Etiologia
Comprometimento arterial
Embolia
A obstrução arterial embólica representa 40% a 50% de isquemia mesentérica aguda; afeta mais comumente a artéria mesentérica superior.[17][18] O êmbolo geralmente se origina de um trombo no lado esquerdo do coração ou de uma ruptura espontânea ou iatrogênica com embolização de uma placa aterosclerótica da aorta ou um aneurisma.[19][20][21] Os procedimentos de radiologia intervencionista são a causa mais comum de ruptura iatrogênica de placa.
Trombose
Cerca de 15% a 20% dos eventos de isquemia mesentérica aguda resultam de trombos que ocorrem como uma progressão da aterosclerose na origem da artéria mesentérica superior.[19][22] As placas ateroscleróticas mesentéricas podem se romper, ocasionando trombose aguda do vaso. A isquemia subaguda ou crônica pode resultar da oclusão parcial do vaso.
Vasculite
Artrite reumatoide, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, arterite de Takayasu e tromboangeíte obliterante podem resultar em isquemia intestinal. O quadro clínico exato varia dependendo de fatores como o tamanho do vaso mesentérico envolvido.
Compressão externa
Raramente, a compressão extrínseca do tronco celíaco pode levar à isquemia mesentérica, em geral devido a compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma e pelo plexo nervoso circundante.[17] Isso ocorre com mais frequência nas mulheres que nos homens.[23]
Tumores e outras massas intra-abdominais também podem rodear e, por fim, comprimir os vasos sanguíneos que suprem o intestino, causando lesões isquêmicas.
Vasoespasmo[17]
Comprometimento venoso
Trombose venosa[17]
Responsável por 5% a 15% dos casos de isquemia mesentérica aguda.[1][18] Frequentemente, envolve a veia mesentérica superior.
Em geral associada à cirrose ou hipertensão portal; as outras associações em potencial incluem estados hipercoaguláveis hereditários (por exemplo, fator V de Leiden, deficiência de proteína C, mutação de protrombina G20210A), pancreatite, neoplasia maligna, uso de contraceptivos orais e cirurgia recente. Aproximadamente metade dos pacientes que apresentam trombose venosa têm uma história pregressa de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.[18][23]
Hipoperfusão (isto é, isquemia não oclusiva)[17]
Responsável por até 20% dos casos de isquemia mesentérica aguda.[24] Associada a um alto índice de mortalidade (entre 30% e 93%).[17]
As características incluem choque e hipotensão.[17] A hipotensão mesentérica relativa também pode estar presente (de qualquer etiologia). As principais causas incluem:
Insuficiência cardíaca.
Diálise.
Relacionada ao uso de medicamentos
Como digitálicos, estrogênio, contraceptivos, vasopressina, vasopressores, danazol, flutamida, enema de glicerina, alosetrona, imunossupressores, psicotrópicos, imipramina, adrenalina (epinefrina), sumatriptana, anti-inflamatórios não esteroidais, ergot, Diconal (associação dipipanona/ciclizina), laxantes, interferona peguilada, metanfetaminas e cocaína.[25][26]
Cirurgia ou trauma recente
Como reparo de aneurisma da aorta, derivação aortoilíaca, colectomia e colonoscopia.
Aumento do risco de nutrição enteral em pacientes pós-cirúrgicos ou que sofreram trauma nos cuidados intensivos.[24]
Infecção
Como citomegalovírus, hepatite B, Escherichia coli O157:H7.
Outra
Como pancreatite, policitemia vera, feocromocitoma e síndrome carcinoide.
Fisiopatologia
O intestino delgado recebe sangue pela artéria celíaca e pela artéria mesentérica superior (AMS). O cólon recebe o sangue pela AMS e pela artéria mesentérica inferior (AMI). O reto também recebe o sangue pelas ramificações da artéria ilíaca interna. Existem várias artérias colaterais entre a AMS e a AMI, incluindo a artéria marginal de Drummond e o arco de Riolan. A flexura esplênica e a junção retossigmoide são duas áreas divisórias de perfusão nas quais a colateralização do fluxo sanguíneo pode ser limitada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição do fluxo sanguíneo para o cólon originado da artéria mesentérica inferior, cujas ramificações incluem as artérias sigmoide, marginal e cólica esquerda e a irrigação do lado esquerdo do cólon e da parte superior do retoBMJ 2003; 326 doi: 10.1136/bmj.326.7403.1372 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Distribuição do suprimento de sangue para o intestino delgado e para o cólon a partir da artéria mesentérica superior, cujas ramificações incluem as artérias central, direita e ileocólica, bem como as artérias e arteríolas jejunal e ilealBMJ 2003; 326 doi: 10.1136/bmj.326.7403.1372 [Citation ends].
A isquemia é secundária à hipoperfusão de um segmento intestinal. Quando a hipoperfusão é insidiosa no início, o fluxo sanguíneo colateral pode desenvolver, prevenir ou minimizar a isquemia; no entanto, as regiões do intestino com um único suprimento arterial e as áreas divisórias de fluxo apresentam aumento do risco de evoluir para isquemia. O grau da lesão intestinal depende da duração e da gravidade da isquemia. Descamação aguda ou subaguda da mucosa e ulcerações ocorrem como resultado da isquemia. A perda da barreira mucosa permite a translocação bacteriana e a absorção de toxinas ou citocinas. A lesão por reperfusão também poderá ocorrer se o suprimento de sangue for restabelecido depois de uma interrupção prolongada. Os segmentos do intestino isquêmico que não sofrem necrose aguda ou perfuração podem cicatrizar com estenose ou estenose como sequela de longo prazo da isquemia intestinal.
Os eventos tromboembólicos que levam à isquemia mesentérica geralmente envolvem a AMS em vez das outras artérias mesentéricas (AMI e artéria celíaca). Isso decorre da posição anatômica da AMS; a AMS está posicionada verticalmente em relação à aorta, ao passo que os outros vasos formam ângulos mais oblíquos com a aorta.
Classificação
A isquemia intestinal pode ser classificada em três tipos com definição ampla:[1]
Isquemia mesentérica aguda
Êmbolo da artéria mesentérica superior
Trombose da artéria mesentérica superior
Isquemia mesentérica não oclusiva
Trombose da veia mesentérica superior
Isquemia segmentar focal.
Isquemia mesentérica crônica.
Isquemia colônica
Colopatia isquêmica reversível
Colite isquêmica ulcerativa transitória
Colite isquêmica ulcerativa crônica
Estenose do cólon
Gangrena colônica
Colite isquêmica universal fulminante.
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