História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
fadiga
A relação entre a fadiga e a anemia não está clara.[4] A fadiga não parece ser elevada em pacientes com anemia leve a moderada (hemoglobina de 80 a 120 g/L [8 a 12 g/dL]) e o tratamento desta gama de anemia não leva necessariamente à melhora da fadiga. No entanto, os pacientes com hemoglobina inferior a 80 g/L (8 g/dL) podem ter um componente de fadiga que será corrigido com a resolução da anemia.
dispneia ao esforço
Pode ocorrer dispneia devido ao comprometimento da produção de eritrócitos e à redução da capacidade de transporte de oxigênio.
pica
Pica é a fissura ou apetite anormal por substâncias não alimentares, como solo, gelo, tinta ou argila. Ela foi relatada em até 55% dos pacientes com ADF.[86] A ingestão de alguns materiais, como argila, tem efeitos quelantes, que podem prejudicar a absorção de ferro. Esses desejos são resolvidos em 2 semanas de reposição de ferro.
síndrome das pernas inquietas
A deficiência de ferro e a ADF são causas conhecidas da síndrome das pernas inquietas e o tratamento da deficiência de ferro, muitas vezes, leva ao alívio desses sintomas.[87]
alterações ungueais
As alterações ungueais típicas ocorrem de forma gradativa com afinamento, achatamento e formato de colher das unhas (coiloníquia); porém, formato de colher é raro. Aproximadamente 28% dos pacientes podem ter alterações ungueais.[4]
A exposição crônica à espuma de sabão quente ou produtos químicos cáusticos também pode desencadear essas alterações ungueais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CoiloníquiaReproduzido com permissão de Bickle Ian. Clinical exam skills: Hand signs BMJ 2004; 329 :0411402 [Citation ends].
Incomuns
disfagia
Aproximadamente 7% dos pacientes podem se queixar de um início gradual de dificuldades de deglutição com desconforto acentuadamente localizado na área da cartilagem cricoide consistente com a síndrome de Plummer-Vinson.[4] Essa tríade de disfagia, ADF e redes esofágicas ou estenose afeta predominantemente mulheres de meia idade.[88]
Outros fatores diagnósticos
comuns
desempenho muscular comprometido
Várias medidas de desempenho muscular, como tempo total de exercícios, carga máxima de trabalho, frequência cardíaca e níveis séricos de lactato após os exercícios, são prejudicadas pela ADF e corrigidas com a reposição de ferro.[4]
glossite e estomatite angular
Pode ocorrer glossite com dor ou queimação da língua, com perda ou atrofia de papilas. Aproximadamente 50% dos pacientes podem ter algumas alterações. Isso é resolvido após 1 a 2 semanas de terapia de reposição de ferro.[4] Os pacientes também podem ter estomatite angular com lesões nos cantos da boca.
dispepsia
As biópsias gástricas em pacientes com deficiência de ferro são muito mais propensas a mostrar gastrite (75%) que em pacientes sem deficiência de ferro (29%). Os pacientes também podem ter secreção ácida reduzida ou ausente no estômago (acloridria).[4]
A infecção por Helicobacter pylori está associada à ADF refratária ao ferro oral.[89]
palidez
Sinal inespecífico de anemia. Pode ser avaliado por observação da conjuntiva do paciente.[90]
Incomuns
lesão retal no exame físico
O sangramento do trato gastrointestinal inferior pode ser causado por uma lesão retal, como hemorroidas ou uma neoplasia.
retardo de crescimento
A deficiência de ferro na infância pode causar um retardo de crescimento, que é corrigido com a reposição de ferro.[4]
comprometimento cognitivo e de comportamento
insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca de alto débito pode ser observada em pacientes com anemia grave, especialmente com uma hemoglobina inferior a 50 g/L (5 g/dL). Isso pode ser revertido com a reposição de ferro e pode não requerer tratamento específico. Deve-se tomar cuidado nas transfusões nesse quadro por causa do risco de sobrecarga hídrica.[96]
infecções recorrentes
O ferro é necessário para o funcionamento adequado dos neutrófilos e existem alguns estudos que sugerem a diminuição da capacidade de combate à infecção em pacientes com a deficiência de ferro. Contudo, um estudo adicional é necessário antes que uma conexão definitiva seja feita.[97]
Fatores de risco
Fortes
gestação
A gestação aumenta as exigências de ferro devido à expansão da massa de eritrócitos da mãe e ao crescimento do feto e da placenta.[16][17] Isso resulta em uma perda líquida de, aproximadamente, 580 mg de ferro no período gestacional, e a maior perda ocorre no terceiro trimestre.[16][17]
Nos EUA, a prevalência de ADF em gestantes entre 12 e 49 anos de idade é de 2.6% (com base em dados da National Health and Nutrition Examination Survey [pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição] de 1999 a 2010).[9] Foi relatada uma prevalência de deficiência de ferro de 5.3%, 12.7% e 27.5% no primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente.[9]
dieta vegana e vegetariana
Em um estudo realizado na Alemanha, aproximadamente 40% dos veganos entre 19 e 50 anos de idade apresentaram deficiência de ferro.[21]
Uma revisão sistemática relatou níveis mais baixos de ferro sérico em adultos vegetarianos, comparados a adultos não vegetarianos (-0.53 micromol/L [-2.97 microgramas/dL]).[22]
O ferro existe em duas formas na dieta: ferro hemínico e ferro não hemínico. As dietas vegetariana e vegana contêm ferro não hemínico, que não é absorvido com a mesma facilidade do ferro hemínico encontrado na carne.[23]
menorragia
A perda de ferro na menstruação (aproximadamente 2 mg por dia durante a menstruação) está inversamente relacionada ao status de ferro quando medido pela ferritina.[15][24] Portanto, qualquer doença hemorrágica (por exemplo, doença de von Willebrand) ou doença (por exemplo, miomas) que possa levar à menorragia pode ser considerada um fator de risco para a ADF.
infestação por ancilostomídeo
Pode ser uma causa frequente de sangramento na África Subsaariana, Ásia, América Latina e Caribe e foi associada à deficiência de ferro.[25]
doença renal crônica
Os pacientes com doença renal crônica desenvolvem ADF por meio de múltiplos mecanismos, inclusive redução da absorção intestinal, redução da liberação de ferro das reservas corporais, sangramento causado por gastrite e disfunção plaquetária, sangramento durante a diálise e desnutrição.[20] A deficiência de ferro pode gerar pacientes sem resposta clínica a agentes estimulantes da eritropoiese.
doença celíaca
A ADF é relatada em até 46% dos casos de doença celíaca subclínica e pode ser a primeira manifestação.[26]
gastrectomia/acloridria
O ácido gástrico facilita a absorção de ferro. Os pacientes com acloridria e aqueles submetidos a gastrectomia (inclusive gastrectomia vertical) apresentam aumento do risco de ADF, devido à produção baixa ou ausente de ácido gástrico.[27]
O acompanhamento em longo prazo após gastrectomia mostrou uma alta incidência de deficiência de ferro (até 90%), que parece ser corrigida com a suplementação de ferro.[28][29] O bypass gástrico em Y de Roux causa acloridria e redução da absorção de ferro no duodeno e jejuno proximal.[30]
uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Demonstrou-se que o uso de AINE causa úlceras duodenais e estomacais (22% contra 12% em não usuários), e pequenas úlceras intestinais (8.4% contra 0.6% em não usuários), o que pode causar sangramentos gastrointestinais crônicos e ADF.[29]
insuficiência cardíaca crônica
Vários mecanismos contribuem para o desenvolvimento da anemia em pacientes com insuficiência cardíaca, e a deficiência de ferro é comum. Um estudo prospectivo identificou deficiência de ferro em mais de 72% dos pacientes anêmicos internados no hospital com descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica.[31]
Fracos
prematuro ou baixo peso ao nascer
alimentação de lactentes com leite de vaca
Um estudo de coorte prospectivo longitudinal realizado na Europa constatou que a alimentação de lactentes com leite de vaca esteve significativamente associada à ADF em 12 meses (razão de chances 1.39, intervalo de confiança 95% 1.14-1.69).[34]
mulheres negras e mexicanas
Nos EUA, a prevalência de ADF entre não gestantes com idade entre 15 e 49 anos é de: 11.8% em negras não hispânicas, 8.5% em mexicanas e 3% em brancas não hispânicas (com base em dados da National Health and Nutrition Examination Survey [pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição] de 2007 a 2010).[9]
condição socioeconômica baixa
obesidade
O risco de deficiência de ferro é maior em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesos, provavelmente devido à inflamação crônica, não a fatores alimentares.[37] A obesidade na infância e na adolescência (índice de massa corporal acima do percentil 85) tem uma razão de chances de 2.0 a 2.3 para ADF.[38]
infecção por Helicobacter pylori
Estudos descobriram uma associação entre H pylori e ADF.[39][40] Dados dos EUA indicam que a infecção por H pylori está associada a um aumento de 40% da prevalência de deficiência de ferro.[40]
Não está claro como a infecção por H pylori leva à ADF, mas os possíveis mecanismos incluem a absorção de ferro baixa após a supressão de ácido e sangramento relacionado à gastrite ou doença ulcerosa.[41] Aparentemente, a ADF diminui após a erradicação da infecção por H pylori.[42]
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