Abordagem

Os principais objetivos do tratamento são induzir e manter a remissão completa com resolução de proteinúria e edema, além de minimizar os efeitos adversos graves da terapia. ​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo de tratamento para síndrome nefrótica (SN) associada à doença de lesão mínima (DLM). GESF: glomeruloesclerose segmentar focal; IV: intravenoso(a)Criado pelos autores [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5c5f093

Apresentação inicial

A corticoterapia é considerada a principal terapia e é administrada a todos os pacientes. Graças aos esforços do International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), os principais ensaios clínicos da década de 1970 definiram a função inicial da corticoterapia na doença de lesão mínima (DLM).[1] Uma criança com síndrome nefrótica (SN) tinha cerca de 85% de chance de responder à corticoterapia. Das crianças que apresentaram histologia de doença de lesão mínima na biópsia, 94% responderam aos corticosteroides.[1]

Embora a abordagem terapêutica inicial quase não tenha sido alterada, pesquisadores concluíram recentemente que um ciclo maior de terapia com prednisolona (prednisona) é mais favorável que o esquema original usado.[27] A duração prolongada da terapia para o episódio inicial resulta em remissão sustentada e diminuição da frequência de recidivas.[27]

Em um estudo realizado no Reino Unido, os desfechos clínicos não melhoraram quando o ciclo inicial do tratamento com prednisolona foi estendido de oito para 16 semanas em crianças com síndrome nefrótica sensíveis a corticosteroides. No entanto, o ciclo de tratamento estendido foi associado ao aumento da qualidade de vida.[28]

A SN será considerada resistente aos corticosteroides se não houver resposta em 4 semanas de tratamento. O uso de uma alta dose de corticosteroides por via intravenosa pode ser considerado nesse grupo. Alguns médicos preferem realizar uma biópsia renal para confirmar o diagnóstico histológico antes de começar a terapia imunossupressora, enquanto outros preferem fazer um teste terapêutico antes de considerar a biópsia.

O tratamento da SN resistente a corticosteroides melhorou na última década, mas continua sendo desafiador. A maioria dos pacientes não permanece livre de proteinúria e pode mostrar danos renais progressivos. A adição de inibidores de calcineurina como ciclosporina ou tacrolimo melhorou as taxas de remissão nesses pacientes.[29][30][31][32] O tacrolimo é uma alternativa promissora à ciclosporina devido ao risco menor de recidivas e à ausência de efeitos cosméticos adversos.[29][30][31]

Muitos médicos iniciam a suplementação de cálcio com corticoterapia para tentar evitar a osteoporose induzida por corticosteroides.[1][2][3] A vitamina D também tem sido usada como um adjuvante útil ao cálcio na prevenção de perda óssea devida a corticosteroides.[1][2][3]

Recidiva

Recidiva é o reaparecimento de proteinúria por 3 ou mais dias com ou sem edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Os pacientes com diagnóstico recente que apresentam recidiva recebem o mesmo tratamento da manifestação inicial, mas geralmente passam a tomar uma dose menor de corticosteroide quando a urina fica livre de proteínas por 3 dias. A dose do medicamento é reduzida ou mantida por várias semanas, dependendo da história de recidivas do paciente e da incidência de efeitos adversos dos corticosteroides.

A terapia poupadora de corticosteroide é recomendada para pacientes com recidivas frequentes de SN (>2 episódios em 6 meses ou 3 ou mais episódios em 1 ano) e dependentes de corticosteroide (as recidivas ocorrem durante a redução da dose de corticosteroide).[29][30][31] Nos pacientes com recidivas intermitentes (<3 episódios por ano), a terapia poupadora de corticosteroide também pode ser considerada. Eles são adicionalmente tratados com 1 dos seguintes agentes: ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimo ou micofenolato.

Se as recidivas frequentes continuarem apesar da adição da terapia poupadora de corticosteroide, uma biópsia renal é indicada para confirmar o diagnóstico histológico. Alguns médicos preferem realizar uma biópsia antes de adicionar a terapia imunossupressora.

Com efeitos adversos graves induzidos por corticosteroide

Para crianças com efeitos adversos graves induzidos por corticosteroide (por exemplo, deficit de crescimento, ganho de peso significativo, necrose óssea asséptica), os agentes citotóxicos podem proporcionar remissão em longo prazo.[1][2] Depois de induzir a remissão com doses convencionais de corticosteroide, a ciclofosfamida é administrada por 8 a 12 semanas. A remissão é observada em aproximadamente 70% dos pacientes, 2 anos após a conclusão desse ciclo de terapia.[1][2]

Tratamento do edema

A base do tratamento do edema inclui uma dieta com baixo teor de sal e restrição da ingestão de líquidos.[1][2] Dependendo do estágio da DLM, da taxa de progressão de hipoproteinemia e dos níveis absolutos de pressão oncótica plasmática, pode ocorrer o desenvolvimento de hipovolemia funcional, a qual estimula mecanismos hemostáticos e a retenção de sódio secundária ao medicamento.[33] A restrição de líquidos é equivalente ao débito diário mais as perdas de água insensíveis.[1]

Na presença de anasarca maciça ou dificuldade respiratória significativa, albumina e furosemida devem ser consideradas.[33] A furosemida é administrada por via intravenosa com cada infusão de albumina para promover a diurese.[33] A PA e o estado respiratório devem ser monitorados rigorosamente durante essas infusões, pois hipertensão, agravamento da dificuldade respiratória e hipercoagulabilidade podem ocorrer com diurese agressiva.[33] Embora a terapia com albumina e diuréticos resulte na remoção de líquido e na perda de peso em crianças com SN, esse efeito é temporário, a não ser que ocorra remissão de proteinúria.[33]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal