Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

evidência de infarto, perfuração ou peritonite

1ª linha – ressuscitação e medidas de suporte

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
1ª linha – 

ressuscitação e medidas de suporte

As medidas iniciais incluem oxigênio suplementar por máscara, correção da hipotensão com fluidoterapia e suporte inotrópico se necessário, jejum absoluto, inserção de sonda nasogástrica para descompressão e correção de quaisquer arritmias cardíacas e anormalidades metabólicas.[11]

Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas de inotrópicos adequados. A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos, e pode variar de acordo com o tipo de choque, a preferência do médico e as diretrizes de prática locais. Recomenda-se o monitoramento contínuo da frequência cardíaca durante a infusão de inotrópicos.

O monitoramento deve ser apropriado para a condição clínica do paciente, o que pode incluir monitoramento invasivo.

associado a – antibióticos empíricos

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
associado a – 

antibióticos empíricos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos adequados para cobertura entérica (por exemplo, cefalosporina ou uma fluoroquinolona de terceira geração associada a metronidazol) devem ser administrados para todos os pacientes, pois pode haver translocação bacteriana significativa devido à perda da barreira mucosa intestinal normal.[11]

Ddevem ser prescritos ntibióticos de acordo com as diretrizes antimicrobianas locais direcionadas às sensibilidades locais.

Observe que as fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[47] Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[48][49]

Opções primárias

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – laparotomia exploratória ou laparoscopia

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
associado a – 

laparotomia exploratória ou laparoscopia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A presença de infarto, perfuração ou peritonite requerem laparotomia exploratória ou laparoscopia urgente. A natureza exata dos procedimentos subsequentes dependerá das investigações pré-operatórias e dos achados intraoperatórios.

associado a – revascularização cirúrgica ou terapia endovascular ± ressecção intestinal

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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êmbolo da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

revascularização cirúrgica ou terapia endovascular ± ressecção intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Responsável por aproximadamente 50% dos eventos de isquemia mesentérica aguda. Os êmbolos geralmente se originam do coração e se acomodam em pontos cônicos anatômicos normais, em geral distais à origem de uma ramificação principal.

Um êmbolo na AMS causa vasoconstrição grave das ramificações obstruídas e não obstruídas da AMS. Se não for corrigida imediatamente, essa vasoconstrição poderá se tornar irreversível e persistir depois da remoção do êmbolo.

O American College of Radiology recomenda a revascularização cirúrgica para a maioria dos pacientes, sendo a revascularização endovascular usada como adjuvante à cirurgia em pacientes clinicamente instáveis e que necessitam de intervenção urgente.[17] Entretanto, caso esteja disponível e a condição clínica do paciente permitir, o tratamento endovascular pode ser considerado como opção de primeira linha.[11][12][24]

Deve ser removido todo intestino infartado.

A trombólise transcateter pode ser uma opção para pacientes em que o coágulo residual permanece no leito arterial após a embolectomia.[17] O risco de hemorragia deve ser cuidadosamente considerado.[17]

associado a – anticoagulação pós-operatória

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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êmbolo da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

anticoagulação pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A calendarização da anticoagulação pós-operatória é controversa, embora ela geralmente seja reconhecida como benéfica.

Algumas autoridades recomendam um retardo de 48 horas devido ao risco de sangramento intraluminal do intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida tem sido a anticoagulação imediata, se não houver infarto presente, mas anticoagulação postergada se infarto intestinal for encontrado. Não existem bons dados para apoiar essas abordagens.[32]

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

associado a – terapia endovascular ± endarterectomia ou derivação arterial ± ressecção intestinal

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose aguda da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

terapia endovascular ± endarterectomia ou derivação arterial ± ressecção intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ausência de colaterais na angiografia sugere que uma trombose aguda da AMS ocorreu e requer intervenção imediata.

O tratamento endovascular está emergindo como terapia de primeira linha para isquemia mesentérica trombótica.[51][52][53]​​ As opções incluem angioplastia ± colocação de stent, trombectomia por aspiração ou instilação local de medicamentos.

Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados nessas circunstâncias incluem trombectomia, enxerto para derivação arterial anterógrada e retrógrada, reimplantação aórtica da artéria mesentérica superior e endarterectomia mesentérica transarterial e transaórtica.[17]

associado a – anticoagulação pós-operatória

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose aguda da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

anticoagulação pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A calendarização da anticoagulação pós-operatória é controversa, embora ela geralmente seja reconhecida como benéfica.

Algumas autoridades recomendam um retardo de 48 horas devido ao risco de sangramento intraluminal do intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida tem sido a anticoagulação imediata, se não houver infarto presente, mas anticoagulação postergada se infarto intestinal for encontrado. Não existem bons dados para apoiar essas abordagens.[32]

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

associado a – causa clínica subjacente correta ± infusão de papaverina ± ressecção intestinal

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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isquemia mesentérica não oclusiva
associado a – 

causa clínica subjacente correta ± infusão de papaverina ± ressecção intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Responsável por 20% a 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda e resulta da vasoconstrição mesentérica após a hipoperfusão do intestino.

A hipoperfusão pode ser precipitada por insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, choque ou grande translocação de volume, como durante a hemodiálise.

Corrigir qualquer causa clínica subjacente de hipoperfusão (por exemplo, insuficiência cardíaca) é de extrema importância para restaurar a perfusão.

Pode-se considerar a terapia endovascular com angiografia mesentérica seletiva e a infusão intra-arterial de vasodilatadores como papaverina. Na prática, a papaverina pode ser administrada se uma angiografia repetida mostrar evidência de vasoespasmo.

Quando é necessária laparotomia , deve ser preservado o intestino de viabilidade questionável, a não ser que a necrose seja clara; o intestino com viabilidade limítrofe geralmente responde à papaverina e, usando novas explorações frequentes, pode ser minimizada a ressecção intestinal.

Opções primárias

papaverina: 30-60 mg/hora em infusão intra-arterial ao longo de 24 horas seguidos por avaliação angiográfica; a infusão pode ser reiniciada por períodos adicionais de 24 horas seguida por angiografia seriada até a resolução da vasoconstrição e dos sinais e sintomas clínicos; há relatos de infusões mantidas por até 5 dias

Considerar – agente vasodilatador

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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isquemia mesentérica não oclusiva
Considerar – 

agente vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na prática, o alprostadil (prostaglandina E1) pode ser considerado. O American College of Radiology recomenda alprostadil para pacientes sem evidência de sinais peritoneais.[17] No entanto, na prática, também pode ser usada em indivíduos com evidências de infarto, perfuração ou peritonite.

A evidência para alprostadil é limitada.[17] No entanto, um grande estudo retrospectivo mostrou melhora significativa na função do órgão após 24 horas de tratamento, embora não haja nenhum benefício de sobrevida global.[86]

Outros agentes vasodilatadores a serem considerados no tratamento da isquemia mesentérica não oclusiva incluem a nitroglicerina.[56][57][58]

Opções primárias

alprostadil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intra-arterial

Opções secundárias

nitroglicerina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intra-arterial

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose da veia mesentérica
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é a opção de tratamento de primeira linha para isquemia mesentérica venosa, quando o quadro clínico permite. Ela pode ser bem-sucedida em até 95% dos casos. Nos pacientes que recebem heparina, a taxa de recorrência diminuiu de 25% para 13% e a mortalidade diminuiu de 50% para 13%.[32] Assim que ficarem estáveis e conseguirem tolerar medicamentos orais, os pacientes podem passar a tomar varfarina, que deve ser administrada por 3 a 6 meses.

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

ou

varfarina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

Considerar – tratamento endovascular

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose da veia mesentérica
Considerar – 

tratamento endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que não respondem ao manejo conservador com anticoagulação (apenas 5%) podem ser considerados para cirurgia endovascular, se for clinicamente adequado. Essas opções estão surgindo com o avanço da cirurgia endovascular, e a maioria das evidências baseia-se em séries de casos. As opções incluem trombólise, anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular e trombectomia.[11][12][24]

associado a – colectomia subtotal ou total

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AGUDA
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evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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colite isquêmica fulminante
associado a – 

colectomia subtotal ou total

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esses pacientes geralmente apresentam quadro toxêmico e não respondem à terapia medicamentosa.

A isquemia e a necrose do lado direito do cólon podem ser tratadas com hemicolectomia direita com anastomose primária, caso as extremidades ileal e colônica restantes estejam bem perfundidas. Se houver perfuração e peritonite, a ressecção com ileostomia terminal e uma fístula mucocutânea colônica são indicadas.

O envolvimento do lado esquerdo do cólon pode exigir uma colostomia de extremidade proximal e fístula mucosa distal ou colostomia à Hartmann.

Se a maior parte do cólon estiver isquêmica, a colectomia subtotal com ileostomia terminal será indicada.

Dependendo dos achados da cirurgia inicial, uma cirurgia de second-look em 12 a 24 horas pode ser indicada para reavaliar a viabilidade do intestino.

sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite

1ª linha – medidas de suporte

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
1ª linha – 

medidas de suporte

As medidas gerais devem incluir repouso intestinal, descompressão via sonda nasogástrica, jejum, fluidoterapia intravenosa, oxigênio suplementar e correção de hipotensão, insuficiência cardíaca e arritmias.[11]

A reavaliação diligente e repetida dos sinais vitais, o exame físico e os valores laboratoriais são necessários para detectar uma falha do manejo não cirúrgico que pode exigir a intervenção cirúrgica. Esses pacientes precisam de observação estrita. A cirurgia é indicada quando há o desenvolvimento de sinais de peritonite (por exemplo, abdome rígido e distendido, rigidez e efeito rebote e perda dos ruídos hidroaéreos).

associado a – antibióticos empíricos

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
associado a – 

antibióticos empíricos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com isquemia colônica recebem rotineiramente antibioticoterapia adequada para cobertura entérica para proteção contra a translocação bacteriana, embora não haja uma boa evidência do benefício. Essa conduta se baseia em diversos estudos antigos e na proteção teórica fornecida contra a translocação bacteriana que ocorre com a perda da integridade da mucosa.[11]​

Ddevem ser prescritos ntibióticos de acordo com as diretrizes antimicrobianas locais direcionadas às sensibilidades locais.

Opções primárias

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – terapia endovascular ± embolectomia aberta ± ressecção intestinal

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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êmbolo da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

terapia endovascular ± embolectomia aberta ± ressecção intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Responsável por aproximadamente 50% dos eventos de isquemia mesentérica aguda. Os êmbolos geralmente se originam do coração e se acomodam em pontos cônicos anatômicos normais, em geral distais à origem de uma ramificação principal.

Caso esteja disponível e a condição clínica do paciente permitir, o tratamento endovascular deve ser considerado como opção de primeira linha.[17] A intervenção endovascular inclui embolectomia por aspiração e trombólise transcateter; a escolha da intervenção é guiada pela preferência local.[17] A trombólise transcateter pode ser usada em substituição ou em associação com a embolectomia por aspiração.[12][17][62][63][64]​​

Caso a intervenção endovascular não seja bem-sucedida, os pacientes devem ser submetidos à embolectomia cirúrgica.[17] As indicações de que a intervenção endovascular foi bem-sucedida incluem lise do êmbolo não demonstrada em até 4 horas e evidências de evolução da isquemia.

Deve ser removido todo intestino infartado.

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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êmbolo da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação sistêmica deve ser administrada para prevenir a propagação do coágulo.[17]

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

associado a – terapia endovascular ± endarterectomia ou derivação arterial ± ressecção intestinal

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

terapia endovascular ± endarterectomia ou derivação arterial ± ressecção intestinal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento endovascular é a terapia de primeira linha para isquemia mesentérica trombótica crônica, que pode incluir trombólise, angioplastia ou colocação de endoprótese.[17] Caso os pacientes não possam ser submetidos à intervenção endovascular, a cirurgia pode ser uma opção, caso o paciente esteja apto. Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados nessas circunstâncias incluem enxerto para derivação arterial anterógrada e retrógrada, reimplante aórtico da artéria mesentérica superior e endarterectomia mesentérica transarterial e transaórtica, mas estes têm sido geralmente substituídos pelo tratamento endovascular.[17]

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose da artéria mesentérica superior (AMS)
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes geralmente serão anticoagulados com uma infusão intravenosa de heparina assim que o diagnóstico de trombose da AMS for estabelecido.[17] Uma infusão de heparina ajustada para dosagem terapêutica após o prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para 1.5 a 2.5 vezes os níveis normais de TTP é recomendada.

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

associado a – corrigir causa clínica subjacente + infusão de papaverina + observação

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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isquemia mesentérica não oclusiva
associado a – 

corrigir causa clínica subjacente + infusão de papaverina + observação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Responsável por 20% a 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda e resulta da vasoconstrição mesentérica após a hipoperfusão do intestino.

A hipoperfusão pode ser precipitada por insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, choque ou grande translocação de volume, como durante a hemodiálise.

Após a correção da doença subjacente, a terapia endovascular é a opção de primeira linha com angiografia mesentérica seletiva e a infusão intra-arterial de vasodilatadores como papaverina.[61]​

A infusão de papaverina deve continuar até não haver evidência angiográfica ou clínica de vasoconstrição persistente.

Opções primárias

papaverina: 30-60 mg/hora em infusão intra-arterial ao longo de 24 horas seguidos por avaliação angiográfica; a infusão pode ser reiniciada por períodos adicionais de 24 horas seguida por angiografia seriada até a resolução da vasoconstrição e dos sinais e sintomas clínicos; há relatos de infusões mantidas por até 5 dias

Considerar – agente vasodilatador

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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isquemia mesentérica não oclusiva
Considerar – 

agente vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na prática, o alprostadil (prostaglandina E1) pode ser considerado. O American College of Radiology recomenda alprostadil para pacientes sem evidência de sinais peritoneais.[17]

A evidência para alprostadil é limitada.[17] No entanto, um grande estudo retrospectivo mostrou melhora significativa na função do órgão após 24 horas de tratamento, embora não haja nenhum benefício de sobrevida global.[86]

Outros agentes vasodilatadores a serem considerados no tratamento da isquemia mesentérica não oclusiva incluem a nitroglicerina.[56][57][58]

Opções primárias

alprostadil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intra-arterial

Opções secundárias

nitroglicerina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose intra-arterial

associado a – anticoagulação + observação

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose da veia mesentérica
associado a – 

anticoagulação + observação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação sistêmica é a opção de tratamento de primeira linha para isquemia mesentérica venosa, quando o quadro clínico permite.[17] Ela pode ser bem-sucedida em até 95% dos casos. Esses pacientes precisam de observação clínica estrita. A cirurgia será indicada se houver o desenvolvimento de sinais de peritonite.

Nos pacientes que recebem heparina, a taxa de recorrência diminuiu de 25% para 13% e a mortalidade diminuiu de 50% para 13%.[32] Assim que ficarem estáveis e conseguirem tolerar medicamentos orais, os pacientes podem passar a tomar varfarina, que deve ser administrada por 3 a 6 meses.

Se os pacientes permanecerem estáveis e assintomáticos, poderão passar a tomar varfarina por 3 a 6 meses.

Se um trombo da veia mesentérica for descoberto incidentalmente em um paciente assintomático que é submetido a uma tomografia computadorizada por outro motivo além da dor abdominal, é recomendável um ciclo de 3 a 6 meses de varfarina, ou uma duração estendida se houver predisposição a um estado hipercoagulável ou trombose venosa profunda concomitante.[60]​​

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

ou

varfarina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

Considerar – tratamento endovascular

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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trombose da veia mesentérica
Considerar – 

tratamento endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a anticoagulação não for bem sucedida, pode ser considerado o tratamento trombolítico indireto com infusão da artéria mesentérica superior.[17]

Se o paciente tiver características de alto risco, como extensa carga de coágulos ou ascite, ou outros tratamentos não obtiveram sucesso, pode ser considerada a trombólise dirigida por cateter com ou sem trombólise mecânica (administrada por acesso trans-hepático ou transjugular).[17]

A trombólise pode ser usada em combinação com a anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) se o paciente apresentar trombose aguda da veia porta.[17] No entanto, a orientação sobre TIPS é escassa.[17] A TIPS também pode ser considerada se o fluxo portomesentérico anterógrado for mostrado na venografia intraprocedimento.[17]

associado a – corticoterapia

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AGUDA
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sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
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vasculite associada à isquemia mesentérica
associado a – 

corticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se for identificada vasculite como uma causa contribuinte da isquemia (por exemplo, por espessamento dos vasos sanguíneos na tomografia computadorizada, pela presença de outros sintomas de vasculite e marcadores serológicos ou por um diagnóstico prévio), poderá ser considerada a corticoterapia pós-operatória.

Opções primárias

metilprednisolona: 40-500 mg/dia por via intravenosa administrados em 1 a 4 doses fracionadas

CONTÍNUA

isquemia mesentérica crônica

1ª linha – revascularização endovascular

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CONTÍNUA
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isquemia mesentérica crônica
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devido à doença aterosclerótica
1ª linha – 

revascularização endovascular

Se a doença mesentérica crônica for causada por doença aterosclerótica, a revascularização endovascular é o tratamento de primeira escolha.[17] A revascularização endovascular substituiu amplamente a revascularização cirúrgica aberta em pacientes com isquemia mesentérica crônica, devido ao menor risco perioperatório, especialmente em pacientes com desnutrição grave.[17][65][66][67][68] No entanto, o manejo endovascular está associado ao alto risco de complicações vasculares periféricas, reestenose, sintomas recorrentes e necessidade de intervenções adicionais.[17]

Considerar – revascularização cirúrgica

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CONTÍNUA
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isquemia mesentérica crônica
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devido à doença aterosclerótica
Considerar – 

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A revascularização cirúrgica (por exemplo, com endarterectomia) pode ser considerada, mas o tratamento endovascular é geralmente preferencial para o manejo inicial.[17]

Considerar – anticoagulação sistêmica

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CONTÍNUA
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isquemia mesentérica crônica
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devido à doença aterosclerótica
Considerar – 

anticoagulação sistêmica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação sistêmica pode ser apropriada em alguns pacientes, embora haja falta de evidências.[17][66] Na prática, pode ser usada se a revascularização endovascular ou cirúrgica não for possível.

Opções primárias

heparina: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem

1ª linha – liberação cirúrgica do ligamento arqueado mediano (LAM)

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CONTÍNUA
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isquemia mesentérica crônica
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devido à síndrome de compressão celíaca: candidato cirúrgico
1ª linha – 

liberação cirúrgica do ligamento arqueado mediano (LAM)

Se a isquemia mesentérica crônica for devido à síndrome de compressão celíaca (compressão externa da artéria celíaca proximal pelo LAM), isso geralmente é tratado inicialmente com liberação cirúrgica do LAM.[17]

Considerar – colocação de endoprótese endovascular ou derivação arterial cirúrgica

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CONTÍNUA
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isquemia mesentérica crônica
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devido à síndrome de compressão celíaca: candidato cirúrgico
Considerar – 

colocação de endoprótese endovascular ou derivação arterial cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intervenção adicional com colocação de endoprótese endovascular ou derivação arterial cirúrgica pode ser necessária para reconstrução da artéria celíaca após liberação cirúrgica do ligamento arqueado mediano; é necessária uma abordagem multidisciplinar.[17]

1ª linha – medidas de suporte

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CONTÍNUA
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isquemia mesentérica crônica
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devido à síndrome de compressão celíaca: candidato não cirúrgico
1ª linha – 

medidas de suporte

Se a isquemia mesentérica crônica for devido à síndrome de compressão celíaca (compressão externa da artéria celíaca proximal pelo ligamento arqueado mediano), alguns pacientes podem ser tratados apenas com medidas de suporte (em vez de liberação cirúrgica do ligamento arqueado mediano), que incluem aconselhamento, analgesia e modificações alimentares.[17] Em particular, um estudo retrospectivo mostrou que pacientes com colateralização mesentérica na angiografia mesentérica apresentavam menor probabilidade de se beneficiar da liberação cirúrgica do que aqueles sem colateralização mesentérica.[69]

isquemia colônica não aguda

1ª linha – colectomia segmentar

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CONTÍNUA
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isquemia colônica não aguda
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colite segmentar sintomática por >2 semanas ou colopatia com perda de proteína
1ª linha – 

colectomia segmentar

Os pacientes que têm um episódio agudo de isquemia colônica que evolui para um padrão de colite segmentar com sintomas que persistem por >2 semanas, ou que desenvolvem uma colopatia com perda de proteína, geralmente são mais bem tratados pela colectomia segmentar.[7]​

1ª linha – colectomia segmentar

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CONTÍNUA
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isquemia colônica não aguda
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sepse recorrente em um paciente que se recuperou sintomaticamente de um episódio agudo
1ª linha – 

colectomia segmentar

Episódios de sepse recorrente em um paciente que se recuperou sintomaticamente de um episódio agudo de isquemia colônica podem ser uma indicação cirúrgica. Esses pacientes costumam ter um pequeno segmento do intestino não cicatrizado como foco de sepse, e a ressecção do segmento geralmente é curativa.[7]​

1ª linha – dilatação endoscópica da estenose ou ressecção segmentar

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CONTÍNUA
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isquemia colônica não aguda
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estenose isquêmica crônica e sintomática resultado da cicatrização após evento isquêmico
1ª linha – 

dilatação endoscópica da estenose ou ressecção segmentar

Essas intervenções só deverão ser usadas se a estenose for sintomática. A dilatação transendoscópica pode ser útil em casos menos graves. Como alternativa, a ressecção segmentar pode ser usada.[7]​

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