Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
TC abdominal e de pelve
Exame
O diagnóstico de obstrução pode ser confirmado em >90% dos casos.[34] A TC é o exame de diagnóstico confirmatório preferencial para volvo de sigmoide e de ceco e deve ser solicitada o mais rápido possível quando há suspeita de diagnóstico de obstrução do intestino grosso.[3][8][13]
A TC com reconstruções multiplanares pode diagnosticar volvo com sensibilidade de quase 100% e especificidade de 90%.[13]
O diagnóstico de obstrução é confirmado por dilatação cólica. Os segmentos do cólon diferem no diâmetro normal, mas os limites estabelecidos são: 10 a 12 cm para o ceco (acima disso, o risco de perfuração aumenta); 8 cm para o cólon ascendente; e 6.5 cm para o retossigmoide.
Pode também revelar a causa subjacente e fornecer informações mais diagnósticas que o enema com contraste.[8][29]
Demonstra patologia extrínseca ao intestino grosso e é especialmente útil no carcinoma colorretal, quando avalia o estágio da doença. Em caso de diagnóstico de perfuração na radiografia abdominal em paciente estável, uma TC abdominal pode ser considerada para definir a causa e o local da perfuração. Uma TC, no entanto, não deve atrasar o tratamento adequado. O envolvimento precoce do cirurgião é necessário para ajudar a tomar a decisão de prosseguir com a TC.[5]
Resultado
pode visualizar obstrução, perfuração, dilatação, isquemia, neoplasia maligna; evidência de uma causa não aderente (tumor, hérnia ou volvo). Na diverticulite aguda, a TC pode mostrar inflamação localizada, formação de abscesso, perfuração, obstrução por fistulação na bexiga ou vagina. Descarta pseudo-obstrução.
Hemograma completo
Exame
Contagem leucocitária elevada pode indicar uma causa infecciosa ou inflamatória ou complicação, como perfuração ou perfuração iminente.
A anemia pode ser encontrada na presença de uma neoplasia maligna subjacente e pertence a um quadro de deficiência de ferro/microcítica. Presente em 30% a 75% dos casos de câncer colorretal.[18][41][42][43]
Resultado
contagem leucocitária elevada, possível anemia
eletrólitos séricos
Exame
Podem estar em desequilíbrio em razão de desidratação, alterações nos fluidos ou sepse.
O desequilíbrio depende da duração e do início da obstrução.
O cólon segrega potássio e bicarbonato em troca de cloreto de sódio e absorção de água, e isso é interrompido no cólon obstruído, o que pode produzir a hipocalemia.
Resultado
variável
proteína C-reativa
Exame
Verificar se há proteína C-reativa elevada.
Resultado
proteína C-reativa elevada (>75 mg/L) pode indicar inflamação.
função renal
Exame
A ureia está elevada acima dos limites normais para um grau maior que a creatinina, dependendo da função renal pré-mórbida.
Resultado
ureia ou creatinina elevada
glicose
Exame
É importante verificar o nível glicêmico porque a cetoacidose diabética (CAD) pode se manifestar com dor abdominal.[30] A CAD consiste na tríade bioquímica de cetonemia (cetose), hiperglicemia e acidemia.
Consulte nosso tópico Cetoacidose diabética.
Resultado
glicemia de 250 mg/dL, como um dos sinais bioquímicos da tríade, indica CAD.[44]
estudos de coagulação, tipo e perfil, prova cruzada
Exame
A coagulopatia pode estar presente na sepse decorrente de perfuração. Solicite o tipo e o perfil, e considere a prova cruzada se a cirurgia for prevista.
Resultado
INR prolongada, TTP e tempo de protrombina
gasometria arterial (incluindo lactato)
Exame
Uma gasometria arterial deve ser solicitada em todos os pacientes gravemente enfermos, para obter uma leitura de lactato.
Resultado
Uma leitura elevada de lactato indica perfusão tecidual inadequada. Não é diagnóstico de isquemia intestinal. A acidose láctica pode indicar perfuração ou necrose.[5]
amilase/lipase sérica
Exame
Podem estar elevadas em qualquer evento intra-abdominal significativo.
Resultado
elevado
radiografia abdominal simples
Exame
A radiografia abdominal simples é um teste de rastreamento na obstrução intestinal e é frequentemente usada inicialmente para o diagnóstico.[3][5] Uma radiografia pode mostrar o cólon distendido até o ponto da obstrução com escassez de gás distal ou sinais mais classicamente associados a volvo cólico. Os segmentos do cólon diferem no diâmetro normal, mas os limites estabelecidos são: 10 a 12 cm para o ceco (acima disso, o risco de perfuração aumenta); 8 cm para o cólon ascendente; e 6.5 cm para o reto-sigmoide.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Obstrução do intestino grosso. Radiografia simples mostrando alças do intestino grosso distendidas. Observe o ceco grosseiramente dilatado (seta branca)Musson RE, Bickle I, Vijay RKP, et al. Gas patterns on plain abdominal radiographs: a pictorial review. Postgrad Med J. 2011 Apr;87(1026):274-87; usado com permissão [Citation ends].
O nível de obstrução pode ser determinado por um corte além do qual o cólon ou reto não apresenta gases.
O volvo cólico é identificado em aproximadamente 75% das radiografias; apresenta uma forma de grão de café ou feijão com o "ápice" que localiza a origem do volvo (por exemplo, sigmoide, cecal).[32][33]
Volvo de sigmoide: alça dilatada em forma de U invertida do cólon (semelhante a um grão de café ou a um tubo interno dobrado) projetada em direção ao lado direito do abdome; em oposição às paredes do cólon produzem uma linha radiopaca; a dilatação do intestino delgado e grosso proximal também podem ser evidentes.[8]
Volvo cecal: o cólon direito dilatado gira para o lado esquerdo e também pode estar presente no intestino delgado dilatado.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de abdome mostrando alças dilatadas do intestino grosso. Sinal típico de "grão de café" observado para o volvo de sigmoideRoy SP, Tay YK, Kozman D. Very rare case of synchronous volvulus of the sigmoid colon and caecum causing large-bowel obstruction. BMJ Case Rep. 2019 Jan 28;12(1):bcr-2018-227375; usado com permissão [Citation ends].
A radiografia abdominal simples não é um método preciso para confirmar uma etiologia maligna para a obstrução.
Em pacientes com válvula ileocecal incompetente, uma radiografia também pode mostrar um intestino delgado distendido com níveis hidroaéreos sugestivos de obstrução do intestino delgado.[3]
A ingestão de corpo estranho pode também ser identificada em uma radiografia abdominal simples. Uma das limitações da radiografia abdominal simples é o risco de falsos-negativos de pneumoperitônio quando uma pequena quantidade de ar livre intraperitoneal está presente (por exemplo, no caso de perfuração precoce no local do tumor).[5]
Gás intramural sugere isquemia cólica significativa.
Resultado
distensão gasosa do intestino grosso; alça em forma de U invertida dilatada (semelhante a um grão de café ou tubo interno dobrado) observada no volvo
Investigações a serem consideradas
gonadotrofina coriônica humana beta
Exame
A gonadotrofina coriônica humana (hCG) beta urinária ou sérica deve ser realizada em mulheres em idade fértil.[31]
Resultado
realizar consulta com a ginecologia, se positiva, para descartar gravidez ectópica.
urinálise
Exame
Realizar se houver sintomas urinários.[31] A infecção do trato urinário não deve ser diagnosticada pela urinálise isolada.
Verificar se há cetonas na urina se houver suspeita de CAD.[30]
A cetoacidose diabética (CAD) pode se manifestar com dor abdominal.[30] A CAD consiste na tríade bioquímica de cetonemia (cetose), hiperglicemia e acidemia.
Consulte nosso tópico Cetoacidose diabética.
Resultado
cetonemia >3 mmol/L ou cetonúria significativa (mais de 2+ nas amostras de urina padrão) indica CAD.[44]
ultrassonografia abdominal
Exame
A obstrução do intestino grosso também pode ser diagnosticada por ultrassonografia (realizada por radiologistas ou no local de atendimento), entretanto os critérios de diagnóstico não sejam tão bem definidos quanto para a obstrução do intestino delgado.[27][28]
Um critério proposto inclui intestino grosso dilatado (>4.5 cm) e presença de linhas A abdominais (ar intraluminal gastrointestinal).[28] A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) também tem a vantagem de poder ser realizada por não radiologistas à beira do leito como uma ferramenta diagnóstica não invasiva sem radiação, mas requer treinamento especializado.
Resultado
pode mostrar intestino grosso dilatado (>4.5cm) e linhas A abdominais (ar intraluminal gastrointestinal).
enema com contraste
Exame
Pode ser realizado após a avaliação inicial para confirmar o diagnóstico, embora uma TC seja normalmente o estudo de escolha e esteja mais prontamente disponível.
Fornece informações sobre o nível, o grau e o tipo de obstrução.[5]
O contraste hidrossolúvel flui livremente para obstrução, onde há um ponto de corte característico dependendo da natureza da obstrução.
O contraste termina como um bico de pássaro no volvo de cólon, que confirma o diagnóstico (quando há dúvidas na radiografia abdominal).[3]
Contraindicado se há suspeita de perfuração ou peritonite.
Resultado
obstrução ao contraste no local da lesão; aparência de "bico de pássaro" observada com volvo
endoscopia flexível/rígida
Exame
A indicação principal é quando a radiografia simples indica fortemente volvo. Confirma o diagnóstico e é uma medida terapêutica.[3][5][13] Para pacientes com volvo de sigmoide não complicado, a American Society for Gastrointestinal Endoscopy e a World Society of Emergency Surgery sugerem a endoscopia como modalidade de tratamento inicial.[8][13]
Para lesões malignas obstrutivas no cólon esquerdo e retossigmoide, a endoscopia flexível pode confirmar o diagnóstico com base nas características endoscópicas e com biópsia, e também pode ter um papel terapêutico se a lesão for passível de colocação de stent ou dilatação.[36][37][38]
Resultado
mucosa luminal normal ou mucosa não viável; no volvo de sigmoide, a endoscopia pode visualizar o padrão em alvo clássico no ponto de obstrução antes da destorção
biópsia
Exame
Confirma a malignidade. É tipicamente adenocarcinoma, apesar de existirem outros subtipos.[45]
Erro na amostra pode resultar em falso-negativos, portanto deve ser considerado no contexto da aparência clínica.
Resultado
histopatologia maligna
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