Abordagem

Enquanto a urticária aguda geralmente é de curta duração, a urticária crônica pode ser prolongada e causar perturbações significativas no estilo de vida. Independente da duração da urticária, os anti-histamínicos são a base do tratamento. Mais de 90% dos pacientes com urticária (tanto aguda como crônica) responderão ao tratamento com anti-histamínicos. Os pacientes com urticária crônica podem precisar de medidas adicionais para o controle adequado da doença.

Urticária aguda com ou sem angioedema

Geralmente a urticária aguda é autolimitada. Os fatores desencadeantes geralmente podem ser identificados, e precisam ser evitados de maneira rigorosa. Isso pode envolver modificações alimentares, descontinuação ou substituição de medicamentos causadores (por um medicamento de classe diferente) ou remoção de estímulos físicos.

Anti-histamínicos não sedativos de segunda geração tendem a funcionar bem em pacientes com urticária aguda.

Se um episódio de urticária for grave, um curto ciclo de corticosteroides pode ser considerado em associação com os anti-histamínicos. No entanto, em um ensaio clínico randomizado e controlado, a adição de prednisolona ao anti-histamínico não melhorou a resposta clínica e sintomática da urticária aguda ao anti-histamínico isolado.[39] O uso de corticosteroides sistêmicos é limitado por seus efeitos adversos. É essencial que todos os esforços sejam feitos para tratar os pacientes com outros agentes primeiro. Corticosteroides tópicos não têm nenhuma função no manejo da urticária.

Episódios de urticária com angioedema associado necessitam manejo imediato e agressivo. Embora o angioedema geralmente se desenvolva em uma questão de horas, progressão súbita e rápida pode ocorrer. Os pacientes precisam de hospitalização e administração imediata de adrenalina, especialmente se o angioedema afetar o pescoço, a face, os lábios ou a língua.

Se disponível, a laringoscopia com fibra óptica flexível pode determinar com rapidez a extensão do comprometimento da base da língua ou da laringe. Isso pode determinar a estratégia de manejo das vias aéreas mais adequada.[26]

Se o estridor for aparente, ou uma parada respiratória for iminente, a intubação de emergência é indicada. Mesmo se a intubação de emergência não for indicada, deve ser feita uma rápida consideração sobre intervenção eletiva nas vias aéreas, em vez de permitir que uma situação emergencial se desenvolva. A consulta a um anestesista pode ser adequada. Qualquer tentativa de intubação deve ser feita por um médico experiente em intubações difíceis e em um ambiente equipado para a conversão à intubação por fibra ótica, traqueostomia ou cricotireoidotomia de emergência, caso os métodos padrão falhem. Se o angioedema não parecer grave, os pacientes ainda precisam de hospitalização para observação estrita e monitoramento.

Pacientes que receberam administração de adrenalina fora do ambiente médico geralmente necessitam de atendimento médico imediato em um pronto-socorro, embora isso possa não ser necessário se o paciente apresentar resposta rápida, completa e duradoura ao tratamento.[28]

Pacientes com história de urticária associada a angioedema de cabeça e pescoço devem receber prescrição médica de dois dispositivos de adrenalina autoinjetável e instruções sobre como usá-los.[27] Os betabloqueadores podem interferir na ação da adrenalina, e descontinuar essa classe de medicamentos nos pacientes com urticária e angioedema conhecidos pode ser levado em consideração se as comorbidades clínicas permitirem. Entretanto, para a maioria das indicações clínicas o risco de interromper ou trocar o medicamento pode exceder o risco de anafilaxia mais grave se o medicamento for mantido, principalmente nos pacientes com anafilaxia por picada de insetos.[28]

Urticária crônica com ou sem angioedema

Assim como na urticária aguda, o manejo da urticária crônica deve incluir evitar fatores desencadeantes conhecidos. Essa estratégia é particularmente importante para pacientes com urticária induzível.

O estresse psicossocial pode ter um papel em pacientes com urticária crônica, embora o mecanismo não seja claro.[40] Os pacientes são incentivados e orientados sobre como manejar seu estresse na esperança de controlar melhor os sintomas.

O manejo de qualquer doença subjacente deve ser otimizado, ao mesmo tempo em que se providencia o alívio sintomático para a urticária. Embora doenças subjacentes não causem a urticária de maneira direta, geralmente, acredita-se que exerçam um papel na exacerbação da doença e em maior dificuldade no controle sintomático.

Anti-histamínicos de segunda geração

Anti-histamínicos de segunda geração não sedativos são a base do tratamento.[35] Exemplos dessa classe de medicamentos incluem a loratadina, a desloratadina, a cetirizina, a levocetirizina e a fexofenadina. Deve ser enfatizado aos pacientes que os anti-histamínicos têm sua maior eficácia se tomados profilaticamente, e não reativamente após as lesões terem se desenvolvido.

Um estudo mostrou que cetirizina foi mais eficaz que fexofenadina para depurar os sintomas de urticária após 1 mês de tratamento.[41] Não existem comparações similares para loratadina versus cetirizina ou loratadina versus fexofenadina.

Os anti-histamínicos de segunda geração têm bom perfil de segurança e podem ser tomados por vários anos de forma contínua.[1]​​ Eles cruzam a barreira hematoencefálica em menor extensão que os anti-histamínicos de primeira geração, e é menos provável que causem sedação e comprometimento da função cognitiva.[42][43] Foi relatado que cetirizina causa uma taxa de sedação um pouco maior que outros agentes.[44]

A escolha do agente deve ser baseada em respostas individuais, tanto em relação à eficácia quanto ao perfil de efeitos adversos.

Algumas evidências sugerem que doses mais altas de desloratadina e levocetirizina são mais eficazes que as doses normais.[45][46][47]

Anti-histamínicos de primeira geração

Não recomendado rotineiramente para o tratamento de urticária crônica como agentes de primeira linha, devido aos seus efeitos anticolinérgicos e sedativos.[1]​​[35] Caso os sintomas não sejam controlados de maneira adequada por anti-histamínicos de segunda geração, deve-se considerar a adição de uma dose noturna de um anti-histamínico de segunda geração, um antagonista H2 ou doxepina.[33]

Os anti-histamínicos de primeira geração (por exemplo, difenidramina, hidroxizina, clorfenamina) são os agentes mais potentes disponíveis. Doxepina, um antidepressivo tricíclico e um anti-histamínico, também é usado no tratamento da urticária crônica. Embora seja eficaz, seu uso costuma ser limitado por seus efeitos adversos, principalmente a sedação.[48][49] Se usados, os médicos devem iniciar com baixas dosagens e ajustar conforme tolerado, até uma dose clinicamente eficaz. Há escassez de dados comparativos diretos relativos aos anti-histamínicos de primeira geração. A escolha do agente é determinada por variações individuais em resposta tanto à eficácia quanto ao perfil de efeitos adversos.

Antagonistas H2

Cerca de 15% dos receptores de histamina na pele são receptores H2. Com base nisso, antagonistas H2 (por exemplo, famotidina, cimetidina) têm sido usados no tratamento da urticária crônica. Embora esses agentes não tenham função como monoterapia, eles podem fornecer um pequeno benefício adicional, quando usados em combinação com doses completas de anti-histamínicos.[50][51] Quando a urticária for controlada, os antagonistas H2 devem ser descontinuados antes de tentar descontinuar o anti-histamínico.

Antagonistas do receptor de leucotrieno

Embora alguns estudos tenham sugerido que antagonistas do receptor de leucotrieno (por exemplo, zafirlucaste, montelucaste) sejam superiores ao placebo no tratamento de pacientes com urticária crônica, eles não têm papel como monoterapia para esta doença.[52][53][54]

Esses agentes são usados em associação com a dose completa de anti-histamínicos, embora seu efeito adicional seja marginal.[55][56] O antagonista do receptor de leucotrieno associado a anti-histamínicos pode ser eficaz em pacientes com história de rações adversas à aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[57][58]

Quando a urticária for controlada, os antagonistas do receptor de leucotrieno devem ser descontinuados antes de tentar descontinuar o regime anti-histamínico.

Montelucaste foi associado a eventos adversos neuropsiquiátricos (por exemplo, alterações no humor, agressividade, depressão e suicídio, entre outros).[59] Os riscos e benefícios devem ser considerados com cuidado ao prescrever esse medicamento.

Corticosteroides

Ciclos curtos de corticosteroides sistêmicos podem ser necessários para alguns pacientes, para controlar os sintomas durante uma exacerbação. No entanto, o uso de corticosteroides sistêmicos é limitado por seus efeitos adversos. É essencial que todos os esforços sejam feitos para tratar os pacientes com outros agentes primeiro.

Corticosteroides tópicos não têm nenhuma função no manejo da urticária.

Omalizumabe

Omalizumabe é eficaz contra a urticária crônica induzível e espontânea, pode ser usado em longo prazo e é eficaz para tratar recidivas após a descontinuação.[60][61][62][63] É recomendado para uso em pacientes com sintomas persistentes, apesar do tratamento com doses máximas de anti-histamínicos.[1]​[33]

Ciclosporina

A ciclosporina previne a liberação de histamina por mastócitos.[64] Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram que é uma terapia complementar eficaz para pacientes com urticária crônica que não respondem ao tratamento com doses máximas de anti-histamínicos.[65][66][67] Não está aprovado para o tratamento da urticária e está associado a efeitos adversos dose-dependentes.[67] As diretrizes internacionais recomendam que omalizumabe seja usado antes da ciclosporina.[1]​[33]

Angioedema sem urticária: induzido por medicamento ou adquirido

Episódios agudos de angioedema sem urticária são manejados através de princípios similares aos do angioedema com urticária. Se envolver o pescoço, a face, a língua ou os lábios, os pacientes necessitam de hospitalização, administração imediata de adrenalina e proteção das vias aéreas.

Se disponível, a laringoscopia com fibra óptica flexível pode determinar com rapidez a extensão do comprometimento da base da língua ou da laringe. Isso pode determinar a estratégia de manejo das vias aéreas mais adequada.[26]

O tratamento do angioedema de pescoço, rosto, língua ou lábios é feito com anti-histamínico intravenoso; a administração de um corticosteroide intravenoso pode ser considerada. Se o angioedema estiver em qualquer outro local do corpo, podem ser usados inicialmente anti-histamínicos orais, com corticosteroides orais e adrenalina como adjuvantes, principalmente se o angioedema for grave.

Angioedema sem urticária induzido por medicamento

A identificação e a suspensão do medicamento responsável são essenciais no tratamento do angioedema sem urticária induzido por medicamento.

Angioedema adquirido sem urticária

Para a maioria das situações de angioedema idiopático adquirido, a base da terapia continua sendo com anti-histamínicos. Uma variedade de agentes adicionais pode ser usada, se necessário. Antagonistas do receptor de leucotrieno, como montelucaste, podem ser usados como uma terapia adjuvante, em associação com a dose completa de anti-histamínicos, embora seu efeito adicional seja marginal.[55][56] Montelucaste foi associado a eventos adversos neuropsiquiátricos (por exemplo, alterações no humor, agressividade, depressão e suicídio, entre outros).[59] Os riscos e benefícios devem ser considerados com cuidado ao prescrever esse medicamento.

Se o angioedema idiopático crónico se mostra refratário ao tratamento com doses máximas de anti-histamínicos e antagonistas dos receptores de leucotrieno, os especialistas podem usar uma variedade de agentes anti-inflamatórios e imunomoduladores alternativos, incluindo omalizumabe, ciclosporina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, colchicina, dapsona, azatioprina, metotrexato e imunoglobulina intravenosa (IGIV).[32][68]

Angioedema hereditário

Ataques agudos

Os pacientes com angioedema hereditário (AEH) devem aprender a administrar sozinhos os medicamentos para reverter os sintomas ao primeiro sinal de ataque.

Três classes de medicamentos estão aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para uso nos ataques agudos:​​[36]

  • Concentrados de inibidores de C1 esterase: os concentrados de inibidores de C1 esterase derivados do plasma reduziram consideravelmente o tempo até a melhora inicial dos sintomas, comparados a placebo, em um ensaio clínico randomizado e controlado.[69] Um estudo de caso-controle demonstrou que o concentrado de inibidores de C1 esterase aliviaram efetivamente os ataques de edema abdominal.[70] Está disponível um inibidor de C1 esterase recombinante e derivado do plasma .

  • Inibidores de calicreína plasmática (por exemplo, ecalantide): a ecalantide reduziu consideravelmente o tempo até a melhora inicial dos sintomas, comparada a placebo, em um ensaio clínico randomizado e controlado.[71]

  • Antagonistas do receptor de bradicinina B2 (por exemplo, icatibanto): o icatibanto reduziu consideravelmente o tempo até a melhora inicial dos sintomas, comparado a placebo ou ao ácido tranexâmico, em um ensaio clínico randomizado e controlado.[72]

Se envolver o pescoço, a face, a língua, os lábios ou as vias aéreas, os pacientes necessitam de avaliação e proteção das vias aéreas imediatamente. Dependendo das áreas envolvidas, o tratamento sintomático pode ser necessário. Por exemplo, o edema dos membros pode ser incapacitante e pode necessitar de tratamento com analgésicos. O comprometimento gastrointestinal pode necessitar de antieméticos. Embora a adrenalina, os anti-histamínicos e os corticosteroides sistêmicos não tenham eficácia comprovada contra o angioedema hereditário, eles podem ser administrados aos pacientes se houver dúvidas quanto ao tipo de angioedema envolvido.

O plasma fresco congelado (PFC) se não houver outras terapias disponíveis.[73] Entretanto, seu uso é controverso, pois o PFC contém proteínas complementares que, teoricamente, podem agravar um ataque.

O inibidor de C1 esterase derivado do plasma pode ser administrado como medida preventiva antes dos procedimentos orais que podem desencadear edema nas vias aéreas superiores.[74] Ele alcança a concentração plasmática máxima com rapidez e tem uma meia-vida de 33 horas em crianças e 39 horas em adultos.[75]

Tratamento crônico

O objetivo da profilaxia em longo prazo é diminuir a frequência e a gravidade dos ataques de angioedema hereditário (AEH). A decisão de iniciar a profilaxia é tomada caso a caso, levando em consideração a frequência, local e gravidade dos ataques; comorbidades; e eficácia do tratamento para ataques agudos.[76]

As opções de tratamento crônico incluem:

  • Inibidor de C1 esterase derivado do plasma: o tratamento de primeira escolha para a profilaxia em longo prazo.​[36]​Um inibidor de C1 esterase derivado do plasma intravenoso, comparado ao placebo, reduziu consideravelmente o número de ataques em um período de 12 semanas, em um ensaio clínico randomizado e controlado.Quando ocorreram ataques, a gravidade e a duração deles foram menores.[69] O inibidor de C1 esterase subcutâneo, comparado a placebo, reduziu consideravelmente o índice de ataques e a necessidade de terapia de resgate em um ensaio clínico randomizado e controlado.[77]

  • Androgênios atenuados (por exemplo, danazol): a opção de segunda linha para profilaxia de longo prazo.[36]​​​[73] Acredita-se que os androgênios funcionem ao aumentar a produção hepática do inibidor de C1 esterase. O danazol reduz a frequência de ataques agudos em 83%. No entanto, efeitos adversos dose-dependentes são comuns e incluem ganho de peso, virilização, irregularidades menstruais, cefaleia, depressão e/ou adenomas hepáticos.[78]

  • Ácido tranexâmico: usado primariamente quando o inibidor de C1 esterase não está disponível e os androgênios atenuados são contraindicados.[78] O ácido tranexâmico é menos eficaz que o inibidor de C1 esterase e os androgênios atenuados.

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