Подход

Все геморрагические лихорадки относятся к заболеваниям, которые подлежат регистрации, и обо всех случаях заболеваний необходимо сообщать в уполномоченные органы общественного здравоохранения.

Геморрагические лихорадки включают 5 различных заболеваний, которые вызывают 5 различных кладов В семейства Аренавирусы Нового Света. Разные вирусы различаются по различной географической локализации в Южной Америке (например, вирус Junin в Аргентине; вирусы Machupo и Chapare в Боливии; вирус Guanarito в Венесуэле; и вирус Sabia в Бразилии), и распространение инфекций, как правило, ограничивается этими эндемичными регионами. Вирус передается человеку от грызунов, которые являются его естественным резервуаром и естественным носителем.[1][2][4][5][6][7]

Все геморрагические лихорадки проявляются примерно одинаково, тем не менее для двух их них клинических данных очень мало (инфекция, вызванная вирусом Chapare и Бразильская геморрагическая лихорадка). Заболеванием, о котором собрано наибольшее количество клинических данных, является Аргентинская геморрагическая лихорадка, что связано с ежегодными вспышками, начиная с 1958 года и до разработки вакцины Candid#1.[2][3][4] Диагностика основана на клиническом подозрении, анамнезе и физикальном осмотре с проведением лабораторных анализов для подтверждения диагноза. Наличие таких клинических признаков, как лихорадка, головная боль, слабость, арталгия и миалгия вместе с указанием на недавнее путешествие, работу или проживание в эндемичном регионе, увеличивает степень подозрения.

Изоляция и средства индивидуальной защиты

Пациенты с подозрением на геморрагическую лихорадку, должны быть изолированы в отдельную комнату с отдельным санузлом. Все сотрудники лечебного учреждения, посещающие пациента должны использовать полный комплект средств индивидуальной защиты и должны быть обучены правилам их использования. Средства индивидуальной защиты должны быть использованы при любом контакте с пациентом или вещами, которые ему принадлежат. Все вещи (например, одежда, постельное белье) и мусор должны считаться зараженными и должны быть утилизированы соответствующим образом. ВОЗ, Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Департамент здравоохранения Великобритании опубликовали руководство по правилам использования средств индивидуальной защиты:

Это не специальное руководство, предназначенное для использования при геморрагических лихорадках, это руководство по правилам использования средств индивидуальной защиты может использоваться и при филовирусных геморрагических лихорадках.[20][21][22]

Анамнез

Детальное изучение анамнеза, включая профессию и недавнее путешествие имеет большое значение для идентификации геморрагических лихорадок.Грызуны - хозяева обитают в очень специфических регионах Аргентины, Боливии, Венесуэлы и Бразилии, и только в определенных зонах этих регионов грызуны способны переносить вирус.Идентификация места жительства пациента или маршрута его путешествия могут помочь в выявлении степени риска заболевания геморрагической лихорадкой, и, если это так, то какой именно.

Риск заражения

Переносчики инфекции - грызуны редко встречаются около и в жилищах человека, так как обычно они обитают в высокой траве по периферии полей.[4][5] В связи с этим сельскохозяйственные рабочие в сельских регионах имеют потенциальный риск заражения.[1][4][5][6]

Заражение внутри лечебного учреждения возможно при контакте медицинских специалистов и пациентов, инфицированных вирусом геморрагической лихорадки, которые не были соответствующим образом изолированы.[1] Это особенно касается Боливийской геморрагической лихорадки, которая имеет самый высокий риск нозокомиальной передачи и передачи от человека к человеку по сравнению с другими геморрагическими лихорадками.[1] Работники лабораторий также подвергаются риску инфицирования, особенно в контексте Аргентинской, Боливийской и Бразильской геморрагической лихорадок.[7][12] Несмотря на то, что опыт в определенной мере ограничен, лабораторное заражение описано для Бразильской геморрагической лихорадки, зарегистрированной как в Бразилии, так и в США.[7]

Для трех заболеваний, при которых описано наибольшее количество клинических случаев (это Аргентинская, Боливийская и Венесуэльская геморрагические лихорадки), характерно преимущественное поражение взрослых мужчин.[1][4][5][9] Это также соответствует демографическим тенденциям, когда большинство мужчин работают как сельскохозяйственные рабочие, в то время как женщины чаще являются домохозяйками. Дети также болеют редко, были единичные случаи или случаи вообще не описаны, особенно у детей <5 лет.[1][4][5]

Симптомы

Инкубационный период геморрагических лихорадок составляет от 3 до 16 дней, но варьирует при различных заболеваниях. Аргентинская геморрагическая лихорадка имеет инкубационный период от 6 до 14 дней,[2][3] в то время как Боливийская геморрагическая лихорадка имеет инкубационный период от 3 до 16 дней.[1] Инкубационные периоды официально не описаны для других трех видов геморрагической лихорадки, хотя описанные случаи предполагают аналогичный период инкубации, в случае Венесуэльской геморрагической лихорадки, предполагается инкубационный период 19 дней после вероятного воздействия.[1][4][5][6][7]

При других вирусных геморрагических лихорадках ранние симптомы неспецифичны и характеризуются наличием лихорадки (часто >38°C), слабости, миалгии, артралгии и головной боли; поэтому их часто расценивают как симптомы гриппа или лихорадки Денге.[1][4][5] Примерно через 5 - дней от момента начала появления первых симптомов (то есть во время второй недели заболевания), некоторые пациенты начинают жаловаться на гастроинтестинальные симптомы (такие как абдоминальная боль и тошнота/рвота, с или без диареи), которые могут сопровождаться геморрагическими симптомами (например, петехиями, кровоточивостью десен и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта), и в тяжелых случаях - неврологическими симптомами (такими как дезориентация, атаксия, прострация и судороги).[1][4][5] У пациентов, у которых развились тяжелые геморрагические симптомы или у которых появилась неврологическая симптоматика, имеют неблагоприятный прогноз и большинство из них не выживает.[3][4] Отсутствуют удовлетворительные данные для Бразильской геморрагической лихорадки и инфекции, вызванной вирусом Chapare, которые можно было бы прокомментировать, но описанные случаи похожи по признакам и симптомам на другие геморрагические лихорадки.[6][7]

Наиболее общие признаки и симптомы хорошо описанные для Аргентинской и Венесуэльской геморрагических лихорадок (процент, характерный для Венесуэльской лихорадки), следующие:[4][5]

  • Лихорадка (около 90%)

  • Слабость (74%)

  • Головная боль (58%)

  • Кровоточивость десен (52%)

  • Артралгия (52%)

  • Рвота (34%)

  • Боль в животе (30%)

  • Миалгия (30%)

  • Диарея (27%)

  • Судороги (18%)

  • Петехии (16%).

Кашель и боль в горле описаны при Венесуэльской геморрагической лихорадке,[5] но иногда встречаются и при других геморрагических лихорадках.[1][3][4] Примерно у 20% - 30% пациентов с любой геморрагической лихорадкой развиваются геморрагические симптомы, однако данные ограничены случаями Бразильской лихорадки и инфекции, вызванной вирусом Chapare.[1][4][5]

Физикальное обследование

Если возможно, нужно провести полное физикальное обследование пациента с соблюдением мер предосторожности для медицинского персонала. Это позволит исключить другие возможные причины симптомов и провести оценку вероятности развития сепсиса и необходимости хирургических вмешательств.

Результаты физикального осмотра могут выявить:

  • Лихорадка (>37,5 °C но часто достигает значения >38 °C) наблюдается примерно у 90% пациентов. Другие данные наблюдений могут указывать на относительную брадикардию на начальных стадиях заболевания, которая может развиться в тахикардию по мере прогрессирования болезни. Вероятность развития шока есть на поздних стадиях заболевания и сопровождается резкой гипотензией[1][4][5]

  • Вероятность дегидратации существует у пациентов с рвотой и диареей[4][5]

  • Лимфаденопатия есть примерно у 25% пациентов[5]

  • Петехии - общий симптом, особенно для Аргентинской геморрагической лихорадки, и имеют тенденцию появляться в течение первой недели развития симптомов, когда их можно обнаружить в области мягкого неба, в подмышечных впадинах и в верхней части грудной клетки и на руках.[1][4][5]

  • Десны застойные и могут кровоточить спонтанно или при незначительном надавливании. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта в виде мелены, ректальных кровотечений или гематемезиса, могут развиваться на поздних стадиях заболевания, обычно во время второй недели.[4][5] Метроррагия также часто встречается у женщин[4]

  • Гиперемия конъюнктивы/инъекция сосудов конъюнктивы и периорбитальный отек развиваются примерно у 15% пациентов с Венесуэльской геморрагической лихорадкой и также описаны при Аргентинской и Бразильской геморрагической лихорадках[3][4][5][7]

  • Неврологические симптомы включают судороги, которые могут развиваться на второй неделе заболевания, и их свидетельствуют о плохом прогнозе. У некоторых пациентов развивается прострация и снижение уровня сознания[1][3][4][5]

  • Гепатомегалия и спленомегалия являются редкими и вряд ли могут развиваться, частота гепатомегалии составляет 5% у пациентов с Венесуэльской геморрагической лихорадкой и спленомегалии - менее 2%.[4][5]

Первоочередные тесты

Все образцы биологического материала должны быть собраны с учетом рекомендаций ВОЗ как образцы, содержащие потенциальные патогены. WHO: how to safely collect blood samples from persons suspected to be infected with highly infectious blood-borne pathogens (e.g., Ebola) Opens in new window Образцы должны быть тщательно промаркированы для того, чтобы сотрудники лаборатории понимали риск опасности, возникающий при работе с этими образцами, и обращались с ними как с патогенами 4 уровня биологической опасности.

Главным тестом, подтверждающим наличие геморрагической лихорадки является результат ПЦР-ОТ.[1][2][6][7] В то время как выполнение этой реакции доступно в в соответствующих странах, это может быть трудным в небольших поселках и, следовательно, чаще всего только референтные лаборатории имеют оборудование для выполнения ПЦР-ОТ.[1]

Если недоступна ПЦР-ОТ, может быть выполнен твердофазный ИФА (ELISA). Твердофазный ИФА может определить наличие IgM и IgG против вирусов, однако эти иммуноглобулины могут отсутствовать в течение 12 дней заболевания, что может привести к отсрочке постановки диагноза.[1][2][4][5][7] В фатальных случаях, когда заболевание быстро прогрессирует, может не сформироваться гуморальный иммунный ответ, и это может привести к ложно отрицательному результату ИФА.[4] Некоторые лаборатории имеют возможность выполнять и ИФА и ПЦР-ОТ; однако, существует необходимость повторения анализов на более поздних стадиях, потому что, если исследование было выполнено во время появления первых симптомов на ранней стадии заболевания, результаты анализов могут быть отрицательными.

При отсутствии возможности выполнения ИФА и ПЦР0ОТ, необходимо сделать общий анализ крови. Результат общего анализа крови может помочь как инструмент скрининга, поскольку у пациентов с геморрагической лихорадкой часто развивается лейкопения и тромбоцитопения.[2][4][5][7] Этот анализ также полезен для наблюдения за пациентом в динамике.

Другие обследования

Все исследования должны быть выполнены в лаборатории, которая может обеспечить 4 уровень биобезопасности для патогенов и где существуют необходимые меры защиты для персонала.

Дальнейшие исследования должны включать те анализы, которые помогут в случае проведения дифференциальной диагностики или помогут выявить сопутствующие заболевания. Эти анализы включают исследование на малярию; ПЦР-ОТ на наличие вирусов лихорадки Денге, вируса Чикунгунья, Зика, желтой лихорадки, хантавирусов, вирусов кори и гриппа; ПЦР для диагностики лептоспироза и риккетсиоза; посев кала на наличие сальмонеллы (при тифозной лихорадке); и анализы на сепсис. Необходимо учитывать, что положительный анализ на малярию или выделение возбудителя при посеве крови не исключает диагноза геморрагической лихорадки, поскольку малярия может быть сопутствующей инфекцией, и на более поздних стадиях геморрагической лихорадки может развиться бактериальный сепсис.[2][4]

Другие исследования включают:

  • Исследование функции почек и уровня электролитов

    • В контексте дегидратации и диареи, мониторинг электролитов очень важен. Почечная недостаточность развивается редко, только в терминальных стадиях заболевания или в результате глубокого шока[4]

  • Исследование функции печени

    • Возможен умеренный подъем уровня энзимов, однако значительное повышение трансаминаз бывает редко [4][7]

  • Коагулограмма

    • Исследование коагулограммы важно для пациентов с геморрагическими симптомами или для тех, у которых высок риск их развития. Активированное частичное тромбопластиновое время часто удлинено и сопровождается повышением уровня фибриногена при тяжелом течении заболевания. В микроциркуляторном русле не происходит отложения фибрина, изменение уровней протромбина и факторов свертывания позволяют исключить диссеминированное внутрисосудистое свертывание как фактор патогенеза[2]

  • Лактатдегидрогеназа

    • У пациентов с геморрагической лихорадкой отмечается незначительный или умеренный подъем уровня лактатдегидогеназы[3]

  • Креатинфосфокиназа

    • Креатинфосфокиназа может быть незначительно увеличена у пациентов с геморрагической лихорадкой[3]

  • Анализ газов артериальной крови

    • У пациентов с тяжелой формой заболевания эти параметры могут быть полезны для определения необходимости более интенсивного лечения (интенсивная терапия с поддержкой органов). То есть интенсивная терапия не обязательна для пациентов с геморрагической лихорадкой, но она и не противопоказана, если выполняется бережно с соблюдением необходимых мер защиты персонала. Должны соблюдаться меры предосторожности при исследовании газов артериальной крови у пациентов с геморрагическими симптомами

  • Рентгенография органов грудной клетки

    • Респираторные симптомы не являются частыми при геморрагической лихорадке, но при наличии респираторных симптомов рентгенография может быть полезна для выявления другой патологии.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности