História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
trauma obstétrico
Aumento do risco de partos com uso de fórceps, parto com o auxílio de vácuo, episiotomia, bebê >4 kg, demora no segundo estágio do trabalho de parto ou apresentação occipital posterior.
É a causa mais de comum de incontinência em mulheres jovens.[16] A etiologia subjacente pode ser um dano direto ao esfíncter ou uma lesão indireta de denervação devido à distensão do assoalho pélvico.
presença de outros fatores de risco
Inclui: sexo feminino, idade avançada, residente de instituição asilar, história de doença inflamatória intestinal, hemorroidas, ressecção intestinal, cirurgia retal, prolapso retal ou transtorno neurológico.
ânus patuloso
Um ânus entreaberto ou separado, o que é sinal de baixa pressão de relaxamento.
fraca pressão de contração
Sinal de disfunção do esfíncter externo. A manutenção da contração também deve ser avaliada.
Outros fatores diagnósticos
comuns
constipação
Pode resultar em incontinência por transbordamento devido ao perda involuntária constante de fluido fecal do reto impactado. Os pacientes típicos são indivíduos institucionalizados, de idade avançada ou aqueles com comprometimento cognitivo.
incontinência urinária
Comumente, a incontinência fecal e urinária coexistem e podem apresentar etiologias subjacentes similares.[6]
urgência
Amplamente reconhecida como um sinal de disfunção do esfíncter externo ou da capacidade retal reduzida.
perda involuntária passiva
Indicador de disfunção do esfíncter interno, uma vez que o mesmo proporciona a maior parte do tônus de relaxamento, mantendo a continência subconscientemente. Observe, no entanto, que a proporção do tônus de relaxamento é fornecida pelo esfíncter externo e pelos coxins anais.[41] Portanto, a perda involuntária passiva pode ocorrer com a disfunção do esfíncter externo e após hemorroidectomia. A perda involuntária passiva também pode ocorrer devida à falta de percepção causada por comprometimento cognitivo.
perda involuntária de fezes
Comumente, ocorre após a evacuação incompleta de fezes e/ou sensação retal diminuída.
cicatrização perineal
Indicativo de cirurgia ou lesão prévia.
Incomuns
fístula perianal
Pode indicar doença inflamatória intestinal.
massa retal
Pode indicar malignidade. Pode reduzir a capacidade retal ou afetar a função do esfíncter.
Um bolo fecal pode ser palpável.
prolapso retal
A causa da incontinência nesses pacientes é incerta, mas o prolapso pode resultar em incontinência devido à inibição profunda do esfíncter interno.[22] O reparo do prolapso pode levar à recuperação da continência. A melhor maneira de demonstrar o prolapso retal é pedir que o paciente se sente em uma cadeira sanitária e realize a manobra de Valsalva.
sensibilidade perianal anormal
Implica em dano à via de condução dos nervos S2-S4. A anestesia em sela é típica da síndrome da cauda equina.
Fatores de risco
Fortes
sexo feminino
As mulheres têm maior probabilidade de sofrer de incontinência fecal que os homens. A lesão do nervo pudendo ou do músculo do esfíncter ocorrida em um trauma obstétrico prévio é o principal fator de risco.[16] Também acredita-se que a síndrome do intestino irritável seja mais prevalente em mulheres e pode ser responsável por alguns casos.[17]
idade avançada
A deterioração geral do músculo e do tecido conjuntivo com a idade aumenta a probabilidade dos sintomas ocorrerem nesse grupo.
residentes de instituição asilar
Enquanto a incidência da incontinência fecal na comunidade pode chegar a 10%, até 50% dos residentes de instituição asilar são afetados.[6] Isso pode refletir o fato de que muitas pessoas são levadas para instituições asilares por causa da incontinência.
parto com fórceps
O dano do esfíncter após cirurgia obstétrica é a causa mais comum de incontinência em mulheres jovens.[16] Estima-se que o dano ao esfíncter ocorra em 11% das mulheres que fazem parto vaginal.[12] O parto com uso de fórceps está associado a novos sintomas de incontinência fecal em até 59% das mulheres.[12] Com base em uma metanálise de dados de 22 estudos (651,934 mulheres, das quais 15,366 [2.4%] sofreram lacerações perineais), o fórceps foi um dos maiores fatores de risco para lesão obstétrica do esfíncter anal. O parto com auxílio de vácuo também foi associado com o aumento, embora em menor grau, do risco de lesão do esfíncter (RC 2.01; IC de 95% 1.35 a 2.99).[18]
laceração perineal de terceiro ou quarto grau
O dano do esfíncter após cirurgia obstétrica é a causa mais comum de incontinência em mulheres jovens.[16] Estima-se que o dano ao esfíncter ocorra em 11% das mulheres que fazem parto vaginal.[12] Em um estudo realizado com mulheres 5 a 10 anos após o primeiro parto, o parto vaginal com lesão obstétrica do esfíncter anal foi associado ao aumento de relatos de sintomas de incontinência fecal, em comparação com um grupo-controle de parto cesáreo sem laceração do esfíncter (RC 2.32, IC de 95% 1.27 a 4.26).[19] Mulheres que apresentam lacerações de quarto grau têm maior risco de relatar sintomas intestinais 6 meses pós-parto.[20] O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicou diretrizes sobre o reparo e manejo de lacerações obstétricas no parto vaginal.[13]
episiotomia
O dano do esfíncter após cirurgia obstétrica é a causa mais comum de incontinência em mulheres jovens.[16] Estima-se que o dano ao esfíncter ocorra em 11% das mulheres que fazem parto vaginal.[12] Com base em uma metanálise de dados de 22 estudos (651,934 mulheres, das quais 15,366 [2.4%] sofreram lacerações perineais graves), a episiotomia da linha média aumentou consideravelmente o risco de lesão do esfíncter anal (RC 3.82, IC de 95% 1.96 a 7.42).[18] Caso haja necessidade de episiotomia, a episiotomia mediolateral pode ser preferível à episiotomia na linha média. No entanto, a episiotomia mediolateral foi associada ao aumento do risco de dor perineal e dispareunia. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda o uso restrito da episiotomia em vez do uso rotineiro da episiotomia, mas os critérios absolutos para o procedimento ainda não foram estabelecidos.[13]
bebê >4 kg ou demora no segundo estágio do trabalho de parto
A laceração direta do esfíncter anal pode resultar em trauma. Uma episiotomia é mais provável e isso pode resultar em dano iatrogênico ao esfíncter. A distensão indireta do nervo pudendo e do diafragma pélvico pode resultar em neuropatia do complexo do esfíncter.
Tanto a episiotomia quanto a laceração perineal de terceiro ou quarto graus são significativamente associadas com a incontinência anal.[21]
apresentação occipital posterior
Reconhecida por aumentar o risco de dano ao esfíncter e de subsequente incontinência fecal em mulheres durante o trabalho de parto.[12]
lesões iatrogênicas do esfíncter
Embora raramente causem incontinência fecal, muitos procedimentos cirúrgicos podem comprometer a função do esfíncter diretamente. Alguns procedimentos anais como esfincterotomia lateral e cirurgia de fístula têm como objetivo cortar propositalmente o esfíncter. A taxa de incontinência pode chegar a 52%.[6] Procedimentos de ressecção do intestino, principalmente aqueles que envolvem ressecção retal, afetam indiretamente a continência devido ao encurtamento do trânsito intestinal e redução da função de reservatório.
esclerose múltipla/acidente vascular cerebral (AVC)/neuropatia do nervo pudendo/lesão na medula espinhal
A continência requer uma via neuronal intacta para permitir a sensação retal das fezes, manter a contração tônica subconsciente do esfíncter e permitir um centro de controle mais alto para a defecação. A ruptura da via em qualquer nível (central alto, medula espinhal, cauda equina, nervos periféricos) pode resultar em incontinência.
diarreia infecciosa ou doença inflamatória intestinal
A presença de fezes líquidas e a chegada rápida ao reto podem subjugar até mesmo um complexo de esfíncter com funcionamento normal. Condições como a doença inflamatória intestinal, a proctite causada por radiação e cirurgias colorretais prévias podem resultar em trânsito rápido em conjunção com a redução da complacência retal e da função de reservatório.
constipação/impactação
Pacientes com constipação grave frequentemente apresentam incontinência por transbordamento devido ao vazamento constante de fluido fecal do reto impactado. Os pacientes típicos são indivíduos internados em instituições, têm idade avançada ou comprometimento cognitivo. Além disso, uma lesão neurológica pode resultar em transbordamento devido à falta de percepção sensorial do reto distendido.
prolapso retal
A causa da incontinência nesses pacientes é incerta, mas o prolapso pode resultar em incontinência devido à inibição profunda do esfíncter interno.[22] O reparo do prolapso pode levar à recuperação da continência.
hemorroidas de terceiro grau
Hemorroidas prolapsadas podem ser graves o suficiente para comprometer a função do esfíncter, podendo contribuir para a perda involuntária de fezes.
anomalias congênitas do ano-reto
Afetam principalmente crianças; ocasionalmente, apesar de cirurgia corretiva, os sintomas da incontinência podem permanecer ou recorrer na vida adulta.
demência/dificuldades de aprendizagem
A disfunção cognitiva, a incapacidade geral e a tendência a ignorar os hábitos intestinais resultando em constipação e impactação fecal contribuem para a alta incidência na faixa etária mais idosa e frágil, especialmente entre aqueles que residem em instituições asilares.
radioterapia pélvica
Pode resultar em neuropatia do nervo pudendo, mas também em complacência reduzida da parede retal e urgência subsequente.
doença neurológica central
Comparadas à população em geral, pessoas com doença ou lesão neurológica central apresentam risco muito mais elevado de incontinência fecal e constipação.[23]
Fracos
diabetes mellitus
A neuropatia autonômica pode resultar em disfunção do esfíncter interno e em incontinência passiva.[11]
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