Hanseníase (lepra)

A OMS recomenda o mesmo esquema de três medicamentos para todos os pacientes com hanseníase, independente de terem hanseníase MB (≥6 lesões) ou hanseníase PB (1-5 lesões). Os cartuchos com blíster da terapia polimedicamentosa contêm rifampicina, dapsona e clofazimina. A única diferença é que os pacientes com hanseníase PB são tratados por, pelos menos, 6 meses, enquanto os pacientes com hanseníase MB são tratados por, pelo menos, 12 meses.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383

A infectividade se torna insignificante após o início da terapia contendo rifampicina.[30]Levy L, Shepard CC, Fasal P. The bactericidal effect of rifampicin on M. leprae in man: a) single doses of 600, 900 and 1200 mg; and b) daily doses of 300 mg. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1976 Jan-Jun;44(1-2):183-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/776856?tool=bestpractice.com

Se ocorrerem efeitos tóxicos ou resistência, deve-se usar um esquema alternativo. Dapsona deve ser interrompida se ocorrerem efeitos tóxicos graves; não são necessárias modificações adicionais.

Os pacientes que não podem tomar algum medicamento de primeira linha devido aos efeitos adversos, contraindicações ou doenças intercorrentes podem substituí-lo por uma fluoroquinolona (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino), minociclina ou claritromicina como parte do esquema polimedicamentoso.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383 [44]WHO Expert Committee on Leprosy. 7th report. World Health Organ Tech Rep Ser. 1998;874:20. http://www.who.int/lep/resources/Expert.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9627517?tool=bestpractice.com [45]Manickam P, Nagaraju B, Selvaraj V, et al; Team of Study Investigators. Efficacy of single-dose chemotherapy (rifampicin, oflaxacin and minocycline-ROM) in PB leprosy patients with 2 to 5 skin lesions, India: randomised double-blind trial. Indian J Lepr. 2012;84:195-207. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23484334?tool=bestpractice.com [46]Cunha Mda G, Virmond M, Schettini AP, et al. OFLOXACIN multicentre trial in MB leprosy FUAM-Manaus and ILSL-Bauru, Brazil. Lepr Rev. 2012;83:261-268. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23356027?tool=bestpractice.com

As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos, inclusive tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias, outros efeitos no sistema nervoso ou musculoesquelético, dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos relativos à saúde mental.[37]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products [38]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [39]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Oct 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

Em caso de hanseníase resistente a rifampicina, a OMS recomenda o uso de dois medicamentos de segunda linha - fluoroquinolona (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino), minociclina ou claritromicina - durante 6 meses, seguidos de um medicamento de segunda linha por mais 18 meses. Eles devem ser administrados em associação com clofazimina durante toda a duração do tratamento.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383

Em caso de resistência à rifampicina e fluoroquinolona, os pacientes podem ser tratados com claritromicina e minociclina por 6 meses, seguidas de claritromicina ou minociclina por mais 18 meses, em associação com clofazimina durante toda a duração do tratamento.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383

As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos, inclusive tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias, outros efeitos no sistema nervoso ou musculoesquelético, dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos relativos à saúde mental.[37]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products [38]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [39]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Oct 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

A reação do tipo 1 (reação reversa) é uma emergência médica que pode aumentar a morbidade relacionada à hanseníase. É importante que ela seja reconhecida e tratada para reduzir o ônus da incapacidade na hanseníase. Ela tem sido observada com mais frequência em pacientes com hanseníase dimorfa-tuberculoide (BT), hanseníase dimorfa-dimorfa (BB), hanseníase dimorfa-lepromatosa (BL) e hanseníase lepromatosa (LL). As lesões cutâneas existentes tornam-se eritematosas e edematosas. Dor espontânea nos nervos, sensibilidade, parestesias e/ou perda da função do nervo (por mão em garra, pé caído, paralisia facial) também são comumente associadas a ela. Sintomas sistêmicos são incomuns. É, muitas vezes, incorretamente considerada uma complicação da terapia polimedicamentosa.

A prednisolona proporciona rápido alívio sintomático e ajuda a reverter o comprometimento funcional do nervo. O esquema deve ser adaptado individualmente com base na presença ou não de sensibilidade no nervo ou deficits motores ou sensitivos. Os sintomas devem ser reavaliados a cada 2 semanas. Se a função dos nervos melhorar, a dose poderá ser reduzida lentamente ao longo dos próximos 3 meses.[42]Van Veen NH, Nicholls PG, Smith WC, et al. Corticosteroids for treating nerve damage in leprosy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 23;(5):CD005491. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005491.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27210895?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de corticosteroides em longo prazo envolve o risco de efeitos adversos, exigindo o uso de agentes poupadores de corticosteroides, como o metotrexato ou a ciclosporina.[43]Perez-Molina JA, Arce-Garcia O, Chamorro-Tojeiro S, et al. Use of methotrexate for leprosy reactions. Experience of a referral center and systematic review of the literature. Travel Med Infect Dis. 2020 Sep - Oct;37:101670. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302727?tool=bestpractice.com A monoterapia com metotrexato ou ciclosporina pode ser uma opção alternativa.[41]World Health Organization. Leprosy/Hansen disease: management of reactions and prevention of disabilities. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290227595

A reação do tipo 2 (eritema nodoso hansênico) é uma emergência médica que pode aumentar a morbidade relacionada à hanseníase. É importante que ela seja reconhecida e tratada para reduzir o ônus da incapacidade na hanseníase. É observada com maior frequência em pacientes com BL e LL. É caracterizada pelo rápido aparecimento de grupos de nódulos subcutâneos eritematosos doloridos que podem sofrer ulceração. Pode ocorrer desenvolvimento de neurite. Características sistêmicas são comuns (febre, mal-estar, anorexia), bem como artralgias, orquite, epididimite e irite. É, muitas vezes, incorretamente considerada uma complicação da terapia polimedicamentosa.

O tratamento de primeira escolha atual, a talidomida, é extremamente efetivo na melhora dos sintomas. No entanto, devido à sua teratogenicidade, a talidomida deve ser evitada nas mulheres que puderem engravidar. O tratamento dessa população específica continua a ser um desafio. Pode-se usar a prednisolona. O uso de corticosteroides em longo prazo envolve o risco de efeitos adversos, exigindo o uso de agentes poupadores de corticosteroides, como o metotrexato.[43]Perez-Molina JA, Arce-Garcia O, Chamorro-Tojeiro S, et al. Use of methotrexate for leprosy reactions. Experience of a referral center and systematic review of the literature. Travel Med Infect Dis. 2020 Sep - Oct;37:101670. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302727?tool=bestpractice.com Embora a combinação de talidomida e prednisolona esteja aprovada para o tratamento do eritema nodoso hansênico associado à neurite, ela deve ser evitada por conta do aumento do risco de trombose venosa profunda.

Doses mais altas de clofazimina como parte de um esquema polimedicamentoso podem ser uma opção para pessoas que não podem tomar talidomida, mas seu efeito completo não é observado até 4 a 6 semanas após o início do tratamento. [ ] How do systemic corticosteroids and non-steroidal immunomodulatory therapies compare for the treatment of erythema nodosum leprosum?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.814/fullMostre-me a resposta

O metotrexato em monoterapia pode ser uma opção alternativa.[41]World Health Organization. Leprosy/Hansen disease: management of reactions and prevention of disabilities. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290227595

O fenômeno de Lúcio é uma reação imunológica relativamente rara. Ele ocorre na hanseníase lepromatosa difusa não nodular (lepra bonita). Foi associado a uma espécie diferente denominada Mycobacterium lepromatosis.[4]Han XY, Jessurun J. Severe leprosy reactions due to Mycobacterium lepromatosis. Am J Med Sci. 2013;345:65-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529828 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23111393?tool=bestpractice.com É caracterizado por grupos de infartos cutâneos hemorrágicos, assim como placas, que se tornam necróticas e ulceradas, deixando cicatrizes atróficas. Sintomas sistêmicos são incomuns.

Se ainda não estiverem sob terapia polimedicamentosa, os pacientes deverão começar a tomar medicações para hanseníase lepromatosa. Além disso, deve-se iniciar corticosteroides e reduzi-los gradualmente durante meses.