Подход

Все геморрагические лихорадки относятся к заболеваниям, которые подлежат регистрации, и обо всех случаях заболеваний необходимо сообщать в уполномоченные органы общественного здравоохранения.

Основой лечения является оперативная идентификация состояния с госпитализацией в медицинское учреждение с соответствующими возможностями изоляции и хорошей поддерживающей терапией. Не проведено большого количества исследований по определению наилучшей практики в области поддерживающей терапии. То есть интенсивная терапия не обязательна для пациентов с геморрагической лихорадкой, но она и не противопоказана, если выполняется бережно с соблюдением необходимых мер защиты персонала. Например, лечение пациентов с заболеванием, вызванным вирусом Эбола, в условиях интенсивной терапии в странах с высоким уровнем обеспеченности показало, что это безопасно для медицинских работников и значительно улучшает показатели выживаемости.[26]

Показания для специфической терапии при геморрагической лихорадке ограничиваются описанием применения (иммунной) плазмы при Аргентинской геморрагической лихорадке.[3] Антивирусный препарат рибавирин также показан при лечении Аргентинской, Боливийской и Бразильской геморрагических лихорадок. Использование рибавирина при геморрагической лихорадке еще исследуется, но показана его эффективность при лихорадке Ласса. Тем не менее, препарат использовался для лечения отдельных пациентов с геморрагической лихорадкой, несмотря на отсутствие доказательств эффективности использования данного препарата при этом заболевании.[1][3][7][27]

Изоляция и инфекционный контроль

Пациенты с установленной геморрагической лихорадкой или имеющие риск заболевания должны быть госпитализированы в клинику, имеющую возможность их изоляции (включая отдельный санузел) и организации хорошей поддерживающей терапии, насколько это возможно. Все сотрудники лечебного учреждения, посещающие пациента должны использовать полный комплект средств индивидуальной защиты и должны быть обучены правилам их использования. Средства индивидуальной защиты должны быть использованы при любом контакте с пациентом или вещами, которые ему принадлежат. Все вещи (например, одежда, постельное белье) и мусор должны считаться зараженными и должны быть утилизированы соответствующим образом. ВОЗ, Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Департамент здравоохранения Великобритании опубликовали руководство по правилам использования средств индивидуальной защиты:

Это не специальное руководство, предназначенное для использования при геморрагических лихорадках, это руководство по правилам использования средств индивидуальной защиты, которое может использоваться и при филовирусных геморрагических лихорадках.[20][21][22]

Биоматериал для лабораторного исследования должен собираться и направляться в лабораторию с использованием существующих возможностей и в соответствии с требованиями по соблюдению правил обращения с биоматериалом, содержащим патогены 4 уровня опасности, а также в соответствии с местными требованиями обращения с биоматериалом высокого риска, с соблюдением правил маркировки и правил защиты персонала. Образцы, отправленные на тестирование, такое как общий анализ крови или биохимическое исследование крови, должны быть тщательно маркированы. ВОЗ опубликовала руководство по обращению с образцами крови, содержащими патогены высокого риска:

Сведение к минимуму инвазивных исследований и повторной венепункции может быть достигнуто путем установки центрального венозного катетера на ранней стадии заболевания.

Нозокомиальная передача инфекции описана при Боливийской геморрагической лихорадке[1] и частично при Аргентинской геморрагической лихорадке.[4] Лабораторная передача инфекции описана при Бразильской геморрагической лихорадке.[7] Хотя нозокомиальная передача менее распространена, чем при филовирусных геморрагических лихорадках (например, Эбола и Марбург), остается невысокий риск заражения патогеном, который вызывает тяжелые заболевания и приводит к росту показателя смертности. По этой причине показано использование средств индивидуальной защиты.[4]

Симптоматическая терапия

Основным в лечении пациентов с симптомами геморрагической лихорадки является поддерживающая терапия, которая включает переливание жидкостей (при дегидратации и шоке) и симптоматическое лечение.

Так как диарея и рвота при геморрагических лихорадках не являются профузными, по сравнению с филовирусными инфекциями, у пациентов могут быть признаки дегидратации или признаки шока. Переливание жидкостей и электролитов является необходимым лечением и должно проводиться в сочетании с мониторингом электролитного статуса до и после введения растворов. Прием жидкости перорально возможен у пациентов с незначительно выраженными признаками дегидратации и которые могут принять необходимое количество жидкости. Для тех, у которых дегидратация выражена сильнее или которые не могут принимать жидкость перорально, показано внутривенное введение 0,9% физиологического раствора или раствора Хартмана/Рингера. Вопрос о переливании растворов электролитов следует решать по результатам мониторинга, выявляющих выраженные нарушения электролитного баланса.

На сегодняшний день отсутствуют руководства по лечению геморрагических лихорадок; тем не менее лечение симптомов,таких как лихорадка, боль, диарея, рвота и судороги может проводиться в соответствии с местными рекомендациями. Например, анальгетики/антипиретики (такие как парацетамол) могут применяться для купирования лихорадки и боли. Антиэметики могут быть показаны при тошноте и рвоте. Антиконвульсанты могут использоваться для купирования судорог с учетом местным клинических протоколов. Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны в связи с их способностью повышать риск кровотечение и развития нефротоксического поражения, особенно на фоне дегидратации.

Реконвалесцентная сыворотка

Плазма реконвалесцентов (из крови пациентов, перенесших заболевание) должна быть использована для лечения Аргентинской геморрагической лихорадки в течение нескольких десятков дней. Плазма реконвалесцентов должна быть назначена на 8й день после начала появления симптомов Аргентинской геморрагической лихорадки для достижения максимально положительного исхода.[3] В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном с 1974 по 1978 год было показано снижение уровня смертности с 16,5% в группе плацебо (которой переливали обычную плазму) до 1,1% в группе, которая получала иммунную плазму.[3] Обычная доза составляет 500 мл на одну инфузию иммунной плазмы, которая назначается на 8 день с момента появления симптомов и применение которой продолжается вплоть до исчезновения симптомов. Тем не менее, отмечены большие колебания содержания антител в плазме реконвалесцентов, перенесших Аргентинскую геморрагическую лихорадку. По этой причине предпринимаются попытки стандартизировать дозу антител, которую должен получать пациент при переливании иммунной плазмы.[3] В исследованиях, посвященных изучению исходов заболевания показано, что концентрация антител в иммунной плазме на одну дозу должна составлять 3500 "терапевтических единиц" для нейтрализации на килограмм веса пациента.[3] Применение иммунной плазмы при Аргентинской геморрагической лихорадке коррелировало с поздним развитием неврологического синдрома, включающего эпизоды лихорадки, мозжечковые признаки и паралич черепно-мозговых нервов примерно у 10% пациентов. Этот синдром может развиться, если иммунная плазма назначена позже 8-го дня с момента появления симптомов.[3]

Плазма реконвалесцентов не изучена при других геморрагических лихорадках. Она была использована в ряде клинических случаев при Боливийской лихорадке, однако о ее эффективности и безопасности нет.[1] Исследования на низших приматах, зараженных вирусом Боливийской лихорадки, позволили установить, что у многих из них развивается поздний неврологический синдром, похожий на тот, который был описаны у некоторых пациентов, получавших плазму реконвалесцентов при Аргентинской геморрагической лихорадке. В одном исследовании, 3 из 4х приматов с поздним неврологическим синдромом умерли после того, как признаки Боливийской геморрагической лихорадки исчезли. Дальнейшие исследования на макаках-резус позволили идентифицировать летальное хроническое неврологическое заболевание, которое привело к гибели 6 животных после лечения плазмой реконвалесцентов.[1]

Плазма реконвалесцентов доступна только в эндемичных регионах, где встречается Аргентинская геморрагическая лихорадка и в Боливии, но для Аргентинской геморрагической лихорадки она используется ограниченно в случаях, когда была выполнено введение вакцины Candid#1.[3][4] В Боливии, в небольшом количестве случаев заболевания в последние годы также поставка была ограничена. [1] Не описаны случаи использования плазмы реконвалесцентов при Венесуэльской геморрагической лихорадке и было небольшое число случаев инфекции, вызванной вирусом Chapare и Бразильской геморрагической лихорадки, при которых использование плазмы для лечения также было ограничено.[5][6][7]

Рибавирин

Во время исследование рибавирина - аналога гуанозина, который имел доказанную эффективность при лихорадке Ласса, препарат был использован для лечения пациентов с Аргентинской геморрагической лихорадкой. И это было только пробное лечение, рибавирин был назначен только тем пациентам, у которых были симптомы на протяжении более 8 дней с момента появления и которым не было возможности переливать плазму реконвалесцентов. Исследование не выявило значительного влияния на выживаемость, при этом уровень смертности в группе, получавшей такое лечение составил 28,6%.[3] Если на уровень выживаемости препарат не влиял, то были получены доказательные данные о его противовирусном действии, так как титры вируса снижались в течение 4 дней практически до полного исчезновения. [3] Исследование оценки рибавирина при лечении Аргентинской лихорадки у морских свинок показало значительное снижение уровня смертности. [28] Раннее начало лечения рибавирином (в течение первых 8 дней появления симптомов) может улучшить исход геморрагической лихорадки, однако на людях полноценных исследований не проведено. Рибавирин также применялся при Боливийской геморрагической лихорадке, однако в ограниченном числе случаев, поэтому эффективность не установлена. Первые исследования, тем не менее, многообещающи.[1][29] Описан случай Бразильской геморрагической лихорадки у пациента в США, которому был назначен рибавирин с хорошим терапевтическим эффектом, появившимся в течение 48 часов с момента начала приема препарата и проявившемся в виде нормализации температуры, исчезновения симптомов и исчезновения вируса из крови.[7]

Специальные руководства по лечению отдельных групп в популяции не написаны, в частности для детей и беременных. Чаще всего геморрагические лихорадки встречаются у взрослых мужчин; тем не менее, следует должным образом рассмотреть вопрос о руководстве по лечению детей и беременных. Например, рибавирин является тератогеном и не может использоваться для лечения беременных. Рибавирин не следует назначать кормящим матерям, желающим продолжить грудное вскармливание, хотя в данном случае нужно взвесить риск прекращения грудного вскармливания и пользу для пациента.

Геморрагическая болезнь

Геморрагические проявления заболевания находят у примерно 30% пациентов.[1][3][4][5] Геморрагические проявления при геморрагических лихорадках не связаны с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС). Геморрагии развиваются в результате тромбоцитопении, ненормальной функции тромбоцитов, повреждения путей активации факторов коагуляции (истощения факторов VIII и IX, увеличения фактора V и фактора Виллебранда) и активации фибриногена.[3][2] Лечение геморрагических симптомов отсутствует, поэтому следуйте схеме лечения ДВС-синдрома. Переливание тромбоцитарной массы показано в контексте тромбоцитопении и возможности развития активного кровотечения, оно проводится в соответствии с местными клиническими протоколами, дальнейшее лечение с использованием замороженной плазмы также возможно для предупреждения кровотечений. Нет доказательных данных о положительном влиянии или вреде восполнения факторов свертывания крови, поэтому их использование возможно.

Сепсис

Идентификация сепсиса необходим проводить своевременно, для того, чтобы назначить пациенту антибиотики широкого спектра действия, если сепсис подозревается в процессе дифференциальной диагностики или как сопутствующая патология. Лечение сепсиса следует проводить в соответствии со стандартными клиническими рекомендациями с адекватной антибиотикотерапией с учетом выявленного патогена, с восстановлением объемов жидкости, проходимости дыхательных путей и адекватным выделением мочи. Необходимые антибиотики назначаются в соответствии с местными протоколами, должны иметь широкий спектр и воздействовать на грамотрицательные микроорганизмы, с учетом возможной транслокации в кишечник. При необходимости следует учесть, где имеется возможность проведения поддерживающей терапии.

Коинфекция малярии

Пациенты должны быть обследованы на малярию, если симптомы заболевания развились в регионе эндемичном по малярии. Те пациенты, у которых имеется малярия как сопутствующая инфекция, должны получать противомалярийную терапию с учетом географического региона, поскольку локальная чувствительность к препаратам отличается.

Интенсивная терапия

Несмотря на то, что почечная и печеночная недостаточность встречаются при геморрагических лихорадках реже, чем при филовирусных инфекциях, примерно у 20% пациентов может развиться полиорганная недостаточность.[1][2][3][4]Интенсивная терапия не разработана в контексте геморрагических лихорадок, имеется только часть руководства по лечению филовирусных инфекций, которую можно использовать. Несмотря на отсутствие доказательств преимущества интенсивной терапии при геморрагических лихорадках в ситуациях, когда требуется поддержка органов, ее проведение очевидно, а лечение пациентов с инфекцией, вызванной вирусом Эбола показало значительное улучшение показателей выживаемости.[26] Если существуют возможности и если это безопасно для медицинского персонала, интенсивная терапия должна проводиться.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности