Obstrução do intestino grosso

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O manejo inicial inclui correção de parâmetros bioquímicos, hematológicos e fisiológicos.

A consulta cirúrgica é necessária, já que a intervenção cirúrgica é frequentemente indicada.[13] O tipo de cirurgia escolhida depende do local e da causa da obstrução. A perfuração ou perfuração iminente exige intervenção cirúrgica de emergência. A natureza da intervenção depende da causa e da condição clínica e estado pré-mórbido do paciente. As recomendações de tratamento em relação à cirurgia colorretal devem considerar o grau de fragilidade do paciente (ou seja, idade fisiológica) em vez da idade cronológica.[49] Técnicas minimamente invasivas devem ser consideradas para idosos frágeis.[49]

Manejo inicial

Quando ocorre peritonite difusa na perfuração, a prioridade é controlar a origem da sepse, e o tratamento medicamentoso deve ser iniciado o mais rápido possível.[5] Consulte Sepse em adultos. Todos os pacientes, incluindo aqueles com perfuração/perfuração iminente, devem estar em jejum até que a causa subjacente seja resolvida. Também é administrado oxigênio suplementar. A maioria dos pacientes apresenta depleção de fluidos; portanto, a fluidoterapia intravenosa repõe perdas prévias e qualquer desequilíbrio eletrolítico deve ser corrigido. As perdas são aumentadas em pacientes com sepse e devem ser levadas em consideração ao abordar o equilíbrio hídrico. Pacientes com sepse também podem necessitar de suporte hemodinâmico com vasopressores.

Transfusão de sangue ou hemoderivados podem ser necessários para corrigir a anemia ou coagulopatia. Os pacientes necessitam de cateterismo urinário e monitoramento do débito urinário. O monitoramento da pressão venosa central pode ser considerado.

A descompressão nasogástrica deve ser parte do manejo inicial de qualquer causa, para descomprimir o trato intestinal e reduzir o fluxo ou conteúdo gástrico ou ar para a obstrução.

São administrados antibióticos no pré-operatório. [ ] [Evidência A] Antibióticos de amplo espectro que cobrem os patógenos prováveis, incluindo amoxicilina, metronidazol e gentamicina, ou uma combinação de penicilina/inibidores de betalactamase são recomendados.

Quando não há suspeita de perfuração iminente e na ausência de qualquer causa que exija a intervenção cirúrgica, um período de manejo conservador pode ser indicado com investigação adicional e/ou tratamento da causa subjacente. No entanto, pacientes com obstrução do intestino grosso necessitarão mais frequentemente de intervenção cirúrgica em comparação com aqueles com obstrução do intestino delgado.[12]

Perfuração ou perfuração iminente

A cirurgia de emergência é obrigatória em pacientes com perfuração cólica ou perfuração iminente devido à obstrução, a menos que haja fatores adicionais (por exemplo, limitações nos objetivos do tratamento ou expectativa de que o paciente não sobreviva à cirurgia).[4] Os objetivos da intervenção cirúrgica são controlar qualquer contaminação intra-abdominal por irrigação completa, remover o segmento perfurado e, idealmente, tratar a causa subjacente.

Volvo de sigmoide

É necessária a intervenção de urgência em razão do risco de perfuração causada por isquemia do segmento afetado ou por obstrução. Geralmente, os pacientes com instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evidência de perfuração tipicamente devem ser submetidos à sigmoidoscopia flexível para avaliar a viabilidade de cólon sigmoide, destorcer a anatomia e descomprimir o cólon.[3][8][13]

Sigmoidoscopia flexível ou rígida

A destorção endoscópica por sigmoidoscopia flexível ou rígida é eficaz em 60% a 95% dos pacientes.[3] É considerada uma terapia de primeira linha em pacientes estáveis sem isquemia ou perfuração cólica.[3] Após a destorção bem-sucedida do cólon sigmoide, um tubo de descompressão pode ser deixado no local para permitir a descompressão cólica contínua para reduzir o risco de volvo recorrente e para facilitar a preparação intestinal mecânica pré-operatória, se necessário.[3][13] Condições clínicas subjacentes devem ser abordadas e uma colonoscopia realizada mais tarde para descartar patologia mais proximal. Os pacientes submetidos à destorção endoscópica bem-sucedida devem ser considerados para uma colectomia sigmoide durante a mesma internação hospitalar para evitar volvo recorrente.[3] Embora abordagens minimamente invasivas e abertas tenham sido descritas no manejo do volvo, fatores do cirurgião e do paciente influenciam na seleção do plano operatório. A redundância e a mobilidade do cólon e do mesentério associado geralmente permitem a colectomia por meio de uma mini-laparotomia.[3]

Cirurgia de emergência

Os pacientes que apresentam isquemia ou perfuração cólica, peritonite ou choque séptico, em quem a destorção endoscópia fracassou, precisam de ressecção sigmoide urgente.[3][8] Após a ressecção do segmento com volvo, a decisão de realizar uma anastomose colorretal primária, colostomia final ou anastomose colorretal desfuncionalizada com derivação por ileostomia deve ser individualizada após considerar o quadro clínico do paciente no momento da cirurgia, a saúde do cólon restante e comorbidades.[3] O procedimento de Hartmann, a operação mais comumente realizada para pacientes que apresentam volvo de sigmoide com cólon e peritonite inviáveis, tem uma taxa de mortalidade associada de cerca de 12%, mas pode chegar a 57% em alguns casos, de acordo com estudos retrospectivos.[8][50][51][52] A ressecção com anastomose primária apresenta taxa de extravasamento de até 12% e taxa de mortalidade de 5% a 10% em estudos retrospectivos internacionais.[8][53] A colostomia final pode ser a escolha mais segura e adequada para pacientes de alto risco (por exemplo, pacientes com classe mais alta da American Society of Anesthesiologists [ASA], acidose, sepse, coagulopatia).[3]

Frequentemente, a colostomia é de modo permanente.

Quando ocorre obstrução cólica proximal com volvo de sigmoide, a dilatação e a isquemia cecal rápida podem colocar o ceco em risco de perfuração, devendo este ser cuidadosamente inspecionado no momento da cirurgia.

Cirurgia eletiva

Entre as operações eletivas e semieletivas que foram descritas para volvo de sigmoide, a colectomia sigmoide (com ou sem anastomose colorretal) é a mais eficaz para prevenir volvo recorrente.[3] A criação de estoma em ambiente não emergente geralmente não é necessária e deve ser individualizada com base nos achados operatórios e em fatores únicos do paciente.[3] As estratégias cirúrgicas alternativas à ressecção incluem destorção isolada, sigmoidopexia e mesosigmoidoplastia. No entanto, são inferiores à colectomia sigmoide para a prevenção de volvo recorrente.[3][8] A fixação endoscópica do cólon sigmoide pode ser considerada em determinados pacientes, nos quais a intervenção cirúrgica representa um risco proibitivo.[3][8]

Volvo cecal

Ceco não viável ou gangrenoso está presente em 18% a 44% dos pacientes com volvo cecal e está associado a uma taxa de mortalidade significativa.[3] A ressecção segmentar é o tratamento de escolha para volvo cecal.[3] Geralmente, não são recomendadas tentativas de redução endoscópica do volvo cecal, devido à baixa probabilidade de sucesso e ao potencial de perfuração relacionada ao procedimento.[3][13] A criação de estoma final deve ser considerada em pacientes de alto risco e em pacientes com intestino inviável, embora os dados sobre essa opção sejam limitados.[3]

Para volvo cecal com intestino viável, o uso de procedimentos cirúrgicos sem ressecção deve ser limitado a pacientes considerados não elegíveis para ressecção.[3]

Malignidade colorretal

O cuidado cirúrgico visa aliviar a obstrução e ressecar a lesão na maioria dos casos.[54] A natureza da cirurgia depende da posição anatômica do tumor.

A American Society of Colon and Rectal Surgeons emitiu as seguintes recomendações:[55]

Para pacientes com câncer de cólon obstrutivo do lado esquerdo e doença curável, a escolha de realizar descompressão endoscópica por stent, derivação por colostomia com colectomia de intervalo ou tratamento inicial com colectomia segmentar oncológica deve ser individualizada com base nos fatores do paciente e na experiência disponível.
Para pacientes com câncer obstrutivo de cólon transverso ou do lado direito e doença curável, a colectomia inicial ou a descompressão endoscópica inicial por stent com colectomia de intervalo subsequente pode ser realizada.
No cenário de perfuração ou perfuração iminente do cólon, a ressecção seguindo os princípios oncológicos estabelecidos com um baixo limiar para a realização de um procedimento em etapas é recomendada quando viável.
Em pacientes com câncer de cólon obstrutivo e doença metastática incurável, ou em outros cenários em que a paliação é preferível a uma tentativa de cura, a colocação de stent endoscópico ou derivação fecal é preferível à colectomia quando a expectativa de vida é <1 ano.

Consulte Câncer colorretal.

Obstrução do intestino grosso em pessoas que recebem cuidados paliativos

A obstrução intestinal pode ocorrer em pacientes que já recebem cuidados paliativos.

Nessas situações, as decisões de manejo devem ser tomadas com a equipe multidisciplinar adequada e o paciente e/ou seus cuidadores devem ser envolvidos sempre que possível.

É necessária uma consideração cuidadosa sobre se a cirurgia é ou não indicada individualmente para o paciente que recebe cuidados paliativos; leve em consideração a condição do paciente e suas preferências, bem como os benefícios e riscos ao considerar a cirurgia.

Doença diverticular

Uma obstrução persistente devido à doença diverticular provavelmente merecerá intervenção cirúrgica, pois os resultados da colocação de stent endoscópico são desfavoráveis.[56] Além disso, pode ser difícil descartar uma etiologia maligna. Os critérios para recomendar a colectomia eletiva para doença recorrente não obstrutiva não são claros. Qualquer decisão deve ser tomada de forma individual, dependendo da idade, frequência e gravidade dos sintomas recorrentes, complicações anteriores, comorbidades e preferências e valores do paciente.[57][58][59][60]

Consulte Doença diverticular.

Ingestão de corpo estranho

O manejo de um corpo estranho deve ser feito caso a caso e pode ser feito com endoscopia. Entretanto, a cirurgia de emergência é obrigatória em pacientes com perfuração devida à obstrução. Os objetivos da intervenção cirúrgica são controlar a contaminação intra-abdominal por irrigação completa, remover o segmento perfurado e, idealmente, tratar a causa subjacente.

Consulte Ingestão de corpo estranho.

Estenoses benignas

As estenoses benignas devem ser tratadas com base na gravidade dos sintomas, no processo de doença subjacente e na condição geral do paciente.

Endometriose

A endometriose pode exigir que o segmento doente seja removido se houver uma obstrução e, dependendo da gravidade da endometriose, pode ser necessário iniciar a terapia medicamentosa por um ginecologista.

Consulte Endometriose.

Abscesso pélvico

O abscesso pélvico pode ser decorrente de doença diverticular complicada ou ter uma causa ginecológica em mulheres.

A drenagem percutânea ou transrretal pode ser realizada, embora haja o risco de não encontrar uma malignidade subjacente. A ressecção do segmento doente pode ser considerada em uma data posterior dependendo do progresso do paciente.

Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.