História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

dor abdominal

A maioria dos pacientes com doença intestinal isquêmica sente dor mal localizada, que pode variar dependendo do tipo e do segmento do intestino envolvido. A manifestação clássica da isquemia mesentérica aguda é dor abdominal desproporcional no exame físico.[17] A dor também pode ser difusa e ter início súbito.[17] Sintomas crônicos de dor abdominal vaga e difusa podem ser um indício de isquemia mesentérica crônica.[31]​ Os pacientes também podem relatar dor abdominal pós-prandial de longa duração e medo de comer.[17][31]​​​​ A "tríade clássica" da isquemia mesentérica crônica é dor pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal; no entanto, ela é encontrada apenas na minoria (cerca de 20%) dos pacientes.[31]​

desconforto abdominal

Na isquemia colônica, pode ser observado desconforto à palpação do abdome sobre o intestino afetado no início da isquemia, em contraste à isquemia mesentérica aguda, em que o desconforto à palpação é um sinal relativamente tardio.

A dor sentida pode ser desproporcional ao desconforto à palpação observado ao exame físico na isquemia mesentérica aguda.[17]

Outros fatores diagnósticos

comuns

hematoquezia/melena

A isquemia intestinal leva à descamação da mucosa que pode causar sangramento no lúmen intestinal.

Dependendo do tamanho dos vasos envolvidos e de sua posição no intestino, esse sangramento pode se manifestar como qualquer coisa, desde sangue fresco ou parcialmente alterado (sangramento proximal ativo ou colônico) a melena (intestino delgado proximal).

Se o sangramento for grave, possivelmente causará nova hipoperfusão e piora da isquemia.

diarreia

Ocorre descamação da mucosa devido à isquemia intestinal, frequentemente causando episódios de diarreia.

perda de peso

É uma característica notável da isquemia mesentérica crônica, que geralmente está relacionada à sitofobia (fobia alimentar) nesses pacientes.[23] ​A "tríade clássica" da isquemia mesentérica crônica é dor pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal; no entanto, ela é encontrada apenas na minoria (cerca de 20%) dos pacientes.[31]​

sopro abdominal

O exame físico pode relevar um sopro epigástrico em 48% a 63% dos pacientes com isquemia intestinal, indicativo de fluxo turbulento em uma área de estenose vascular.[23] ​A "tríade clássica" da isquemia mesentérica crônica é dor pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal; no entanto, ela é encontrada apenas na minoria (cerca de 20%) dos pacientes.[31]​

Incomuns

vasculite

Artrite reumatoide, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, arterite de Takayasu e tromboangeíte obliterante podem resultar em isquemia intestinal. O quadro clínico exato pode variar dependendo do tamanho do vaso mesentérico envolvido.

tontura, palidez, dispneia

Pode ocorrer anemia como resultado de repetidos episódios de melena.

fobia alimentar (sitofobia)

A isquemia crônica resulta em sintomas relacionados à ingestão oral; os pacientes podem relatar dor pós-prandial de longa duração, e muitos podem desenvolver fobia alimentar (sitofobia).[17][31] Isso não deve ser confundido com anorexia aguda devido ao início agudo de dor ou desconforto.

Fatores de risco

Fortes

pacientes de idade avançada

Idosos sofrem com frequência de comorbidades clínicas como fibrilação atrial, infarto do miocárdio, aterosclerose avançada e insuficiência cardíaca, que são fatores significativos que contribuem para o desenvolvimento da isquemia intestinal.[21][27]

história de tabagismo

Uma história de tabagismo, geralmente combinado com doença vascular periférica e hipertensão, também está frequentemente presente.[23]

estados hipercoaguláveis

Um fator de risco forte para trombose venosa mesentérica (TVM). Deve-se suspeitar de diagnóstico de TVM, particularmente em pacientes que apresentam início súbito da dor abdominal intensa e alto risco de tromboembolismo; aproximadamente 50% dos pacientes que apresentam TVM tiveram trombose venosa profunda ou embolia pulmonar no passado.​[18][23] As causas comuns de hipercoagulação incluem cirrose ou hipertensão portal, estados hipercoaguláveis hereditários como fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou mutação de protrombina G20210A uso de contraceptivos orais, malignidade, pancreatite e história de cirurgia recente.[23]

fibrilação atrial

A fibrilação atrial não tratada pode resultar na formação de trombos no coração, que são embolizados na vasculatura mesentérica.[21]

infarto do miocárdio

A má contratilidade da parede secundária ao infarto do miocárdio pode agir como um ninho para a formação de trombos, que podem ser embolizados nos vasos mesentéricos.

defeitos estruturais do coração

Defeitos como shunts direita-esquerda podem aumentar o risco de êmbolos nos vasos mesentéricos.

história de vasculite

Artrite reumatoide, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, arterite de Takayasu e tromboangeíte obliterante podem resultar em isquemia intestinal. O quadro clínico exato varia dependendo de fatores como o tamanho do vaso mesentérico envolvido.

aterosclerose

A isquemia mesentérica crônica ocorre mais comumente em pacientes com aterosclerose oclusiva grave que envolve o eixo celíaco e as artérias mesentéricas.[17] A aterosclerose pode levar diretamente a hipoperfusão intestinal e isquemia devido à oclusão parcial ou completa dos vasos que suprem o intestino. Quando ocorre em vasos mais distantes, a aterosclerose pode agir como uma fonte de êmbolos.

A aterosclerose grave nos vasos que abastecem o intestino também deixa os indivíduos mais vulneráveis à isquemia intestinal que ocorre devido às reduções de perfusão decorrentes da insuficiência cardíaca congestiva ou choque.

Fracos

cirurgia cardiovascular recente

Entre 0.6% e 6.7% dos pacientes que foram submetidos recentemente a grandes procedimentos vasculares ou procedimentos cardíacos desenvolvem isquemia colônica; a mortalidade pode chegar a 80% nessa população.[2][3]​ ​​​​O manejo cirúrgico do aneurisma da aorta abdominal (AAA) e torácico está fortemente associado à isquemia intestinal; a prevalência após o reparo de um AAA roto é de até 10% e, após o reparo endovascular eletivo, a incidência é de até 2.8%.​[3][4]​​​​​ ​Os fatores que podem estar por trás desses números incluem embolia decorrente do pinçamento da aorta, risco de hipoperfusão intestinal no período pós-operatório e incidência relativamente alta de insuficiência cardíaca nesses pacientes. Fatores de risco significativos para isquemia mesentérica após cirurgia cardíaca incluem idade avançada (>70 anos), tempo prolongado de bypass, cirurgia de emergência, volume elevado de sangramento e outras evidências de disfunção orgânica pós-operatória, como aumento do lactato, transaminases e creatinina.[5][6]​

choque

A hipoperfusão devida ao choque pode aumentar para um nível crítico qualquer estado subjacente de pouco fluxo intestinal que possa estar presente por causa da aterosclerose. Mesmo na ausência de um estado de pouco fluxo preexistente, o choque grave pode resultar em isquemia intestinal.

insuficiência cardíaca congestiva

A insuficiência cardíaca pode aumentar os estados subjacentes de pouco fluxo intestinal que podem estar presentes por causa da aterosclerose. Mesmo na ausência de um estado de pouco fluxo preexistente, a insuficiência cardíaca grave pode levar diretamente à isquemia intestinal.

síndrome do intestino irritável

O diagnóstico de síndrome do intestino irritável está associado a um aumento do risco de evoluir para isquemia colônica em duas vezes.[9][10]​ A base subjacente dessa associação não é conhecida.

carcinoma colônico

Aproximadamente 20% dos pacientes idosos com isquemia colônica têm uma obstrução distal decorrente de carcinoma, estenose, impactação fecal ou doença diverticular. A distensão colônica proximal leva à dilatação intraluminal e ao aumento da pressão que pode resultar na diminuição da perfusão da mucosa.

constipação

A constipação e a tensão prolongada durante a defecação resultam na diminuição temporária do fluxo sanguíneo colônico que, nos pacientes com estados de pouco fluxo, pode desencadear a isquemia.

uso prolongado de laxantes

A incidência de isquemia colônica é mais de 4 vezes mais comum em pacientes que usam laxantes por um longo período.[9] Casos associados ao uso de curto prazo de laxantes ou a protocolos de preparo intestinal para endoscopia também foram documentados.[28][29]

uso de vasopressores, digitálicos e cocaína

Especialmente nos casos de aterosclerose grave, o uso de vasopressores, digitálicos e cocaína pode exacerbar a isquemia mesentérica não oclusiva.[23]

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