Подход
Диагноз обструкции нижних дыхательных путей (ОНДП) основывается на сочетании факторов в анамнезе (типичных, хотя и неспецифических симптомов) и характерных результатов физикального осмотра, а также физиологических, визуальных и эндоскопических исследованиях. В конечном итоге, диагноз ставится при помощи прямой визуализации трахеобронхиальной обструкции путем проведения бронхоскопии.
Значительная обструкция дыхательных путей, сопровождающаяся надвигающимся удушьем, требует принятия срочных мер для незамедлительного и эффективного восстановления и обеспечения проходимости дыхательных путей, а также купирования обструкции.[18] В связи с острым характером проявлений у таких пациентов предварительные исследования (например, компьютерная томография с высоким разрешением, исследования функции легких), и диагностическая гибкая бронхоскопия первоначально не выполняются. Таким образом, на практике большинство исследований, особенно исследования функции легких, выполняют у меньшей части пациентов из-за частоты экстренных проявлений.
Анамнез заболевания
ОНДП может представлять собой острую угрожающую жизни ситуацию с надвигающимся удушьем или прогрессирующее заболевание органов дыхательной системы. Таким образом, невозможно записать анамнез у всех пациентов, но в случаях, когда картина заболевания это позволяет, подробный клинический анамнез является определяющим для постановки диагноза.
Предшествующий медицинский и хирургический анамнез
Их следует тщательно проанализировать и получить предыдущие медицинские записи.[57]
Любые активные или предыдущие злокачественные заболевания следует тщательно исследовать, поскольку большинство пациентов со злокачественной ОНДП имеют первичную опухоль в конечной стадии или рецидив после предыдущих курсов химиолучевой терапии.[18] Также необходимо принять во внимание семейный анамнез злокачественных новообразований.
Необходимо исследовать анамнез критических заболеваний, требующих механической вентиляции, с или без травматической интубации или размещения трахеостомии.
Предыдущие хирургические вмешательства, такие как резекция легких, трансплантация легких или хирургия головы и шеи, также должны быть исследованы.
Наличие ревматологических состояний, таких как гранулематоз с полиангиитом (ранее именуемый гранулематозом Вегенера) и рецидивирующий полихондрит, является важным фактором.
Определенные инфекционные заболевания, такие как туберкулез или гистоплазмоз, повышают риск стеноза дыхательных путей, а острый бактериальный трахеит с поражением подсвязочного пространства (например, дифтерия) может вызывать обструкцию дыхательных путей из-за опухания слизистой оболочки и толстых, гнойных экссудатов.
Наличие сопутствующих заболеваний очень важно, поскольку пациенты с ОНДП часто имеют множественные сопутствующие заболевания. Было выявлено, что активное курение, диабет, гипертония и высокая оценка по шкале Американского общества анестезиологов (АОА) соотносятся с осложнениями, такими как интраоперационное кровотечение и гипоксемия, которые связаны с лечением.[58]
Оценка риска аспирации
Его следует тщательно оценить. Аспирация инородных тел, которая приводит к ОНДП, связана с изменениями психического состояния, алкогольной интоксикацией, передозировкой наркотиками, использованием седативных средств, судорогами и неврологическими состояниями, связанными с нарушением функции проглатывания, такими как болезнь Паркинсона.
Клинические признаки
Пациенты с ОНДП часто имеют клинические проявления с серьезно сниженным качеством жизни. Симптоматика ОНДП является разнообразной и неспецифической. Одышка и кашель являются симптомами, которые описываются чаще всего. Другие часто регистрируемые симптомы включают в себя кровохарканье, охриплость, дискомфорт в области грудной клетки, ортопноэ и дисфагию.[1][2][9][21][59][32][57][60][61]
Одышка является поздним признаком. Она постоянная, возникает в состоянии покоя или при физической нагрузке, иногда позиционная с затрудненным дыханием в положении лежа (то есть ортопноэ) из-за конструктивной компрессии крупными интраторакальными опухолями, и не реагирует на бронходилататоры. Степень одышки не обязательно коррелирует со степенью обструкции, и стеноз может быть тяжелым (уменьшение площади поперечного сечения >70%) до того, как он вызовет симптомы в состоянии покоя или при легкой физической нагрузке.[4]
Кашель обычно хронический, постоянный и сухой, но может остро ощущаться при аспирации инородного тела или сопровождаться гнойной мокротой при постобструктивной пневмонии.
Если обструкция легкая, у пациентов могут отсутствовать симптомы, поскольку ограничение воздушного потока является незначительным. Тем не менее, даже при легкой обструкции, во время острой респираторной инфекции сопутствующий отек и накопление секрета могут значительно уменьшить просвет дыхательных путей в месте стеноза, что приводит к быстрому респираторному нарушению.[1]
Симптомы появляются, когда ограничение воздушного потока достигает критической точки, и до 54 % пациентов со стенозом трахеи сообщают о респираторном дистрессе.[1] Диаметр просвета трахеи должен быть <8 мм для развития одышки при физической нагрузке и <5 мм для развития одышки в состоянии покоя.[1][57][60] У людей с фоновым заболеванием легких (например, ХОБЛ) симптомы могут проявляться при меньшей степени обструкции.
Бурное начало одышки может указывать на аспирацию инородного тела. Классическая триада кашля, свистящего дыхания и удушья аспирации инородного тела присутствует только у небольшого процента взрослых, поскольку большинство аспирационных частиц не полностью затрудняют проходимость дыхательных путей и вклиниваются дистально (чаще всего в правом нижнем долевом бронхе).[47] Тем не менее, у детей обструкция обычно возникает в нижних дыхательных путях.[47]
Распространено кровохарканье, особенно в случае поражения трахеи, которое может быть массивным, хотя в большинстве исследований сообщается о кровохарканьи легкой и умеренной степени выраженности. Плоскоклеточная карцинома, первичные опухоли дыхательных путей (карциноидные опухоли и аденокистозная карцинома), эндобронхиальные метастазы, инфекции (например, туберкулез), воспалительные заболевания (например, гранулематоз с полиангиитом [ранее именуемый гранулематозом Вегенера]) и доброкачественные опухоли дыхательных путей (например, гамартома) часто вызывают кровохарканье. Хронический бронхит часто сопровождается гнойными выделениями с прожилками крови, которые могут вводить в заблуждение при диагностике ОДП.[62]
Дисфагия может присутствовать у пациентов с большими злокачественными новообразованиями дыхательных путей, которые вызывают компрессию пищевода, или со злокачественными новообразованиями пищевода с эндобронхиальной инвазией.
Стеноз трахеи на фоне эндотрахеальной интубации приводит к появлению одышки, кашля и охриплости в течение 5 недель после экстубации. Охриплость также связана со злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей.
Рецидивные пневмонии возникают часто, сопровождаются одышкой, гнойной мокротой, лихорадкой и ознобом.[61]
Высокий индекс подозрения необходим для диагностики обструкции трахеи, связанной с грануляционной тканью, у пациентов с механической вентиляцией или трахеотомией. У этих пациентов диагностическими признаками являются неспособность отлучения от груди, предельно высокие давления в дыхательных путях на дыхательный аппарат, а также развитие стридора или повышенная одышка после удаления искусственных дыхательных путей или насадки трахеотомической трубки.
Физикальное обследование
Обследование дыхательной системы
При аускультации грудной клетки могут присутствовать стридор, сухие свистящие хрипы, локализованные хрипы или явное уплотнение в зависимости от расположения, размера и первопричинной этиологии ОНДП.
Когда диаметр дыхательных путей меньше 5 мм и представляет собой тяжелый подсвязочный стеноз или стеноз трахеи, развивается стридор.[63] Инспираторный стридор дает основания предположить обструкцию экстраторакальных дыхательных путей на голосовых связях или над ними и лучше всего прослушивается на шее,[15] в то время как экспираторный стридор может быть вызван интраторакальной обструкцией.[57] Двухфазный стридор сопровождает подсвязочный стеноз или стеноз трахеи.[15] Манипуляции, которые увеличивают воздушный поток, такие как гипервентиляция, могут усилить стридор, а сгибание шеи может изменить его интенсивность.[33]
Сухие свистящие хрипы могут быть инспираторными и экспираторными. Расположение сухих свистящих хрипов не всегда соответствует месту обструкции воздушного потока, а услышать их можно над трахеей или легочными полями.[63] Односторонние сухие свистящие хрипы предполагают обструкцию, удаленную от киля. Сухие свистящие хрипы также могут быть позиционными и не реагируют на бронходилататоры.[1][9]
При тяжелых проявлениях ОНДП может наблюдаться обостренное тревожное состояние, тахипноэ, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры, стернальная ретракция, разгибание шеи и цианоз, которые могут сообщать о приближающейся остановке дыхания.
Первичная визуализация
Каждому пациенту с подозрением на ОНДП следует сделать неприцельную рентгенографию грудной клетки.[1][64] Рентгенографии грудной клетки могут выявить очевидные патологии, такие как отклонение трахеи от соседнего поражения, хотя они редко бывают диагностическими и имеют чувствительность к обнаружению нарушений трахеи и основных бронхов примерно на уровне 66 %.[14][65]
Отличительной чертой обструкции дыхательных путей на рентгенографии грудной клетки является обнаружение экспираторного закрытия дыхательных путей на фазовом снимке выдоха. Экспираторное закрытие дыхательных путей характеризуется неспособностью легких уменьшаться в объеме и увеличиваться при выдохе по сравнению с вдыханием, а также смещением средостения в сторону, при котором воздух не захватывается. Экспираторное закрытие дыхательных путей возникает тогда, когда эндобронхиальное поражение вызывает тип обструкции обратного клапана.[65]
Дефекты трахеобронхиального заполнения могут быть видны и свидетельствуют о наличии слизи или новообразований. Другим общим выявленным нарушением, особенно центральной плоскоклеточной карциномы, является постобструктивная пневмония и ателектаз. У взрослых с крупозным ателектазом всегда следует учитывать центральное обструктивное новообразование.[65] Кроме того, крупозный или общий коллапс легкого является результатом обструкции основного бронха, которая связана с опухолью.
"Золотистый знак S" связан с наличием центральной обструктивной опухоли. Когда доля разрушается вокруг большой центральной опухоли, периферическое легкое разрушается, а присутствие опухоли предотвращает разрушение центральной части легкого. Возникшая трещина легкого вогнута по направлению к легкому периферически, но выпуклая по центру, а форма трещины напоминает букву "S" или "обратную S".[65][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Золотистый-S или обратный S-знак на КТ грудной клетки (изображение слева), отмеченный желтой линией. Гибкая бронхоскопия (изображение справа) показывает центральное обструктивное поражение в левом главном бронхе.Из коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
Бронхоскопия
Бронхоскопия, будь то гибкая или жесткая, является наиболее специфическим и чувствительным тестом для ОНДП и необходима для оценки обструкции дыхательных путей.[9][21][64][66]
Прямая визуализация с помощью бронхоскопии может предоставить информацию о расположении и морфологии поражения, количестве интралюминальных заболеваний, наличии екстралюминальной компрессии, диаметре и длине поражения. Она также позволяет обследовать окружающие ткани, в частности, дыхательные пути, дистальные по отношению к обструкции. Кроме того, ткань, в случае необходимости, может быть получена для анатомического диагноза.[1]
Диагностическая гибкая бронхоскопия имеет ряд недостатков и ее следует проводить с осторожностью. Она не позволяет провести полное обследование экстралюминального заболевания или дыхательных путей, дистальных по отношению к обструкции. Она также может быть сложной и потенциально опасной при тяжелой обструкции, поскольку сам бронхоскоп дополнительно затрудняет проходимость уже узкого просвета, таким образом ограничивая вентиляцию.[18] Узкий просвет также подвержен риску последующей окклюзии после гибкой бронхоскопии, если на месте стриктуры возникают выделения, отек или кровотечение. Умеренная седация, которая необходима во время процедуры, может уменьшить вентиляцию и расслабить респираторные мышцы, создавая потенциально нестабильные дыхательные пути. В силу описанных причин наличие команды, оснащенной для усовершенствованного лечения дыхательных путей, является обязательным, когда диагностическая гибкая бронхоскопия выполняется при ОНДП.[1]
Бронхоскопическое вмешательство при ОНДП часто подразумевает метод двух этапов с начальной диагностической бронхоскопией и последующей терапевтической бронхоскопией. Гибкая бронхоскопия может использоваться в качестве единственной процедуры для стабильных пациентов, поскольку большинство интервенционных бронхоскопических терапевтических процедур могут быть выполнены с использованием этой методики.
При тяжелой обструкции, сопровождающейся надвигающейся дыхательной недостаточностью, диагностические исследования, включая предварительную гибкую бронхоскопию, могут быть невозможны, а жесткую бронхоскопию следует выполнить немедленно.[64] Жесткая бронхоскопия очень полезна при обследовании и лечении ОНДП, поскольку это безопасный и эффективный способ защиты дыхательных путей, который обеспечивает способность вентилировать и насыщать кислородом пациента при проведении диагностических и терапевтических вмешательств в дыхательные пути.[16][64][66][67][68][69] Кроме того, в случае необходимости гибкий бронхоскоп может быть введен через жесткую область.
Дополнительные передовые методы визуализации
Компьютерная томография (включая КТ высокого разрешения, мультидетекторную компьютерную томографию и виртуальную бронхоскопию)
КТ грудной клетки является наиболее точным неинвазивным методом обследования дыхательных путей, который позволяет проводить диагностику и планировать лечение при ОНДП.
КТ высокого разрешения считается предпочтительным методом визуальной диагностики при диагностике ОДП.[64] Для обнаружения нарушений трахеи и основных бронхов КТ в качестве метода визуализации превосходит рентгенографию грудной клетки, имея подтвержденную чувствительность на уровне 97 %.[65]
КТ позволяет определить тип обструктивного поражения (интралюминальное, наружное или смешанное) и проходимость дыхательных путей, которые дистальны по отношению к обструкции, длину и диаметр поражения, а также его связь с близкорасположенными структурами, включая сосуды.[1]
Стеноз трахеи определяется как очаговое или диффузное сужение просвета трахеи. Хотя изображения КТ обеспечивают точное анатомическое изображение стенки трахеи и просвета, они обладают ограниченной способностью обнаруживать слабовыраженный стеноз дыхательных путей и часто недооценивают длину стенозов трахеи и бронхов.
Могут также проявляться интратрахеальные новообразования и признаки наружной компрессии трахеи, а также другие доброкачественные диффузные заболевания трахеи.[70] Также могут прослеживаться постобструктивная пневмония, ателектаз и долевые коллапсы.
Можно обнаружить дефекты трахеобронхиального заполнения, указывающие на эндобронхиальное очаговое поражение (например, опухоль или слизь), и определить их расположение и размер внутри и вокруг нижних дыхательных путей.
Мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) может получать изображения соседних и/или перекрывающихся участков с высоким разрешением на толщине 0,5-2 мм по всему грудному отделу за одну задержку дыхания, что приводит к улучшенному обнаружению поражений дыхательных путей, таких как эндобронхиальные опухоли (включая опухоли нижних дыхательных путей), которые могут быть пропущены при обычной КТ с использованием разрезов 7-10 мм.[39][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Злокачественная эндобронхиальная обструкция на мультидетекторной КТ: легочное окно, демонстрирующее злокачественную обструкцию правого главного бронхаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Злокачественная эндобронхиальная обструкция на мультидетекторной КТ: окно средостения, демонстрирующее злокачественную обструкцию правого главного бронхаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
МДКТ позволяет использовать высококачественные методы многоплановых реконструкций (МПР), внешнее представление с трехмерным изображением оттенённых поверхностей и объемное представление с внутренней визуализацией (так называемая виртуальная бронхоскопия), которые обеспечивают более точные оценки длины поражений трахеи и бронхов.[39][71][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Злокачественная эндобронхиальная обструкция на мультидетекторной КТ: корональная реконструкция, демонстрирующая злокачественную обструкцию правого главного бронхаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Злокачественная эндобронхиальная обструкция на мультидетекторной КТ: 3D-корональная реконструкция, демонстрирующая злокачественную обструкцию правого главного бронхаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Злокачественная эндобронхиальная обструкция на мультидетекторной КТ: многопланая реконструкция в формате 2D (проекция минимальной интенсивности), демонстрирующая злокачественную обструкцию правого главного бронхаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
Неинвазивный метод виртуальной бронхоскопии сравним с гибкой бронхоскопией для визуализации нижних дыхательных путей и выявления обструктивных поражений бронхов (как внутри просвета, так и снаружи) и очагового стеноза дыхательных путей.[39][72][73] Он также может помочь в планировании проведения интервенционных процедур, таких как стентирование дыхательных путей.[73]
КТ и МПР точно показывают место и степень стенозов трахеи и основных бронхов с чувствительностью 93 %, специфичностью 100 % и точностью 94 %.[74] Точность выявления сужения бронха после трансплантации легких составляет 94 %.[75]
Двусторонняя инспираторная динамическая и экспираторная многослойная спиральная компьютерная томография грудной клетки полезна при диагностике трахеобронхомаляции.[13] Малация нижних дыхательных путей определяется как уменьшение площади поперечного сечения меньше 50 % на экспираторных изображениях по сравнению с инспираторными изображениями.[71][4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Динамический коллапс дыхательных путей: A. бронхоскопическая проекция на вдохе; B. бронхоскопическая проекция на выдохе, которая показывает динамический коллапс дыхательных путей; C. КТ грудной клетки, которая показывает нормальные дыхательные пути на вдохе; D. КТ грудной клетки, которая показывает значительный коллапс дыхательных путей на выдохеИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки
МРТ грудной клетки полезна при оценке гортани, проксимальной части трахеи, новообразования в области средостения и в области корня легкого, а также для того, чтобы легко различать сосудистые новообразования и новообразования мягких тканей.[64]
Она может обеспечить многоплановые изображения грудной клетки без необходимости использования контрастного вещества и особенно хороша для визуализации сосудистых структур, которые окружают дыхательные пути, таких как сосудистые кольца или аневризмы, которые могут сжимать трахею.[33]
функциональные легочные пробы
Спирометрический анализ и анализ петли "поток-объем" являются важной частью обследования ОНДП, а результаты исследования функции лёгких следует получить, когда будет возможно.
Петля "поток-объём" (ППО)
Оценка формы петли "поток-объем" позволяет идентифицировать и классифицировать обструкцию верхних дыхательных путей (ОВДП) как динамическую (подвижную или изменчивую) экстраторакальную, динамическую (подвижную или изменчивую) интраторакальную и стойкую ОВДП. Трахея делится на экстраторакальный (третья часть трахеи над яремной впадиной) и интраторакальный (две трети трахеи ниже яремной впадины) сегменты.
При динамической экстраторакальной ОВДП во время принудительного вдоха экстраторакальная часть трахеи может иметь усиленный перегиб и более медленный воздушный поток, создавая «сплюснутый» патрубок вдоха.[14] При динамической интраторакальной ОВДП во время принудительного выдоха интраторакальная часть трахеи может иметь усиленный перегиб и более медленный воздушный поток, создавая «сплюснутый» патрубок выдоха.[14] При стойких обструктивных поражениях верхних дыхательных путей ограничение воздушного потока не изменяется в ответ на изменения пристеночного давления во время вдоха и выдоха, создавая "сплюснутые" инспираторные и экспираторные петли.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Динамическая (подвижная или изменчивая) экстраторакальная обструкция верхних дыхательных путей: петля "поток-объем" показывает "плоский" патрубок выхода во время принудительного вдохаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Динамическая (подвижная или изменчивая) интраторакальная обструкция верхних дыхательных путей: петля "поток-объем" показывает "сплюснутый" патрубок выхода во время принудительного выдохаИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Фиксированная обструкция верхних дыхательных путей: петля "поток-объем" показывает "сплюснутые" инспираторные и экспираторные петлиИз коллекций Хосе Фернандо Сантакруза, дипломированного врача, члена Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины, DAABIP, и Эрика Фолка, дипломированного врача, магистра наук; используется с разрешения [Citation ends].
Петля "поток-объем" (ППО) учитывает динамические характеристики дыхательных путей, такие как изменения диаметра верхних дыхательных путей из-за изменений пристеночного давления, которые вызваны вынужденными вдохами и выдохами во время спирометрии.
Поскольку классические признаки трахеальной обструкции не видны до тех пор, пока просвет сильно не сузится (диаметр 6–10 мм), ППО не очень чувствительна к обнаружению ОВДП.[1][33][4]
У пациентов с фоновыми заболеваниями легких (например, ХОБЛ) ППО может не показывать описанную конфигурацию из-за невозможности генерировать достаточно высокие скорости потока и наличие обструкции воздушного потока во множественных анатомических местах.[1] Таким образом, поражения центральной нервной системы недостаточно учитываются с ППО у этих пациентов.[15]
спирометрия
Из-за вероятности вызывать дыхательную недостаточность спирометрию не следует проводить у пациентов с респираторным дистрессом или запущенной ОНДП.[1]
Значительные сокращения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) не наблюдаются до тех пор, пока диаметр на месте обструкции не уменьшится до 6 мм. Таким образом, изменения ППО могут наблюдаться до развития атипичного ОФВ1.[1]
Максимальная объемная скорость выдоха (МОСВ) и максимальная произвольная вентиляция (МПВ) могут быть более чувствительными для обнаружения ОВДП, чем ОФВ1.
Если МОСВ уменьшается непропорционально к уменьшению ОФВ1 при принудительной спирометрии, следует подозревать ОВДП.[15][33] При ОВДП часто наблюдается соотношение МПВ и ОФВ1 менее 25 %, а диагноз следует рассматривать при уменьшении МПВ на фоне нормального ОФВ1.[33]
Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS)
EBUS успешно используется при оценке и планировании лечения ОНДП.[1] Хотя он обычно не используется в клинической практике, его можно использовать для определения наличия внехрящевого заболевания и степени поражения дыхательных путей, а также для идентификации дистального конца обструктивного поражения.[4]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности