Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
angiotomografia
Exame
A angiotomografia (ATG) é a investigação de primeira linha escolhida quando há suspeita de isquemia mesentérica aguda, e deve ser realizada logo no início.[17][31][36]
A ATG deve ser realizada nas fases sem contraste, arterial e venosa portal (conhecida como exame de três fases).[17]
A ATG fornece evidências da extensão do comprometimento intestinal da isquemia.[44][45] Ela também permite a estratificação dos pacientes para identificar quais deles se beneficiariam com a angiografia mesentérica e quais precisam de cirurgia primária.
Também pode identificar a causa subjacente de isquemia, complicações intestinais e outras causas de dor abdominal aguda.[17]
A presença do sinal de impressão digital, indicativo de edema mucoso, sugere um prognóstico pior.
A ATG substituiu a angiografia convencional como conduta padrão para diagnóstico de isquemia mesentérica aguda.[31]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC): espessamento colônico com pneumatose intestinalDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Homem de 84 anos que apresenta sintomas sugestivos de doença intestinal isquêmica: (A) Tomografia computadorizada (TC) abdominal que revela uma formação de ar circunferencial maciça e em forma de faixas como pneumatose intestinal (setas) e edema pronunciado da gordura mesentérica (ponta de seta) ao redor das alças intestinais necrosadas; (B) Outra secção da TC abdominal mostrando pneumatose segmentar longa do intestino delgadoLin I, Chang W, Shih S, et al. Bedside echogram in ischaemic bowel. BMJ Case Reports 2009:bcr.2007.053462 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC): espessamento circunferencial da parede do cólon transverso; as setas brancas mostram o sinal de impressão digitalDo acervo do Dr. Amir Bastawrous; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia: trombo agudo da artéria mesentérica superiorDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia: reconstrução tridimensional com estenose da artéria mesentérica superior devida a placa arteriosclerótica grave em um paciente submetido a imagens de acompanhamento após reparo de aneurisma endovascularDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
espessamento da parede do intestino, dilatação do intestino, pneumatose intestinal, gás venoso portal, oclusão da vasculatura mesentérica, espessamento da parede do intestino com sinal de impressão digital, indicando edema ou hemorragia da submucosa; pode mostrar a causa subjacente da isquemia
Hemograma completo
Exame
Mais de 90% dos pacientes com isquemia mesentérica aguda apresentarão contagem leucocitária anormalmente elevada.[11]
Pode revelar anemia (geralmente em resultado de repetidos episódios de melena) que piora a isquemia.
Resultado
leucocitose, anemia e evidência de hemoconcentração
perfil bioquímico incluindo proteína C-reativa
painel da coagulação, tipo e rastreamento, prova cruzada
Exame
Enviar um painel da coagulação antes do tratamento auxiliará no diagnóstico de qualquer coagulopatia subjacente como fator de risco de trombose.[35] Permite a correção de qualquer discrasia de coagulação como parte do tratamento. Tipo e rastreamento no preparo para a possibilidade de transfusão.
Resultado
distúrbio protrombótico subjacente
gasometria arterial/nível de lactato
Exame
A acidose metabólica é um achado comum em pacientes com isquemia mesentérica aguda.[11] Lactato sérico elevado não determina a presença ou ausência de intestino isquêmico ou necrótico; no entanto, pode ser usado para auxiliar no diagnóstico e na determinação da gravidade.[11]
Resultado
acidose e lactato elevado
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Pode demonstrar arritmias que predispõem a complicações cardioembólicas, como fibrilação atrial ou flutter atrial, ou infarto agudo que pode ser a etiologia da isquemia intestinal.
Resultado
fibrilação atrial, flutter atrial, infarto agudo do miocárdio
radiografia torácica ortostática
Exame
Se a perfuração tiver ocorrido devido à necrose do intestino, a radiografia torácica em posição ortostática pode mostrar ar subdiafragmático. Ressuscitação perioperatória imediata, antibioticoterapia empírica intravenosa e cirurgia serão indicadas se for identificado ar livre.
Resultado
ar livre se houver perfuração
radiografias abdominais
Exame
A radiografia abdominal tem um papel limitado no diagnóstico e na avaliação da isquemia mesentérica aguda.[11][24] A radiografia negativa não descarta o diagnóstico.[11] As radiografias simples costumam estar normais no início da evolução da isquemia ou quando a isquemia é leve. Portanto, a radiografia abdominal não é recomendada para o diagnóstico de isquemia intestinal.[11]
Com o agravamento da isquemia, a radiografia simples pode mostrar alças intestinais disformes, íleo paralítico ou espessamento da parede do intestino com o sinal da impressão digital, indicando edema ou hemorragia da submucosa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal simples: demonstra espessamento acentuado da parede do cólon transversal compatível com o achado do sinal de impressão digital (setas brancas)Do acervo do Dr. Amir Bastawrous; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
alças informes do intestino, íleo paralítico, espessamento da parede do intestino com o sinal de impressão digital, indicando edema ou hemorragia da submucosa
sigmoidoscopia ou colonoscopia
Exame
Sigmoidoscopia ou colonoscopia com biópsia deve ser feita em até 48 horas para confirmar o diagnóstico de colite isquêmica.
Na colite isquêmica não gangrenosa, a colonoscopia pode mostrar um sinal altamente específico - uma úlcera linear única de maneira longitudinal ao à parede do cólon antimesentérico (sinal de faixa única no cólon). Sinais inespecíficos incluem eritema, fragilidade, edema na mucosa do cólon, erosões hemorrágicas dispersas, hemorragias petequiais dispersas com áreas pálidas, nódulo hemorrágico azulado devido a hemorragias submucosas e, raramente, lesão similar a uma massa que mimetiza neoplasia maligna.
Se for necessária uma intervenção cirúrgica urgente devido à condição do paciente, a cirurgia não deve ser protelada para realizar uma sigmoidoscopia ou colonoscopia.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colonoscopia: descamação da mucosa e cólon provavelmente não viávelDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colonoscopia: denudação da mucosa colônicaDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colonoscopia: demarcação entre cólon isquêmico e normalDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
descamação ou friabilidade da mucosa, petéquias na mucosa, nódulos hemorrágicos submucosos, erosões ou ulcerações, edema submucoso, estenose luminal, necrose, gangrena
endoscopia digestiva alta
Exame
Pode ser usada em pacientes com suspeita de isquemia mesentérica crônica para descartar diagnósticos alternativos que envolvem o trato gastrointestinal superior, como úlcera duodenal ou gástrica isquêmica refratária.
Resultado
normal em pacientes com isquemia mesentérica crônica
Investigações a serem consideradas
angiografia por ressonância magnética
Exame
A angiografia por ressonância magnética (ARM) pode contribuir para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica.[31] No entanto, a angiotomografia (ATG) provavelmente é um exame melhor que a ARM para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica devido a sua maior resolução e menor tempo de exame.
A ARM pode ser considerada com e sem contraste se houver suspeita de isquemia mesentérica aguda.[17] No entanto, em comparação com a ATG, a ARM tem menor probabilidade de identificar sinais de isquemia como pneumatose ou gás venoso portal; o tempo necessário para realizar o exame de ARM e a possível necessidade de estímulo intestinal com uma refeição limitam a utilidade da ARM no diagnóstico de isquemia mesentérica aguda.[17]
Resultado
estenose ou obstrução da vasculatura mesentérica; realce reduzido na parede do intestino
angiografia mesentérica
Exame
Historicamente, esse tem sido o exame definitivo para diagnosticar isquemia mesentérica. Na prática atual, ele é geralmente precedido de uma angiotomografia em quadros agudos. A sensibilidade é de 74% a 100%; a especificidade, 100%.[32]
A isquemia oclusiva demonstra um defeito proximal no angiograma sem preenchimento distal dos arcos mesentéricos.
A isquemia não oclusiva pode causar vasoconstrição de todos os arcos mesentéricos; portanto, a angiografia mesentérica é capaz de diagnosticar a isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO) antes de ocorrer um infarto. Quatro critérios são usados para esse fim: estenose das origens das ramificações da AMS, irregularidades nessas ramificações, espasmos dos arcos mesentéricos e preenchimento comprometido dos vasos intramurais.
A angiografia mesentérica permite o tratamento por infusão de vasodilatadores ou agentes trombolíticos (que comprovadamente melhoram o desfecho). Geralmente é realizada com a intenção de proceder a uma intervenção.
Para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica decorrente de doença aterosclerótica, a angiografia precisa demonstrar oclusão grave de pelo menos 2 dos 3 vasos esplâncnicos, embora na ausência de sintomas apenas um resultado de angiografia anormal não seja suficiente para o diagnóstico.[36]
Resultado
defeito proximal de um vaso mesentérico ou vasoconstrição de todos os arcos mesentéricos
ultrassonografia duplex mesentérica
Exame
Útil especialmente se a obstrução for proximal nos vasos mesentéricos, mas a ultrassonografia não pode avaliar o fluxo distal dos vasos sanguíneos mesentéricos e a etiologia não oclusiva da isquemia.[12] Usado principalmente em unidades vasculares para a avaliação da isquemia mesentérica crônica, e é a investigação de primeira linha escolhida.[40]
A ultrassonografia do intestino pode ser usada para diagnosticas colite isquêmica (desde que o usuário tenha a experiência adequada) e diferenciar entre doença do lado esquerdo e direito.[41] É um esquema alternativo para pacientes que não toleram o meio de contraste.[35] No entanto, não é considerada uma investigação de rotina e só deve ser realizada por um radiologista com experiência suficiente em ultrassonografia.
Resultado
fluxo sanguíneo reduzido ou ausente pelos vasos mesentéricos proximais
Novos exames
espectroscopia de infravermelho próximo abdominal
Exame
Uma metanálise de estudos realizados em neonatos, que avaliou o uso de espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) como marcador de isquemia intestinal em neonatos, mostrou que a NIRS detecta com precisão o desequilíbrio na oxigenação do tecido local, e pode ser usada para monitorar a oxigenação gastrointestinal e detectar isquemia intestinal nesse grupo de pacientes.[43] O baixo fluxo sanguíneo regional gastrointestinal foi consistentemente associado com a isquemia intestinal.[43] Investigações adicionais são necessárias para confirmar a utilidade da NIRS como biomarcador para isquemia intestinal em adultos.
Resultado
desequilíbrio de oxigenação de tecido local, baixo fluxo sanguíneo gastrointestinal
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