Abordagem
O diagnóstico de cancroide se baseia classicamente na anamnese, nos aspectos clínicos do exame físico e no isolamento do organismo causador por cultura.[44]
No entanto, é importante observar que os aspectos clínicos geralmente são inespecíficos, a cultura do organismo pode ser difícil e infecções mistas são comuns. A coinfecção com vírus do herpes simples (HSV) e sífilis deve, portanto, ser descartada em todos os pacientes com suspeita de cancroide.[45][46][47][48][49][50]
História
Uma história detalhada deve ser obtida quando há suspeita de que o cancroide está cobrindo os sintomas, a história sexual e o histórico de viagens recentes.
História de sintomas
Pacientes geralmente vão se queixar de úlcera genital dolorosa, sensibilidade inguinal ou, com menos frequência, corrimento purulento. A sensibilidade inguinal é mais comum em homens. As úlceras podem ser indolores nas mulheres, especialmente se ocorrerem nas paredes da vagina ou no colo uterino.
Sintomas constitucionais, como febre ou erupção cutânea, estão geralmente ausentes.[15] As mulheres podem apresentar sintomas mais sutis, como disúria, corrimento vaginal, dispareunia, hematoquezia ou dor ao defecar.
Os sintomas costumam aparecer 3-7 dias após relação sexual sem proteção com um parceiro infectado.[31] O tempo desde a última relação sexual até o início dos sintomas deve ser definido. Tipicamente, não há pródromo. Em geral, só se busca tratamento depois que as lesões sofrem ulceração ou se tornam dolorosas, ou outros sintomas se desenvolvem.
História sexual
Aspectos importantes incluem a data da última relação sexual, história de sexo sem proteção com uma pessoa de uma região endêmica, uso de preservativo, contato com profissional do sexo (paciente ou parceiro), sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), história de outras infecções sexualmente transmissíveis, história social, incluindo uso de drogas ou álcool, e presença de qualquer doença que comprometa o sistema imunológico.
Histórico de viagens recentes
Deve-se levar em consideração a prevalência local de cancroide ou viagem a uma área endêmica.
Exame físico
As úlceras geralmente medem 1-2 cm e têm bordas bem demarcadas, com extremidades irregulares e solapadas e uma base friável. A base pode estar coberta por um exsudato acinzentado ou amarelo. Não há induração.
Nos homens, a maioria das úlceras está localizada no prepúcio ou freio, ou no sulco coronal. Com menos frequência, a glande, o corpo do pênis, o meato ou o ânus estão envolvidos. Complicações, como fimose, fístula uretral e infecção bacteriana secundária, também podem estar presentes.[15][17][51] Pode ser observada secreção uretral, mas é rara.
Nas mulheres, as úlceras são geralmente na forqueta, na vulva, no vestíbulo ou no clitóris. Úlceras periuretrais maiores podem estar presentes. As paredes da vagina e o colo uterino devem ser examinados, pois essas lesões são geralmente indolores e passam despercebidas. Pacientes mulheres têm menor probabilidade de apresentar ulceração. O corrimento vaginal pode estar presente, e complicações como fístula retovaginal ou uretral podem estar evidentes no exame físico.
Outros tipos de úlcera incluem úlceras gigantes (>2 cm) ou serpiginosas, úlceras foliculares ou pápulas com a borda elevada semelhantes a condiloma lata da sífilis secundária. As lesões podem ter <1 a 5 mm de diâmetro, semelhantes a lesões por HSV, e podem formar "lesões em beijo" nas superfícies opostas. Não são observadas vesículas. As mulheres têm maior probabilidade de apresentar resolução espontânea das pápulas, ao passo que os homens têm maior probabilidade de evoluir para o estágio pustular.[35][36]
Linfadenite inguinal dolorosa está geralmente presente em cerca de 50% dos pacientes, em sua maioria, homens.[52] É unilateral em aproximadamente dois terços dos casos. Em estágios posteriores, pode aparecer linfadenite flutuante (bubões).
Lesões extragenitais são raras, geralmente resultando de autoinoculação e afetando as coxas, os dedos, a orofaringe ou as mamas (em mulheres).[15][51][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlceras penianas associadas ao cancroideAdaptado de J. Miller, Public Health Image Library, CDC (1974) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pústula cancroide semelhante à sífilisAdaptado da Public Health Image Library, CDC (1971) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bubões associados à infecção por Haemophilus ducreyiAdaptado de S. Lindsley, Public Health Image Library, CDC (1971) [Citation ends].
Teste para H ducreyi
O diagnóstico clínico de cancroide é confirmado por swab de lesões genitais para cultura, para isolar colônias de H ducreyi.[44] Idealmente, a coleta da amostra deve ser realizada na base da lesão, sem pele genital da superfície, pois swabs da base da úlcera têm melhor rendimento do que os do bubão.[53] Um swab também deve ser obtido da secreção uretral ou do corrimento vaginal.
Cultura
O teste padrão ouro para o diagnóstico de cancroide, apesar da sensibilidade relativamente baixa (53% a 92%) e do fato de que o organismo é fastidioso e de difícil cultura.[54] São necessários meios especializados para otimizar o crescimento. A recuperação do H ducreyi é melhorada quando a cultura é realizada em mais de 1 tipo de meio (MH-HB e/ou GC-HgS). Vancomicina 3 microgramas/mL é adicionada para inibir o crescimento de outras bactérias.
Detecção do ácido nucleico
Nos EUA, não há testes de reação em cadeia da polimerase esclarecidos pela Food and Drug Administration (FDA) para H ducreyi. No entanto, alguns laboratórios clínicos desenvolveram seu próprio teste de reação em cadeia da polimerase e conduziram estudos de verificação em espécimes genitais.[55] A sensibilidade (98%) e a especificidade (90%) da detecção do cancroide são melhores que com outros métodos.[56][57][58][59] Testes de reação em cadeia da polimerase Multiplex foram desenvolvidos e permitem que vários organismos sejam testados simultaneamente, incluindo H ducreyi e HSV.[60][61] Essas tecnologias estão disponíveis principalmente em laboratórios de referência. Devido a dificuldades com a cultura, a reação em cadeia da polimerase deve ser considerada o teste de escolha, quando disponível.[53]
Coloração de Gram
Aparência clássica dos cocobacilos Gram-negativos ou bacilos finos em um padrão de estrada de ferro ou em corrente. O arranjo distinto de "cardume de peixes" tem colunas longas paralelas entre as células ou longas cadeias de células. A coloração de Gram não é um achado confiável (sensibilidade de 5% a 63%; especificidade de 51% a 99%) por causa da flora microbiana da maioria das úlceras genitais.[62][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de Gram do Haemophilus ducreyiAdaptado de G. Hammond, Public Health Image Library, CDC (1978) [Citation ends].
Sorologia
Testes sorológicos para identificar anticorpos contra H ducreyi estão disponíveis. Eles não diferenciam a infecção atual da infecção pregressa e são reservados para casos em que a cultura não é conclusiva. A sorologia é útil para estudos de soroprevalência.
Outras investigações laboratoriais
Outros testes para H ducreyi
Detecção imunofluorescente: testes de imunofluorescência direta e indireta de material ulcerativo foram realizados para detectar H ducreyi. Anticorpos monoclonais são desenvolvidos para detectar antígenos de lipo-oligossacarídeos ou hemoglobina A (HbA). No entanto, esses ensaios não estão disponíveis comercialmente. Comparado com a cultura, esse método tem sensibilidade de até 93% para amostras de úlcera, mas baixa especificidade (63%).[2]
Teste de suscetibilidade antimicrobiana: pode ser feito por diluição em ágar ou Etest.[63] Não é rotineiramente utilizado devido a dificuldades na cultura de H ducreyi, falta de padronização e falta de diretrizes para interpretação. Estudos mostraram resistência in vitro a tetraciclinas, sulfonamidas, penicilinas e amoxicilina/ácido clavulânico. No entanto, os isolados permanecem, em sua maioria, suscetíveis a rifamicinas, quinolonas, macrolídeos e estreptomicina.[17][26][64][65] O teste de suscetibilidade antimicrobiana geralmente é reservado para casos em que a resposta à antibioticoterapia é fraca.
Investigações para excluir um diagnóstico alternativo ou de comorbidade
Detecção de HSV: reação em cadeia da polimerase ou cultura viral devem ser realizadas para descartar infecção por HSV. Um esfregaço de Tzanck da biópsia pode ser usado para diagnosticar HSV em casos ambíguos. Ele mostra a aparência característica de células gigantes multinucleadas e células epiteliais contendo corpos de inclusão intranucleares eosinofílicos. Esse teste é usado somente se houver forte suspeita de herpes, e o teste de reação em cadeia da polimerase e as culturas virais são inconclusivos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Amostra do teste de Tzanck mostrando células gigantes multinucleadas, indicando a presença do herpes-vírusAdaptado de J. Miller, Public Health Image Library, CDC (1975) [Citation ends].
Consulte Infecção pelo vírus do herpes simples.Detecção de Treponema pallidum (sífilis): a abordagem mais comum é usar um teste treponêmico como teste sorológico inicial, seguido por um teste não treponêmico, caso o teste treponêmico seja positivo (isto é, um algoritmo de rastreamento de sequência inversa).[66] No entanto, o uso de um algoritmo de rastreamento tradicional (investigação inicial com um teste não treponêmico seguido de um teste treponêmico) também é aceitável. A microscopia de campo escuro de um swab da lesão pode oferecer um diagnóstico definitivo de sífilis, mas geralmente não está disponível fora de serviços não especializados. Consulte Infecção por sífilis.
Teste de vírus da imunodeficiência humana (HIV): o cancroide é um importante cofator na transmissão do HIV; portanto, a sorologia para HIV também deve ser avaliada como parte da investigação diagnóstica.[27] As orientações locais para os testes de HIV variam. Consulte Infecção por HIV.
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