Abordagem
A perda do menisco reduz a área de distribuição da força, aumenta a concentração da força e acaba causando artrite; portanto, são importantes o diagnóstico precoce e os esforços para salvar o volume do menisco.[32][33]
Cuidado não cirúrgico
Inicialmente, todos os pacientes devem ser tratados com repouso, gelo, compressão do joelho com atadura elástica e elevação da perna acima do nível do coração. Esse protocolo ajuda a reduzir a dor, minimizar o edema e proteger o tecido lesionado, ajudando acelerar o processo de cicatrização. Além disso, são recomendados programas de fisioterapia cujo objetivo seja melhorar a amplitude de movimentos da articulação do joelho, força dos músculos estabilizadores do tronco e membro inferior e estabilidade do joelho e normalizar a marcha. O uso de muletas ou joelheiras pode ser útil com rupturas em alça de balde dolorosas.
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser usados apenas por períodos curtos devido aos efeitos negativos sobre a cicatrização musculoesquelética.[34] Paracetamol é o medicamento preferido para a redução da dor, pois atua centralmente e não interfere no processo de cicatrização.[35]
Pequenas rupturas do menisco (<1 cm) localizadas nos cornos posteriores distantes e assintomáticas não requerem intervenção cirúrgica e podem simplesmente ser observadas e tratadas de forma conservadora com repouso, gelo, compressão do joelho com atadura elástica e elevação da perna acima do nível do coração e analgesia. Não é necessária fisioterapia para a cicatrização de pequenas rupturas do menisco, mas ela é benéfica para tratar anormalidades da marcha e fortificar os músculos do membro inferior que envolvem o joelho e estabilizam a articulação.
A artroscopia do joelho não parece conferir nenhum benefício importante sobre as estratégias conservadoras (incluindo cirurgia simulada ou fisioterapia) nos pacientes com ruptura degenerativa do menisco.[36] Uma diretriz de prática clínica do BMJ desaconselha expressamente o uso de artroscopia em quase todos os pacientes com doença degenerativa do joelho, inclusive aqueles com ruptura do menisco.[37]
BMJ Rapid Recommendations: arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline
Opens in new window[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações rápidas do BMJ: cirurgia artroscópica para artrite degenerativa do joelho e rupturas do menisco: diretrizes para a prática clínicaBMJ 2017 May 10;357:j1982 [Citation ends].
MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids
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Em um ensaio clínico randomizado e controlado, não houve diferença estatisticamente significativa no escore do desfecho de lesão do joelho e osteoartrite (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score [KOOS]) entre uma estratégia de exercícios e educação em comparação com a cirurgia precoce do menisco em adultos jovens e ativos com rupturas de menisco. Isso sugere que a cirurgia pode não ser superior à fisioterapia em todos os pacientes e que as preferências do paciente devem ser levadas em consideração durante a tomada de decisão clínica.[38]
Cuidado cirúrgico
Se a ruptura do menisco for grande (≥1 cm), se for uma ruptura da raiz (ruptura nas raízes anterior ou posterior do menisco onde o menisco se liga ao platô central da tíbia) ou se os sintomas persistirem com cuidados não cirúrgicos, deve-se considerar uma cirurgia artroscópica para evitar danos futuros. O grau da penetração vascular na periferia do menisco varia de 10% a 25% da largura do menisco. Consequentemente, a maioria das áreas do menisco não cicatriza sozinha, pois não é vascularizada.[15]
O objetivo do cuidado cirúrgico deve ser o de preservar o tecido de menisco saudável.[1]É possível a sutura do tecido se um reparo estável puder ser obtido (geralmente reservada para as rupturas de padrão claro e limpo). O reparo de menisco deve apenas ser usado para curar lesões meniscais periféricas que afetem a saúde do tecido do menisco (lesão) em áreas vascularizadas (zona vermelha-vermelha ou zona vermelha-branca).[39] Mais de 80% das rupturas do menisco no terço central (zona vermelha-branca) podem ser cicatrizadas por cirurgia.[40]Veja Cisto poplíteo para obter mais informações.
A meniscectomia parcial para ruptura de padrão complexo deve ser limitada o tanto quanto possível e requer uma cuidadosa seleção dos pacientes; pode não haver diferença nos desfechos entre aqueles submetidos a meniscectomia parcial para ruptura traumática ou aqueles para a ruptura degenerativa (para os quais a artroscopia não é mais recomendada).[1][41][42][43]
Uma meniscectomia completa, que envolva a remoção total do menisco, é raramente realizada e, em geral, reservada a casos nos quais a ruptura seja muito grande ou existam cortes ao longo de todo o menisco. Raramente, pode ocorrer osteonecrose do joelho após a meniscectomia.[44]
A associação de lesão ligamentar causa instabilidade do joelho. Portanto, nas rupturas de menisco associadas a tais lesões, deve-se considerar o reparo concomitante do ligamento afetado, pois reparos de menisco devem ser realizados em um joelho estável.[39][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica da ruptura por clivagem horizontal do menisco lateral (seta)Do acervo do Dr Kevin R. Stone [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista artroscópica do reparo por sutura do menisco lateral (seta)Do acervo do Dr Kevin R. Stone [Citation ends].
Cuidado pós-operatório
O cuidado pós-operatório do menisco reparado ou removido concentra-se na limitação da carga axial e movimento rotacional no primeiro mês, seguido por exercícios de fortalecimento e amplitude de movimentos.
Cuidado pós-operatório imediato de pacientes submetidos a meniscectomia parcial envolve a aplicação de gelo e elevação do joelho acima do nível do coração, regularmente durante o dia e à noite. A injeção de ácido hialurônico intra-articular pode reduzir a dor pós-operatória e o edema após a meniscectomia.[45] Os pacientes usam muletas na primeira semana pós-operatória e progridem para a sustentação do peso conforme o tolerado.
As medidas pós-operatórias após um reparo do menisco são semelhantes às recomendadas após uma meniscectomia parcial. Porém, a sustentação de peso é abordada com mais cautela, e a sustentação total do peso deve ser protelada por, pelo menos, 4-6 semanas após a cirurgia para reduzir a tensão no local do reparo. Além disso, limitar a amplitude de movimento do joelho, principalmente a flexão total, pode proteger o local do reparo.
Geralmente não se indica joelheira após meniscectomia. Após o reparo do menisco, a necessidade de uma joelheira depende da atividade e condição do reparo do paciente.
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