Abordagem
O diagnóstico precoce e o tratamento com terapia polimedicamentosa (MDT) continuam sendo o elemento individual mais importante na cura da doença, prevenindo contra deficiências e, possivelmente, reduzindo a transmissão.
Terapia polimedicamentosa: princípios gerais
A terapia polimedicamentosa foi desenvolvida devido à disseminação da resistência à dapsona, e os esquemas foram elaborados com base no princípio de que eles efetivamente preveniriam o desenvolvimento de resistência a qualquer medicamento individual usado na combinação.[34][35]
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o mesmo esquema de três medicamentos para todos os pacientes com hanseníase, independentemente de terem hanseníase multibacilar (MB) (≥6 lesões) ou hanseníase paucibacilar (PB) (1-5 lesões). Os cartuchos com blíster da terapia polimedicamentosa (MDT) contêm rifampicina, dapsona e clofazimina. A única diferença é que os pacientes com hanseníase PB são tratados por pelos menos 6 meses, enquanto os pacientes com hanseníase MB são tratados por pelo menos 12 meses.[34]
Os pacientes que não podem tomar algum medicamento de primeira linha devido aos efeitos adversos, contraindicações ou doenças intercorrentes podem substituí-lo por uma fluoroquinolona (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino), minociclina ou claritromicina como parte do esquema polimedicamentoso.[36] As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos, inclusive tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias, outros efeitos no sistema nervoso ou musculoesquelético, dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos relativos à saúde mental.[37][38][39]
Em caso de hanseníase resistente a rifampicina, a OMS recomenda o uso de dois medicamentos de segunda linha - fluoroquinolona (por exemplo, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino), minociclina ou claritromicina - durante 6 meses, seguidos de um medicamento de segunda linha por mais 18 meses. Eles devem ser administrados em associação com clofazimina durante toda a duração do tratamento. Em caso de resistência à rifampicina e fluoroquinolona, os pacientes podem ser tratados com claritromicina e minociclina por 6 meses, seguidas de claritromicina ou minociclina por mais 18 meses, em associação com clofazimina durante toda a duração do tratamento.[34]
Rifampicina:
Foi comprovado que uma dose mensal padrão é relativamente não tóxica.
Foram reportados casos ocasionais de insuficiência renal, trombocitopenia, síndrome gripal (influenza) e hepatite.
Altamente bactericida.
A resistência ao medicamento é baixa se combinada com dapsona.
Clofazimina:
Praticamente não tóxica na posologia empregada na hanseníase MB.
A pigmentação da pele, principalmente nas lesões cutâneas, é comum, mas se resolve completamente entre 6 a 12 meses após a descontinuação do tratamento.
Ocasionalmente, ela pode produzir efeitos adversos gastrointestinais graves se for administrada em doses maiores.
Dapsona:
Relativamente não tóxica nas doses utilizadas.
Casos ocasionais de reações de hipersensibilidade tardia e, menos comumente, agranulocitose.
O rastreamento de HLA-B*13:01 antes do tratamento pode reduzir a incidência da síndrome de hipersensibilidade à dapsona em populações de alto risco.[40]
É comum ocorrer uma anemia hemolítica leve após o tratamento com o medicamento.
Uma anemia hemolítica grave é rara, exceto em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
A resistência ao medicamento é baixa se combinado com rifampicina.
Nos tratamentos de pacientes adultos, foram seguidas as diretrizes de tratamento da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Tratamento de reações imunológicas
Dois tipos de reações afetam 30% a 50% dos pacientes com lepra: reação do tipo 1 (reação reversa) e reação do tipo 2 (eritema nodoso hansênico). Essas reações são, muitas vezes, incorretamente consideradas complicações da terapia polimedicamentosa. As reações são emergências médicas que podem aumentar a morbidade relacionada à hanseníase. Por isso, é importante reconhecê-las especificamente e tratá-las para reduzir o ônus da incapacidade na hanseníase.[41] Uma terceira reação, conhecida como fenômeno de Lúcio, é relativamente rara. Reações imunológicas podem ocorrer a qualquer momento, antes, durante ou após o tratamento.[5][35]
Reação do tipo 1 (reação reversa):
A prednisolona proporciona rápido alívio sintomático e ajuda a reverter o comprometimento funcional dos nervos. O esquema deve ser adaptado individualmente com base na presença ou não de sensibilidade nos nervos ou de deficits motores ou sensitivos. Os sintomas devem ser reavaliados a cada 2 semanas. Se a função dos nervos melhorar, a dose poderá ser reduzida lentamente durante os 3 meses seguintes.[42]
O uso de corticosteroides em longo prazo envolve o risco de efeitos adversos, exigindo a exploração de agentes poupadores de corticosteroides, como o metotrexato ou a ciclosporina.[43] A monoterapia com metotrexato ou ciclosporina pode ser uma opção alternativa.[41]
Reação do tipo 2 (eritema nodoso hansênico):
O tratamento de primeira escolha atual, a talidomida, é extremamente efetivo na melhora dos sintomas. No entanto, devido à sua teratogenicidade, a talidomida deve ser evitada nas mulheres que puderem engravidar. O tratamento dessa população específica continua a ser um desafio. Pode-se usar a prednisolona. O uso de corticosteroides em longo prazo envolve o risco de efeitos adversos, exigindo a exploração de agentes poupadores de corticosteroides, como o metotrexato.[43]
Embora a combinação de talidomida e prednisolona esteja aprovada para o tratamento do eritema nodoso hansênico associado a neurite, ela deve ser evitada por conta do aumento do risco de trombose venosa profunda. Doses mais altas de clofazimina como parte de um esquema polimedicamentoso podem ser uma opção para as pessoas que não podem tomar talidomida, mas seu efeito completo não é observado em até 4 a 6 semanas após o início do tratamento. [
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O metotrexato em monoterapia pode ser uma opção alternativa.[41]
Fenômeno de Lúcio
Se ainda não estiverem em MDT, os pacientes deverão começar a receber medicações para hanseníase lepromatosa, incluindo rifampicina, dapsona e clofazimina. Além disso, devem-se iniciar corticosteroides e reduzi-los gradualmente durante meses.
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