Abordagem
A esporotricose linfocutânea/cutânea causa lesões na pele com disseminação linfangítica nodular proximal característica.[1][2][13] Como a nocardiose cutânea, as infecções micobacterianas não tuberculosas cutâneas e a leishmaniose cutânea manifestam um padrão similar de lesão cutânea "esporotricoide", o diagnóstico da esporotricose precisa ser estabelecido por cultura e/ou demonstração histopatológica do fungo a partir de lesões da pele aspiradas ou biopsiadas.
As manifestações extracutâneas da esporotricose são mais desafiadoras de diagnosticar por causa de sua apresentação inespecífica, da evolução clínica subaguda indolente e da sensibilidade mais baixa da cultura fúngica e da histopatologia nessas formas clínicas de esporotricose. Dessa forma, o diagnóstico de esporotricose extracutânea geralmente é tardio, com tempos medianos relatados desde o início dos sintomas até o diagnóstico variando de vários meses até mesmo 2 anos, dependendo da forma clínica da esporotricose.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição "esporotricoide" ascendente de lesões cutâneas ao longo dos canais linfáticos proximaisDo acervo de Richard J. Hamill, MD e Edward Septimus, MD, Baylor College of Medicine, Houston, TX [Citation ends].
Esporotricose linfocutânea/cutânea
O quadro clínico das lesões cutâneas características com um padrão de disseminação linfangítica nodular deve levantar suspeita de esporotricose, especialmente em pacientes que relatam trauma durante exposições de passatempo e ocupacionais típicas.[1][2][13] A lesão cutânea primária se desenvolve de 1 a 12 semanas após a inoculação fúngica, é insensível à palpação e geralmente sofre ulceração. Ela é seguida por lesões nodulares proximais ao longo dos canais linfáticos. A maioria das lesões ocorre na pele exposta dos membros superiores e da face (as lesões na face são mais comuns nas crianças que nos adultos). Os pacientes tipicamente são assintomáticos e os exames laboratoriais de rotina são normais.
O exame definitivo para diagnóstico é a cultura fúngica. O material pode ser coletado por swab ou aspiração de uma lesão cutânea ou pode ser realizada uma biópsia da lesão. O laboratório de microbiologia deve ser notificado a manter as culturas em ágar Sabouraud por 4 semanas (em 89% dos casos, o crescimento ocorre dentro de 8 dias, mas nos 11% dos casos restantes o crescimento pode levar até 4 semanas).[11] O crescimento da forma de bolor do Sporothrix schenckii ocorre em temperatura ambiente; a conversão subsequente do bolor na fase de levedura comprova a identificação de Sporothrix.
O exame histopatológico das lesões cutâneas usando colorações especiais (metenamina-prata de Gomori, ácido periódico de Schiff) também pode ser usado para o diagnóstico, mas tem sensibilidade mais baixa em comparação com a cultura fúngica.[1][2] Tipicamente observa-se um processo inflamatório misto piogênico e granulomatoso na derme superior e média com hiperplasia epidérmica, hiperceratose e acantose papilomatosa. Essas alterações inflamatórias podem ser menos pronunciadas nos pacientes com HIV. A demonstração das formas de levedura em forma oval ou de bastão de 3 a 5 micrômetros de S schenckii pode ser difícil, a menos que várias seções da pele sejam examinadas, devido ao pequeno número de organismos nas seções teciduais dos pacientes sem infecção por HIV. Isso contrasta com o que é observado em pacientes com HIV, nos quais um grande número de organismos S schenckii pode estar presente nas seções teciduais, produzindo uma maior sensibilidade para a identificação histopatológica.
O corpo asteroide pode ser observado em 20% a 40% dos casos em seções de biópsias de pele. Ele consiste de material eosinofílico extracelular que envolve as células em levedura (fenômeno de Splendore-Hoeppli). É mais comum em casos de esporotricose do Japão e da África do Sul que das Américas e na esporotricose linfocutânea em comparação a todas as outras formas da infecção.
Os exames microbiológicos e histopatológicos das lesões cutâneas também são importantes para descartar outras infecções que manifestam padrões "esporotricoides" de lesões cutâneas.[31] Culturas e colorações de rotina, álcool-ácido resistentes e álcool-ácido resistentes modificadas são necessárias para essa finalidade.
Para aumentar o rendimento do exame histopatológico para o diagnóstico da esporotricose linfocutânea/cutânea, a coloração imuno-histoquímica também tem sido empregada, embora esse método não seja comercialmente disponível nem seja padronizado.[32]
Há relatos de que a reação em cadeia da polimerase usando ácido ribonucleico (RNA) ribossômico 18S como alvo é sensível e específica para o diagnóstico da esporotricose cutânea em um pequeno número de pacientes. São necessários mais estudos clínicos para definir melhor o papel da reação em cadeia da polimerase no diagnóstico da esporotricose cutânea.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão de esporotricose primária ulceradaDo acervo de Richard J. Hamill, MD, Baylor College of Medicine, Houston, TX [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Disseminação linfangítica proximal da lesão primáriaDo acervo de Richard J. Hamill, MD, Baylor College of Medicine, Houston, TX [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Forma de levedura de Sporothrix schenckii em formato oval ou de bastão tipicamente encontrada in vivo em tecidos de pacientes a 37 °C (98.6 °F)Do acervo do Dr. Mihalis Lionakis e do Dr. John E. Bennett [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Forma de bolor de Sporothrix schenckii que exibe conídios arranjados em uma aparência característica semelhante a um "buquê" ao longo de delicadas estruturas hifais, tipicamente encontrada no ambiente a 25 °C a 30 °C (77 °F a 86 °F)Do acervo do Dr. Mihalis Lionakis e do Dr. John E. Bennett [Citation ends].
Esporotricose osteoarticular
O diagnóstico da esporotricose osteoarticular é difícil em decorrência do baixo rendimento dos métodos microbiológicos e histopatológicos para o diagnóstico.[1][2][4][5] A artrite séptica é mais comum que a osteomielite. O joelho é a articulação afetada com maior frequência, seguido por punhos, mãos, cotovelos e tornozelos. Os ombros, quadris e a coluna vertebral são poupados. Podem ocorrer monoartrite, oligoartrite ou poliartrite. Bursite, tenossinovite e síndromes de encarceramento de nervos associadas, como a síndrome do túnel do carpo, podem se desenvolver. O exame físico geralmente revela articulações edemaciadas e sensíveis à palpação com efusões concomitantes. Entretanto, a menos que haja lesões cutâneas sobrejacentes de esporotricose, o diagnóstico de esporotricose osteoarticular raramente é considerado, causando atrasos no diagnóstico relatados como sendo de até 25 meses.
A artrocentese e a histopatologia são os testes diagnósticos disponíveis, apesar de não serem sensíveis. Dessa forma, geralmente são necessárias culturas repetidas do líquido ou tecido sinovial para se estabelecer o diagnóstico. A cultura do tecido sinovial tem um rendimento maior que a cultura do líquido sinovial. A demonstração histopatológica das formas de leveduras de Sporothrix provenientes do tecido sinovial pode ser difícil em decorrência do pequeno número de organismos. Os exames laboratoriais são tipicamente normais, exceto pela elevação da velocidade de hemossedimentação.
Os exames por imagem não são específicos, mas a ressonância magnética pode mostrar osteomielite do osso adjacente a uma articulação infectada. Os achados observados com maior frequência nas radiografias de rotina incluem a osteoporose, edema dos tecidos moles, reação periosteal, erosões da superfície articular e derrames articulares.
Esporotricose pulmonar
O quadro clínico da esporotricose pulmonar é semelhante ao da tuberculose pulmonar, com febre, calafrios, sudorese noturna, perda de peso, mal-estar, tosse, dispneia e, ocasionalmente, hemoptise.[2][6][13] Os pacientes são tipicamente homens de 30 a 60 anos com afecções concomitantes (por exemplo, DPOC, tuberculose pulmonar, diabetes mellitus) e/ou alcoolismo.[1][2] Repetidas culturas do escarro, lavagem broncoalveolar ou biópsia brônquica geralmente são necessárias para o diagnóstico. Além disso, a demonstração histopatológica do Sporothrix a partir de biópsias brônquicas pode revelar formas de leveduras de Sporothrix em formato oval ou de bastão. Os achados dos exames de imagem são similares aos da tuberculose, revelando pneumonia cavitária no lobo superior com ocasional linfadenopatia hilar e derrames pleurais.
Esporotricose meníngea
A esporotricose meníngea ocorre depois de uma evolução clínica crônica indolente, similar à observada na histoplasmose meníngea e na coccidioidomicose.[1] A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) revela proteína elevada, hipoglicorraquia e predominância linfocítica. Culturas repetidas de grande volume de LCR são necessárias para se fazer o diagnóstico. A esporotricose meníngea deve, portanto, ser considerada em pacientes com meningite indolente com cultura negativa. A tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética do crânio exibem lesões cerebrais concomitantes com realce. Como seu diagnóstico é desafiador, testes sorológicos têm sido usados. Especificamente, relatou-se que o imunoensaio enzimático e o teste de aglutinação em látex do LCR são sensíveis e específicos, embora não estejam comercialmente disponíveis.[34]
Esporotricose disseminada
Uma combinação de manifestações cutâneas e extracutâneas ocorre em pacientes com esporotricose disseminada.[1][8][9] A meningite crônica é frequentemente diagnosticada a partir de lesões cutâneas concomitantes, porque as culturas do LCR geralmente são negativas.[35]
As hemoculturas para fungos ocasionalmente são positivas. O diagnóstico é baseado na cultura e/ou na demonstração histopatológica do fungo a partir de tecidos afetados, como pele, tecido/líquido sinovial, escarro ou o LCR.
Novos exames
Relatou-se que a reação em cadeia da polimerase tem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico da esporotricose cutânea em um estudo com 12 pacientes; não há literatura sobre o papel da reação em cadeia da polimerase para o diagnóstico de manifestações extracutâneas da esporotricose. O RNA ribossômico 18S foi o gene alvo para a reação em cadeia da polimerase relatada.[33] Não há literatura sobre a utilidade do beta-glicano no diagnóstico da esporotricose.
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