Анамнез и осмотр
Ключевые диагностические факторы
общие
наличие факторов риска
К основным факторам риска относятся: злокачественное новообразование в анамнезе, предыдущие эндотрахеальные и трахеостомические трубки, хирургические операции на голове, шее или легких, эндобронхиальные инфекции в анамнезе, воспалительные заболевания или нервно-мышечные расстройства.
одышка
Вероятно, наиболее распространенная жалоба, одышка, является поздним признаком. Она постоянная, возникает в состоянии покоя или при физической нагрузке, иногда позиционная с затрудненным дыханием в положении лежа и не реагирует на бронходилататоры. Степень одышки не обязательно соотносится со степенью обструкции. Диаметр просвета трахеи должен быть меньше 8 мм для развития одышки при физической нагрузке и меньше 5 мм для одышки в состоянии покоя.[1][57][60] У людей с фоновым заболеванием легких (например, ХОБЛ) симптомы могут проявляться при меньшей степени обструкции.
кашель
Обычно хроническая, постоянная и сухая, но может остро ощущаться при аспирации инородного тела или сопровождаться гнойной мокротой при постобструктивной пневмонии.
кровохарканье
Распространено, особенно при поражениях трахеи, и может быть обширным, хотя в большинстве исследований сообщается о легком и умеренном кровохарканье. Плоскоклеточная карцинома, первичные опухоли дыхательных путей (карциноидные опухоли и аденокистозная карцинома), эндобронхиальные метастазы, инфекции (например, туберкулез), воспалительные заболевания (например, гранулематоз с полиангиитом [ранее именуемый гранулематозом Вегенера]) и доброкачественные опухоли дыхательных путей (например, гамартомы) часто вызывают кровохарканье. Хронический бронхит часто сопровождается гнойными выделениями с прожилками крови, которые могут вводить в заблуждение при диагностике ОДП.[62]
свистящее дыхание
Может быть инспираторным и экспираторным. Расположение сухих свистящих хрипов не всегда соответствует месту обструкции воздушного потока, а услышать их можно над трахеей или легочными полями.[63] Односторонние сухие свистящие хрипы предполагают обструкцию, удаленную от киля. Сухие свистящие хрипы также могут быть позиционными и могут не реагировать на бронходилататоры.[1][9]
стридор
Когда диаметр дыхательных путей меньше 5 мм и представляет собой тяжелый подсвязочный стеноз или стеноз трахеи, развивается стридор.[63] Инспираторный стридор дает основания предположить обструкцию экстраторакальных дыхательных путей на голосовых связях или над ними и лучше всего прослушивается на шее,[15] в то время как экспираторный стридор может быть вызван интраторакальной обструкцией.[57] Двухфазный стридор сопровождает подсвязочный стеноз или стеноз трахеи.[15] Манипуляции, которые увеличивают воздушный поток, такие как гипервентиляция, могут усилить стридор, а сгибание шеи может изменить его интенсивность.[33]
Другие диагностические факторы
Редкие
охриплость
Охриплость связана со злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей. Она также может быть частью клинической картины стеноза трахеи на фоне эндотрахеальной интубации, наряду с одышкой и кашлем.
ортопноэ
Некоторые пациенты могут жаловаться на позиционную одышку с затрудненным захватом воздуха в положении лежа из-за структурной компрессии крупными интраторакальными опухолями.
дисфагия
Может присутствовать у пациентов с большими злокачественными новообразованиями дыхательных путей, которые вызывают компрессию пищевода, или со злокачественными новообразованиями пищевода с эндобронхиальной инвазией.
боль в груди
Может быть загрудинным или находиться в любом другом грудном участке.
тревожное состояние
При тяжелых проявлениях ОНДП может наблюдаться обостренное тревожное состояние и могут говорить о приближающейся остановке дыхания.
тахипноэ
При тяжелых проявлениях ОНДП может наблюдаться тахипноэ и могут сообщать о приближающейся остановке дыхания.
тахикардия
При тяжелых проявлениях ОНДП может наблюдаться тахикардия и могут сообщать о приближающейся остановке дыхания.
участие вспомогательных дыхательных мышц
При тяжелых проявлениях ОНДП может наблюдаться участие вспомогательной мускулатуры, а также стернальная ретракция, разгибание шеи и могут сообщать о приближающейся остановке дыхания.
цианоз
При тяжелых проявлениях ОНДП может наблюдаться цианоз и могут сообщать о приближающейся остановке дыхания.
крепитация
Локализованные хрипы или выраженные уплотнения могут присутствовать при постобструктивной пневмонии.
Факторы риска
сильный
рак легких
Наиболее распространенной причиной злокачественной обструкции нижних дыхательных путей (ОНДП), а возможно и всех типов трахеобронхиальной обструкции, является прямое расширение из соседней опухоли, чаще всего бронхогенной карциномы.[1][21] Наиболее распространенным типом клеток является плоскоклеточная карцинома, которая служит причиной более половины случаев обструкции нижних дыхательных путей, связанных с не мелкоклеточным раком легкого.[29][30]
первичное злокачественное новообразование дыхательных путей
Первичные злокачественные новообразования дыхательных путей встречаются относительно редко, составляя 3-5 % всех опухолей легких. Тем не менее, карциноидные опухоли и аденокистозные карциномы обычно расположены в центре.[33]
курение
искусственные дыхательные пути
Пациенты, имеющие искусственные дыхательные пути в течение длительного времени, в том числе эндотрахеальные или трахеотомические трубки, подвергаются повышенному риску развития грануляционной ткани, трахеомаляции и подсвязочного или трахеального стеноза. Искусственные дыхательные пути, вероятно, являются наиболее распространенной причиной незлокачественной ОНДП.[29][37]
трахеобронхиальные стенты
Стентирование дыхательных путей для злокачественных и незлокачественных заболеваний имеет значительный уровень осложнений от 15 % до 75 %, включая обструкцию дыхательных путей. Дыхательные пути могут быть закупорены из-за слизистых пробок, обструкции грануляционной ткани, перемещения стента, неправильного положения стента или перелома стента.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография грудной клетки, показывающая окклюзию эндобронхиального стента правого главного бронха из-за слизиИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
транстрахеальные кислородные катетеры
Транстрахеальные кислородные катетеры, хоть и при нечастом использовании, могут вызывать обструкцию дыхательных путей путем образования слизистых шариков.[16]
трансплантация легких
Частота возникновения осложнений дыхательных путей после трансплантации легких колеблется в пределах 1,6-32 %. В результате вместе с ОНДП может проявляться бронхиальный стеноз, избыточное образование гранул экзофитных тканей и трахеобронхомаляция. Бронхиальный стеноз является наиболее распространенным осложнением дыхательных путей, которое наблюдается после трансплантации легких.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Сужение анастомоза бронха после трансплантации легкогоИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
нейрокогнитивные и нервно-мышечные расстройства
Неврологические и нервно-мышечные заболевания являются факторами риска для аспирации инородных тел у взрослых. Жители интернатов для престарелых или психиатрических больниц, а также пациенты с болезнью Паркинсона, постинсультными нейрокогнитивными остаточными явлениями или депрессивным психическим состоянием из-за приема седативных средств или алкоголя имеют большую предрасположенность к удушью вследствие аспирации.[17][47]
рецидивирующий полихондрит
Хотя рецидивирующий полихондрит является редким заболеванием, он представляет собой значительный фактор риска, поскольку у 50 % пациентов с этим заболеванием будет развиваться осложнение дыхательных путей. Это наиболее серьезное проявление заболевания, которое предполагает неблагоприятный прогноз.[54]
гранулематоз с полиангиитом (ранее именуемый гранулематозом Вегенера)
Являясь редким заболеванием, поражение дыхательных путей может присутствовать в 15-55 % случаев, особенно у пациентов моложе 30 лет.[10] Обструкция дыхательных путей может быть вызвана подсвязочным или трахеобронхиальным стенозом, трахеальными или бронхиальными полипами, воспалением дыхательных путей или псевдоопухолями.[55]Подсвязочный стеноз является наиболее частым проявлением заболевания дыхательных путей, при этом зарегистрированная частота возникновения составляет от 8,5 % до 50 %.[10] Частота возникновения бронхиального стеноза составляет 13 %.[56][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Стеноз дыхательных путей на фоне гранулематоза с полиангиитом (ранее именуемого гранулематозом Вегенера)Из коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
трахеобронхомаляция
Экспираторный коллапс нижних дыхательных путей может вызвать ограничение потока из-за чрезмерного сужения трахеи и главного бронха во время выдоха, что является следствием трахеобронхомаляции или чрезмерного динамического коллапса дыхательных путей.[13] Этот тип обструкции дыхательных путей часто называют динамическим или функциональным стенозом.[20]
слабый
эндобронхиальные инфекции
Эндобронхиальные стриктуры туберкулеза (ТБ), встречаясь редко в развитых странах, были описаны у 10-30 % пациентов с ТБ, которые проходят бронхоскопию в Азии, Африке и Латинской Америке, где заболевание распространено. Это подмножество четко отражает группу пациентов с симптомами заболевания дыхательных путей.[45]
Гистоплазмоз может вызывать ОНДП из-за фиброзирующего медиастинита или эндобронхиальных гранулем.[7][45]
экстраторакальные и дистанционные злокачественные новообразования
Другие соседние опухоли, такие как рак щитовидной железы, рак гортани и рак пищевода, могут вызвать ОНДП путем прямого растяжения или компрессии дыхательных путей. Тем не менее, эти злокачественные опухоли в качестве причины ОНДП встречаются гораздо реже, чем рак легкого.
Прямые метастазы дистальных дыхательных путей встречаются относительно редко. Наиболее частыми экстраторакальными злокачественными новообразованиями, которые непосредственно поражают дыхательные пути, являются рак молочной железы, рак почек, колоректальная карцинома и карцинома щитовидной железы.[35][36]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности