilidad, con solo 1% a 4.8% de accidentes cerebrovasculares a causa de trastornos de coagulación.[9]
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