Abordagem

Inicie antibioticoterapia empírica intravenosa enquanto as culturas estão pendentes em pacientes com quadros clínicos típicos e achados radiológicos de abscesso pulmonar, independentemente do quadro ser agudo, subagudo ou crônico.[40]​ A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente. Dadas as dificuldades na detecção de anaeróbios, a maioria dos pacientes deve receber antibioticoterapia empírica que cubra a flora microbiana mista. A fisioterapia torácica e a drenagem postural podem auxiliar o tratamento. A intervenção cirúrgica se reserva a casos com abscessos sem resolução (sobretudo, se associados a empiema), resistência ao tratamento médico, hemorragia significativa ou abscessos grandes.[10]

A - antibióticos

Não há um consenso claro sobre o esquema preferido nem a duração da antibioticoterapia para abscessos pulmonares, havendo poucas comparações controladas na literatura e grandes variações nos protocolos locais. Na prática clínica, contudo, a escolha do antibiótico muitas vezes depende da suspeita de um organismo gram-negativo ou multirresistente, sendo o tratamento geralmente administrado durante, pelo menos, 6 a 8 semanas.

Organismos gram-negativos são prováveis em abscessos pulmonares após pneumonia, imunossupressão ou pneumonia necrosante (após colonização orofaríngea) ou se o abscesso for adquirido no hospital.

Organismos multirresistentes são prováveis se o uso de antibióticos de amplo espectro ou a colonização por bactérias resistentes tiverem sido documentados ou se a epidemiologia local for sugestiva. Os padrões de suscetibilidade local e as sensibilidades microbiológicas (quando recebidas) são fundamentais para o tratamento.

Antibióticos empíricos

  • Ampicilina/sulbactam ou amoxicilina/ácido clavulânico: segundo relato, a ampicilina/sulbactam é equivalente à clindamicina com ou sem uma cefalosporina em termos de tolerância e eficácia.[41][42]

  • Clindamicina associada a uma cefalosporina de segunda ou terceira geração: a clindamicina é provavelmente superior à penicilina, mas, uma vez que seu espectro é restrito a microrganismos gram-positivos, a combinação com uma cefalosporina de segunda ou terceira geração é exigida.[43][44][45]​ Essas combinações são úteis quando organismos Gram-negativos são esperados (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa). Devido aos dados limitados sobre abscessos pulmonares, a recomendação baseia-se na experiência obtida com o tratamento da pneumonia por aspiração e nas mudanças relatadas da epidemiologia do abscesso pulmonar adulto adquirido na comunidade.[5][41]

  • Piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/ácido clavulânico: a piperacilina/tazobactam é altamente ativa frente à flora bacteriana mista e mais potente frente a P aeruginosa que a ticarcilina/ácido clavulânico.

  • Carbapenêmicos: o imipeném/cilastatina, o meropeném e o ertapeném são efetivos para tratar a flora microbiana mista. Seu uso deve ser reservado para os casos em que a multirresistência microbiana é prevista. Eles são particularmente úteis para o tratamento das infecções causadas por espécies de Acinetobacter. O ertapeném não é apropriado se houver suspeita de P aeruginosa ou espécies de Acinetobacter.

  • Penicilina associada a metronidazol: os padrões de resistência observados no abscesso pulmonar significam que esse esquema não deve ser administrado nos pacientes com alto risco de multirresistência microbiana. O metronidazol é adicionado em decorrência da observação de fracasso da penicilina no tratamento de Prevotella melaninogenica resistente à penicilina, Porphyromonas asaccharolytica e espécies de Bacteroides. O metronidazol nunca deve ser administrado isoladamente, pois é inativo contra cepas microaerofílicas, estreptococos aeróbios e espécies de Actinomyces.[17] Vale ressaltar que reações semelhantes às do dissulfiram poderão ocorrer se o metronidazol for administrado em pacientes alcoólatras.

  • Pacientes alérgicos à penicilina e às cefalosporinas podem ser tratados com clindamicina associado a aztreonam, ciprofloxacino ou levofloxacino para a cobertura de patógenos gram-negativos. Embora não existam dados específicos sobre o uso dessas combinações no abscesso pulmonar, elas são efetivas contra as infecções causadas por flora bacteriana mista.[46]

Antibióticos específicos

  • Uma vez que os resultados da cultura estiverem disponíveis, os antibióticos deverão ser ajustados às sensibilidades notificadas da cultura obtida.

Fisioterapia torácica e drenagem postural

Os pacientes com um abscesso pulmonar grande devem ser colocados na posição de decúbito lateral com o lado do abscesso para baixo. Isso pode prevenir a descarga súbita do conteúdo do abscesso, causando asfixia ou disseminação da infecção para outros segmentos do pulmão. A fisioterapia torácica e a drenagem postural podem melhorar o clearance do conteúdo purulento e necrótico do abscesso, porém, como as evidências publicadas são escassas, isso ainda está em debate.

Intervenção cirúrgica

Realize drenagem intervencionista em pacientes com abscessos sem resolução (sobretudo, se associados a empiema), resistência ao tratamento médico, hemorragia significativa ou abscessos grandes (>6 cm).[10][47][48][49][50]​​ Todos os procedimentos devem ser realizados por um especialista devidamente treinado em uma instalação devidamente equipada.

  • Toracoscopia assistida por vídeo: abordagem menos invasiva que a ressecção.[51]

  • Ressecção do lobo ou segmento afetado: reservada a pacientes que não respondem a antibióticos e outras terapias. Mais provavelmente necessária em pacientes com cavidades grandes, hemorragia maciça, empiema pleural concomitante, neoplasias obstrutivas ou infecções causadas por bactérias ou fungos multirresistentes.[52] As taxas de sobrevida após a ressecção do pulmão variam de 89% a 95%.

  • Drenagem percutânea orientada por TC ou ultrassonografia: este procedimento apresenta desfechos superiores, mas taxas de complicações semelhantes em comparação com o manejo conservador.[53]​ Uma metanálise revelou que a drenagem parece eficaz (taxa de sucesso, 86.5%) e segura (taxa de complicações importantes, 8.1%).[54]​ As falhas ocorreram principalmente por complicações maiores, advindas da incapacidade de atravessar o parênquima pulmonar normal (por exemplo, em neoplasias malignas).[54]​ As indicações incluem suspeita clínica de fluido infectado ou fístula, necessidade de caracterizar o fluido, preocupação de que a coleção seja responsável por sepse ou outros sintomas e, quando necessário, para terapias ou intervenções adicionais.[55]​ Não existem contraindicações absolutas, mas as contraindicações relativas incluem coagulopatia significativa, função cardiopulmonar gravemente comprometida, ausência de acesso seguro, não adesão do paciente e incapacidade de posicionar o paciente corretamente.[32][33][55]​​[56][57]​​​

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