Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

sem comorbidade cardíaca: carga assintomática e TVNS/carga de contração ventricular prematura ≤10%

1ª linha – correção da anormalidade eletrolítica

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CONTÍNUA
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sem comorbidade cardíaca: carga assintomática e TVNS/carga de contração ventricular prematura ≤10%
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com anormalidade eletrolítica
1ª linha – 

correção da anormalidade eletrolítica

As anormalidades eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hipercalemia e hipomagnesemia, podem desencadear a TVNS em pacientes com ou sem doença cardíaca. Esses distúrbios devem ser corrigidos da maneira mais eficiente possível.

1ª linha – tranquilização + automonitoramento

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CONTÍNUA
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sem comorbidade cardíaca: carga assintomática e TVNS/carga de contração ventricular prematura ≤10%
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sem anormalidade eletrolítica
1ª linha – 

tranquilização + automonitoramento

Por definição, a TVNS é um evento autolimitado e, portanto, geralmente não tem indicação de tratamento específico. Em vez disso, o tratamento é direcionado a qualquer doença cardíaca existente.

Se as investigações mostrarem que é provável que a TVNS seja idiopática (via de saída do ventrículo direito ou origem fascicular, história familiar negativa, ECG de 12 derivações e ecocardiograma normais) e a TVNS/carga de contração ventricular prematura for menor superior a 10%, o paciente pode receber alta e ser reavaliado caso apresente novos sintomas ou alterações em seu quadro clínico.[2]

sem comorbidade cardíaca: TVNS sintomática ou TVNS assintomática/carga de contração ventricular prematura >10%

1ª linha – correção da anormalidade eletrolítica

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CONTÍNUA
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sem comorbidade cardíaca: TVNS sintomática ou TVNS assintomática/carga de contração ventricular prematura >10%
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com anormalidade eletrolítica
1ª linha – 

correção da anormalidade eletrolítica

As anormalidades eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hipercalemia e hipomagnesemia, podem desencadear a TVNS em pacientes com ou sem doença cardíaca. Esses distúrbios devem ser corrigidos da maneira mais eficiente possível.

1ª linha – betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio

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CONTÍNUA
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sem comorbidade cardíaca: TVNS sintomática ou TVNS assintomática/carga de contração ventricular prematura >10%
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sem anormalidade eletrolítica
1ª linha – 

betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio

Nos casos raros em que a TVNS produz sintomas na ausência de doença cardíaca, medicamentos podem ser indicados.[2]

A correlação do sintoma com a TVNS é necessária e, geralmente, é obtida com o monitoramento do ECG ambulatorial.

O cenário clínico muito mais comum que requer tratamento é quando a TVNS está associada a uma alta carga de contrações ventriculares prematuras (>10%) e há redução da função ventricular esquerda. Nesse cenário, uma tentativa com antiarrítmicos ou encaminhamento para ablação por cateter deve ser considerado para determinar se a função ventricular esquerda melhora com a redução da carga de contração ventricular prematura.[1]

Em geral, os betabloqueadores (por exemplo, metoprolol, atenolol) ou bloqueadores dos canais de cálcio (geralmente usados quando os betabloqueadores são contraindicados, como por exemplo, em caso de asma) são suficientes para controlar os sintomas.

Opções primárias

metoprolol: 50-200 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 2 doses fracionadas

ou

atenolol: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

verapamil: 180-240 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 3-4 doses fracionadas; 180-240 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

diltiazem: 90-360 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 3-4 doses fracionadas; 90-360 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Considerar – ablação por cateter

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CONTÍNUA
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sem comorbidade cardíaca: TVNS sintomática ou TVNS assintomática/carga de contração ventricular prematura >10%
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sem anormalidade eletrolítica
Considerar – 

ablação por cateter

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ablação por cateter pode ser considerada no início do curso de tratamento e tem uma alta taxa de sucesso, particularmente na via de saída do ventrículo direito e na TVNS de origem fascicular, onde é recomendada como tratamento de primeira linha.[2]​ Ela também deve ser considerada no cenário de disfunção ventricular esquerda e carga persistente de contração ventricular prematura >10%, apesar de tratamento das condições reversíveis.

2ª linha – antiarrítmicos

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CONTÍNUA
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sem comorbidade cardíaca: TVNS sintomática ou TVNS assintomática/carga de contração ventricular prematura >10%
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sem anormalidade eletrolítica
2ª linha – 

antiarrítmicos

Os antiarrítmicos, como flecainida ou propafenona, podem ser usados nos pacientes que não obtêm sucesso na terapia com betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio e que não são candidatos à ablação por cateter ou nos quais a ablação por cateter é ineficaz.

Opções primárias

flecainida: 100-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

propafenona: 150-300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

doença arterial coronariana (DAC) crônica

1ª linha – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
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doença arterial coronariana (DAC) crônica
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sem insuficiência cardíaca
1ª linha – 

modificação no estilo de vida

Os fatores de risco modificáveis devem ser considerados em todos os pacientes. Estes incluem controle de peso, mudança alimentares, redução de lipídios, aumento da atividade física e abandono do hábito de fumar.

associado a – otimização da terapia medicamentosa

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CONTÍNUA
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doença arterial coronariana (DAC) crônica
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sem insuficiência cardíaca
associado a – 

otimização da terapia medicamentosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As anormalidades eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hipercalemia e hipomagnesemia, podem desencadear a TVNS em pacientes com ou sem doença cardíaca. Esses distúrbios devem ser corrigidos da maneira mais eficiente possível.

Os pacientes com DAC crônica subjacente devem iniciar o uso de aspirina, que deve ser mantida indefinidamente. Para os pacientes com contraindicação à terapia com aspirina, o clopidogrel é uma alternativa razoável.[61][62]​​​

As estatinas estão no centro do controle lipídico e a maioria dos pacientes deve receber tratamento de alta intensidade, sendo recomendado para pacientes acima de 75 anos o tratamento com estatina de intensidade moderada a alta.[63]

Em termos de terapia anti-hipertensiva, as diretrizes dos EUA recomendam que os pacientes com cardiopatia isquêmica estável sejam tratados com uma meta inferior a 130/80 mmHg.[63]​ As diretrizes europeias recomendam 120 a 130 mmHg para a maioria dos pacientes com cardiopatia isquêmica estável, com uma meta maior de 130 a 140 mmHg para os pacientes com mais de 65 anos.[64]

Consulte Cardiopatia isquêmica estável.

1ª linha – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
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doença arterial coronariana (DAC) crônica
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com insuficiência cardíaca
1ª linha – 

modificação no estilo de vida

Os pacientes com TVNS e DAC, combinados com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída (≤40%), têm alto risco de morte por causas cardíacas.[1][42]​ Os fatores de risco modificáveis devem ser abordados, incluindo o controle do peso, mudança alimentar, aumento da atividade física, abandono do hábito de fumar e evitar uma ingestão excessiva de sódio na dieta.[58]

associado a – terapia anti-falha

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CONTÍNUA
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doença arterial coronariana (DAC) crônica
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com insuficiência cardíaca
associado a – 

terapia anti-falha

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medicamentos como betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), antagonistas do receptor da aldosterona, aspirina e estatinas reduzem a mortalidade geral e a incidência de morte súbita cardíaca nos pacientes com insuficiência cardíaca.[48][55][56]​​[57]​​ Os antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser usados como uma alternativa nos pacientes que forem intolerantes aos IECAs.

Os diuréticos não têm efeito sobre a mortalidade e, em geral, são indicados para ajudar a aliviar os sintomas de sobrecarga hídrica.

Um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina) é recomendado, além da terapia medicamentosa ideal, para os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, independentemente do status quanto a diabetes.[58][65]​ Há evidências limitadas para seu uso nos pacientes com comprometimento renal.

As anormalidades eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hipercalemia e hipomagnesemia, podem desencadear a TVNS em pacientes com ou sem doença cardíaca. Esses distúrbios devem ser corrigidos da maneira mais eficiente possível.

Consulte Insuficiência cardíaca crônica, Insuficiência cardíaca aguda.

Considerar – implantação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

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CONTÍNUA
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doença arterial coronariana (DAC) crônica
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com insuficiência cardíaca
Considerar – 

implantação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O teste eletrofisiológico é indicado para estratificação de risco. Em pacientes com TV induzível sustentada, o implante de CDI demonstrou reduzir o risco de morte e parada cardíaca independentemente da classe da New York Heart Association.[1]​[2][42]

pós-infarto do miocárdio (IAM)

1ª linha – reperfusão precoce + otimização da terapia medicamentosa

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CONTÍNUA
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pós-infarto do miocárdio (IAM)
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sem insuficiência cardíaca
1ª linha – 

reperfusão precoce + otimização da terapia medicamentosa

A reperfusão precoce reduz a prevalência geral da TVNS após IAM.[9]

A otimização da terapia medicamentosa, incluindo betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), terapia antiagregante plaquetária e estatinas, reduz o risco de morte súbita cardíaca após infarto agudo do miocárdio.[43][44][45][46][47][48][49]

As anormalidades eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hipercalemia e hipomagnesemia, podem desencadear a TVNS em pacientes com ou sem doença cardíaca. Esses distúrbios devem ser corrigidos da maneira mais eficiente possível.

Consulte Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

associado a – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
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pós-infarto do miocárdio (IAM)
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sem insuficiência cardíaca
associado a – 

modificação no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os fatores de risco modificáveis, como obesidade e tabagismo, devem ser tratados com um programa cuidadosamente planejado de exercícios, dieta e perda de peso para reduzir ainda mais a incidência de morte súbita cardíaca.[51][52]

1ª linha – reperfusão precoce + terapia anti-insuficiência

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CONTÍNUA
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pós-infarto do miocárdio (IAM)
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com insuficiência cardíaca
1ª linha – 

reperfusão precoce + terapia anti-insuficiência

A reperfusão precoce reduz a prevalência geral da TVNS após IAM.[9]

Medicamentos como betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), antagonistas do receptor da aldosterona, aspirina e estatinas reduzem a mortalidade geral e a incidência de morte súbita cardíaca nos pacientes com insuficiência cardíaca.[48][55][56]​​[57]​​ Os antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser usados como uma alternativa nos pacientes que forem intolerantes aos IECAs.

Os diuréticos não têm efeito sobre a mortalidade e, em geral, são indicados para ajudar a aliviar os sintomas de sobrecarga hídrica.

As anormalidades eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hipercalemia e hipomagnesemia, podem desencadear a TVNS em pacientes com ou sem doença cardíaca. Esses distúrbios devem ser corrigidos da maneira mais eficiente possível.

Consulte Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, Insuficiência cardíaca crônica, Insuficiência cardíaca aguda.

associado a – modificação no estilo de vida

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CONTÍNUA
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pós-infarto do miocárdio (IAM)
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com insuficiência cardíaca
associado a – 

modificação no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os fatores de risco modificáveis, como obesidade e tabagismo, devem ser tratados com um programa cuidadosamente planejado de exercícios, dieta e perda de peso para reduzir ainda mais a incidência de morte súbita cardíaca.[51][52]

Considerar – cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) ou terapia de ressincronização cardíaca associada a CDI (TRC-D)

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CONTÍNUA
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pós-infarto do miocárdio (IAM)
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com insuficiência cardíaca
Considerar – 

cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) ou terapia de ressincronização cardíaca associada a CDI (TRC-D)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um CDI é recomendado para os pacientes com pelo menos 40 dias pós-IAM com insuficiência cardíaca classes II/III, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 35% ou menos e com uma expectativa razoável de vida significativa >1 ano.[58] O CDI também é indicado para pacientes com insuficiência cardíaca classe I se FEVE ≤30%.[58]

As comorbidades clínicas que podem diminuir o benefício dos CDIs na sobrevida incluem doença renal crônica, diabetes, doença vascular periférica e ureia elevada (9.6 a 17.9 mmol/L [27 a 50 mg/dL]).

É importante observar que a decisão de implantar um CDI deve se basear na função cardíaca e nos sintomas, e não na presença ou ausência de TVNS.[53]

Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente aqueles com risco de morte súbita cardíaca que também apresentam contração discordante da função ventricular esquerda, um dispositivo de TRC pode ser usado, geralmente em combinação com um CDI (TRC-D).[59] O dispositivo de TRC foi desenvolvido para melhorar a função cardíaca fornecendo mais contração coordenada do ventrículo esquerdo. No entanto, episódios frequentes de TVNS ou contrações ventriculares prematuras frequentes podem interferir na função normal do dispositivo.

cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada idiopática

1ª linha – cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

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CONTÍNUA
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cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada idiopática
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fatores de risco para morte súbita cardíaca
1ª linha – 

cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

A colocação do CDI deve ser considerada para os pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e um dos principais fatores de risco para morte súbita cardíaca, incluindo parada cardíaca súbita, taquicardia ventricular (TV) sustentada espontânea, síncope inexplicada, história familiar de morte súbita cardíaca em parente de primeiro grau, espessura da parede do septo ventricular >30 mm, TVNS em monitoramento por eletrocardiograma (ECG) ambulatorial de 24 horas, e hipotensão em consequência de exercício físico. Outros fatores de risco incluem fibrilação atrial, isquemia miocárdica, obstrução da saída do ventrículo esquerdo, uma mutação de alto risco e pacientes que competem em atividades físicas de alta intensidade.[1]

As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam considerar a colocação de um CDI em pacientes com: TVNS e cardiomiopatia dilatada/cardiomiopatia hipocinética não dilatada, uma mutação patogênica no gene LMNA e um risco estimado em 5 anos de arritmia ventricular com risco à vida de ≥10%.[2]

Consulte Cardiomiopatia hipertrófica.

1ª linha – cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

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CONTÍNUA
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cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada idiopática
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fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida
1ª linha – 

cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)

A colocação de CDI é recomendada para todos os pacientes com cardiomiopatia idiopática subjacente associada a fração de ejeção ≤35% e insuficiência cardíaca de classe II/III. Nos pacientes com FEVE ≤35% e insuficiência cardíaca de classe I, a colocação de um CDI deve ser considerada.[1]

As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam considerar a colocação de um CDI em pacientes com TVNS e cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito sintomática com disfunção moderada do ventrículo direito (<40%) e/ou do ventrículo esquerdo (<45%).[2]

Consulte Cardiomiopatia hipertrófica.

1ª linha – observação + monitoramento

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CONTÍNUA
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cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada idiopática
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fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) não reduzida sem fatores de risco para morte súbita cardíaca
1ª linha – 

observação + monitoramento

A observação estrita, mas sem restrição de atividades, é recomendada para os pacientes que têm cardiomiopatia hipertrófica com mutações genéticas identificadas, mas sem sinais claros da doença ou fatores de risco importantes para morte súbita cardíaca.[60]

O cardioversor-desfibrilador implantável não é indicado para os pacientes com TVNS e cardiomiopatia idiopática que apresentam boa função ventricular esquerda.

Consulte Cardiomiopatia hipertrófica.

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