Etiologia

Um fator de risco subjacente para trombose é encontrado em até 87% dos pacientes com síndrome de Budd-Chiari (SBC). Uma combinação de diversos fatores causadores é demonstrada em cerca de 25% dos pacientes quando investigados.[1]​

Setenta e cinco por cento dos pacientes com SBC apresentam pelo menos um estado hipercoagulável (hereditário ou adquirido) como um fator predisponente.[1]​

  • Uma doença mieloproliferativa é o principal distúrbio pró-coagulante em 50% dos pacientes.[19] A policitemia vera é encontrada em 10% a 40% dos pacientes, enquanto a trombocitemia essencial e a mielofibrose são causas menos prevalentes.[20][21]​ Mutações no gene Janus Kinase 2 (JAK2) ou no gene do receptor de trombopoietina (MPL), que estão associadas a distúrbios mieloproliferativos, podem também predispor à trombose hepática.[22][23]

  • Doenças trombofílicas são as próximas causas mais frequentes da SBC. A mutação do fator V de Leiden está presente em cerca de 30% dos pacientes.[19] Outras doenças trombofílicas hereditárias incluem mutação do fator da protrombina, mutação da metilenotetraidrofolato redutase, deficiência de proteína C e S, deficiência de antitrombina III, deficiência de plasminogênio e genótipo NADPH2 TT677.[20][24]

  • Outras causas incluem hemoglobinúria paroxística noturna (12% dos pacientes), síndrome antifosfolipídica, hiper-homocisteinemia, síndrome de Behçet, síndrome hipereosinofílica, venulite granulomatosa e colite ulcerativa.[1]​[25][26]​​​​

  • O uso de contraceptivos orais em relação à heterozigosidade ou homozigosidade para trombofilia é considerado um fator de risco para SBC.[27][28][29]

  • Gestação e período pós-parto imediato estão associados a alterações hormonais, compressão da veia cava inferior (VCI) e hiperfibrinogenemia fisiológica, que predispõem à SBC.[6]

  • A causa da trombose na VCI pode ser um estado hipercoagulável como deficiência de fator de coagulação e doenças mieloproliferativas, mas é idiopática mais frequentemente. Em países asiáticos, a trombose da VCI tem sido associada a infecções.[1][16]​

  • Parece haver uma predominância da obstrução no nível da VCI supra-hepática em crianças. A etiologia permanece indefinida, pois as doenças protrombóticas subjacentes não têm sido rotineiramente investigadas. No entanto, há relatos de caso isolados de associação à mutação do fator V de Leiden ou do gene da protrombina, síndrome antifosfolipídica ou doença celíaca.[1]​

A SBC secundária pode resultar da compressão externa ou invasão do lúmen venoso por abscessos, tumores, trauma ou cistos. Nódulos grandes de hiperplasia nodular focal em uma localização central podem causar compressão das veias hepáticas. Compressão ou acotovelamento das veias hepáticas podem ocorrer após ressecção hepática ou transplante. A SBC pode ocorrer após trauma abdominal contuso, decorrente de compressão por hematoma intra-hepático, trombose da VCI relacionada ao trauma ou hérnia do fígado por uma ruptura do diafragma.[1]

Em cerca de 10% dos pacientes com SBC, uma etiologia subjacente não pode ser identificada.[24]

Fisiopatologia

A obstrução do fluxo venoso hepático provoca diversas alterações hemodinâmicas. Em estágios iniciais da doença, ocorre diminuição concomitante na perfusão portal, que causa trombose venosa portal e aumento compensatório na perfusão arterial.[30] O fluxo sanguíneo sinusoidal reduzido e o aumento da pressão sinusoidal podem consequentemente causar hipertensão portal. A congestão venosa resultante provoca dano isquêmico e necrose dos hepatócitos adjacentes. A hipóxia também estimula a liberação de radicais livres das células de revestimento sinusoidal, o que contribui ainda mais para a lesão oxidativa aos hepatócitos.[31]

A trombose primária da VCI, também conhecida como hepatocavopatia obliterante, ocorre mais comumente na porção hepática ou na porção supra-hepática. Ela também é denominada obstrução membranosa da VCI, pois o trombo organiza-se em uma oclusão fibrosa e frequentemente membranosa da VCI.[16]

Classificação

Classificação etiológica[3]

Primária

  • A obstrução venosa ocorre como resultado de uma doença essencialmente venosa como trombose, flebite, estenose ou redes membranosas.

Secundária

  • Causada pela compressão externa ou invasão do lúmen venoso por abscessos, tumores ou cistos.

Classificação anatômica[4]

Quatro tipos de doença, de acordo com o local da obstrução venosa e a presença ou ausência de trombose da veia porta (TVP):

  • Obstrução de veia hepática única ou trombose sem TVP

  • Obstrução de veia hepática única ou trombose com TVP

  • Redes membranosas isoladas da veia hepática e da VCI

  • Tromboses múltiplas da veia hepática com compressão/trombose da VCI e TVP

Classificação clínica[5]

Baseia-se na gravidade da apresentação e duração dos sintomas:

  • Assintomática: sem ascite nem dor abdominal; diagnosticada após investigação de resultados ligeiramente anormais em testes da função hepática

  • Aguda/subaguda (necrose hepática sem a formação de veias acessórias): dor no hipocôndrio direto, hepatomegalia e ascite intratável; curta duração dos sintomas

  • Crônica: manifesta-se como complicação da cirrose

  • Fulminante (incomum): encefalopatia hepática dentro de 8 semanas após o desenvolvimento de icterícia; fígado sensível e hepatomegalia; insuficiência renal e coagulopatia também são comumente observadas

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