Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

cirrose descompensada com hemorragia por varizes aguda (gradiente de pressão venosa hepática >10 mmHg)

1ª linha – terapia de suporte + medicamento vasoativo + terapia endoscópica

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AGUDA
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cirrose descompensada com hemorragia por varizes aguda (gradiente de pressão venosa hepática >10 mmHg)
1ª linha – 

terapia de suporte + medicamento vasoativo + terapia endoscópica

A hemorragia esofágica aguda é uma emergência médica. O objetivo imediato do tratamento é interromper o sangramento e prevenir a recorrência precoce.

As medidas iniciais devem se concentrar na ressuscitação, na avaliação das vias aéreas e na obtenção de acesso venoso.

Após a ressuscitação imediata, deve-se realizar uma transfusão de eritrócitos concentrados usando uma estratégia restritiva, direcionada a um nível de hemoglobina de 7 g/dL em pacientes sem comorbidades.[5][37]​​​[38][45]​ Transfusões de sangue acima desse limiar podem aumentar a mortalidade.[46] Em caso de ressuscitação de paciente com sangramento ativo com hipotensão, a transfusão com níveis mais altos de hemoglobina pode ser adequada devido ao equilíbrio que ocorre com a ressuscitação fluídica.[5][47]​ Pacientes com comorbidades, como cardiopatia isquêmica, também podem merecer metas mais altas de transfusão de hemoglobina.[5][45]​ Plaquetas e fatores de coagulação devem ser administrados em certas circunstâncias. Pacientes que fazem tratamento antiplaquetário não devem receber transfusões de plaquetas.[48]

O prolongamento do tempo de protrombina/razão normalizada internacional (TP/INR) deve ser corrigido com plasma fresco congelado e/ou vitamina K (fitomenadiona) em todos os pacientes, exceto aqueles que fazem tratamento com varfarina.[48] O concentrado de complexo protrombínico pode ser considerado nos pacientes que fizerem uso de varfarina e apresentarem hemorragia digestiva que representar risco de vida ou naqueles com INR supraterapêutica que exceder substancialmente a faixa terapêutica. O concentrado de complexo protrombínico também pode ser considerado para os pacientes em quem uma transfusão de sangue maciça for indesejável devido ao seu efeito sobre a coagulopatia ou a diluição dos componentes sanguíneos.[48] Pacientes que fazem uso e anticoagulantes orais diretos (AODs) não devem receber rotineiramente concentrado de complexo protrombínico; aqueles que tomam dabigatrana não devem receber rotineiramente idarucizumabe, e aqueles que tomam rivaroxabana ou apixabana não devem receber fator de coagulação Xa recombinante (alfa-andexanete). Essas recomendações são baseadas em evidências de benefícios limitadas. No entanto, a reversão da anticoagulação com esses agentes pode ser considerada em pacientes hospitalizados com hemorragia digestiva que causa risco de vida, que tomaram AOD nas últimas 24 horas.[48]

Pacientes que fazem uso de aspirina para prevenção secundária devem dar continuidade ao tratamento; caso a aspirina seja interrompida, deve ser reiniciada no dia que a hemostasia for confirmada endoscopicamente.[48]

A terapia farmacológica com um medicamento vasoativo (por exemplo, um análogo da somatostatina como octreotida, ou um análogo da vasopressina como terlipressina) deve ser iniciada assim que houver suspeita de hemorragia por varizes.[5][37]​​[50][52][53]

A endoscopia deve ser realizada até 12 horas após a internação, uma vez que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Se a hemorragia for confirmada, ela deve ser tratada com ligação varicosa endoscópica (EVL).[5][50][55]​​​ A LVE é mais eficaz do que a escleroterapia no controle do sangramento, mas a escleropatia pode ser usada quando a LVE não é viável.[50] A combinação de um medicamento vasoativo e EVL é considerada terapia de primeira linha.[5][50]

Opções primárias

octreotida: 50 microgramas por via intravenosa inicialmente, seguidos por 25-50 microgramas/hora em infusão intravenosa por 2-5 dias

ou

terlipressina: 2 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas durante 24-48 horas, seguidos por 1 mg a cada 4-6 horas durante 2-5 dias

Mais

associado a – antibioticoterapia profilática

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AGUDA
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cirrose descompensada com hemorragia por varizes aguda (gradiente de pressão venosa hepática >10 mmHg)
associado a – 

antibioticoterapia profilática

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos profiláticos de curto prazo (até estabilidade para alta ou 5 dias, o que ocorrer primeiro) devem ser administrados a todos os pacientes com cirrose e hemorragia por varizes para cobrir organismos Gram-negativos. Antibióticos profiláticos reduzem a taxa de infecção bacteriana, falha no tratamento, ressangramento e mortalidade.[5][37]​​​​​[50]

As diretrizes recomendam ceftriaxona intravenosa para pacientes com cirrose avançada e em ambientes hospitalares com alta prevalência de infecções bacterianas resistentes a fluoroquinolona; no entanto, a escolha de antimicrobianos sistêmicos deve ser adaptada às políticas locais de resistência antimicrobiana e administração hospitalar.[5][49]​ Uma fluoroquinolona oral (por exemplo, ciprofloxacino) pode ser usada no restante dos pacientes.​[50]​

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[51]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

ceftriaxona: 1 g por via intravenosa uma vez ao dia

Opções secundárias

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao dia, ou 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

Considerar – anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) precoce

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cirrose descompensada com hemorragia por varizes aguda (gradiente de pressão venosa hepática >10 mmHg)
Considerar – 

anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) precoce

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TIPS precoce, até 72 horas (preferencialmente <24 horas) após a EDA/LVE, deve ser considerada em pacientes de alto risco, como aqueles com classe C (com escore <14) ou classe B de Child-Turcotte-Pugh com sangramento ativo na endoscopia inicial, apesar do tratamento concomitante com agente vasoativo.[5][50][57]

Considerar – betabloqueador não seletivo

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cirrose descompensada com hemorragia por varizes aguda (gradiente de pressão venosa hepática >10 mmHg)
Considerar – 

betabloqueador não seletivo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes em que uma anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular precoce não é realizada, o medicamento vasoativo deve ser continuado por 2-5 dias (exceto vasopressina, que deve ser administrada apenas por 24 horas) e um betabloqueador não seletivo iniciado assim que o medicamento vasoativo for descontinuado.[5]

O carvedilol (um betabloqueador não seletivo com atividade bloqueadora alfa-adrenérgica intrínseca) é o medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão portal. Nadolol e propranolol são outras opções.[5]

Contraindicações para cada tratamento específico, tolerância ao tratamento e adesão terapêutica precisam ser consideradas.[4][5][50]

Certifique-se de que as metas de frequência cardíaca sejam atingidas em cada consulta clínica; não há necessidade de endoscopia de acompanhamento.

Opções primárias

carvedilol: 6.25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 6.25 mg duas vezes ao dia após 3 dias, máximo de 12.5 mg/dia

Opções secundárias

nadolol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 160 mg/dia (sem ascite) ou 80 mg/dia (com ascite)

ou

propranolol: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 320 mg/dia (sem ascite) ou 160 mg/dia (com ascite)

Considerar – tamponamento com balão ou endoprótese metálica autoexpansível

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cirrose descompensada com hemorragia por varizes aguda (gradiente de pressão venosa hepática >10 mmHg)
Considerar – 

tamponamento com balão ou endoprótese metálica autoexpansível

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em qualquer estágio, o sangramento incontrolável deve ser tratado por tamponamento com balão (por até 24 horas) como uma ponte para tratamentos mais definitivos.[38][50]

Stents metálicos autoexpansíveis constituem uma alternativa ao tamponamento com balão e permitem a compressão efetiva das varizes esofágicas e o controle do sangramento.[50]

cirrose descompensada com hemorragia aguda por varizes e sem resposta à terapia endoscópica/farmacológica

1ª linha – anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) de resgate

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AGUDA
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cirrose descompensada com hemorragia aguda por varizes e sem resposta à terapia endoscópica/farmacológica
1ª linha – 

anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) de resgate

Quando a combinação de um medicamento vasoativo e da ligação varicosa endoscópica não interrompe o sangramento, a TIPS é indicada como terapia de resgate.[5][50][57]

Vale ressaltar que a TIPS não é recomendada em pacientes com escore de doença hepática em estágio terminal (MELD) >30, lactato >12 mmol/L ou Child-Pugh >13, a menos que seja uma ponte para o transplante de fígado em curto prazo, por causa do alto risco de mortalidade pós-TIPS nesses pacientes.[57]

Considerar – tamponamento com balão ou endoprótese metálica autoexpansível

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AGUDA
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cirrose descompensada com hemorragia aguda por varizes e sem resposta à terapia endoscópica/farmacológica
Considerar – 

tamponamento com balão ou endoprótese metálica autoexpansível

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em qualquer estágio, o sangramento incontrolável deve ser tratado por tamponamento com balão (por até 24 horas) como uma ponte para tratamentos mais definitivos.[38][50]

Stents metálicos autoexpansíveis constituem uma alternativa ao tamponamento com balão e permitem a compressão efetiva das varizes esofágicas e o controle do sangramento.[50]

CONTÍNUA

cirrose compensada com hipertensão portal leve (gradiente de pressão venosa hepática >5 e <10 mmHg)

1ª linha – tratar a causa subjacente e monitorar

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CONTÍNUA
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cirrose compensada com hipertensão portal leve (gradiente de pressão venosa hepática >5 e <10 mmHg)
1ª linha – 

tratar a causa subjacente e monitorar

Definido como gradiente de pressão venosa hepática >5, mas <10 mmHg.[5][59]​ Os pacientes não apresentam varizes.

O objetivo da terapia é eliminar o fator etiológico (por exemplo, hepatite B, hepatite C, álcool e ferro), fazer modificações no estilo de vida e prevenir hipertensão portal clinicamente significativa. A regressão da cirrose pode ser possível em alguns pacientes.[5]

Os betabloqueadores não seletivos não são recomendados nesses pacientes porque não reduzem a incidência de novas varizes, hemorragia por varizes ou descompensação clínica neste estágio.[5]

Os pacientes com cirrose compensada devem ser submetidos a exames de ultrassonografia regulares (semestralmente) para rastreamento de carcinoma hepatocelular e trombose da veia porta; atenção especial deve ser dada às evidências de imagem que indiquem o desenvolvimento de hipertensão portal clinicamente significativa.[5]

A medição da rigidez hepática anual pode identificar pacientes que se beneficiariam do rastreamento endoscópico.[5]

cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): sem varizes gastroesofágicas

1ª linha – betabloqueador não seletivo

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CONTÍNUA
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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): sem varizes gastroesofágicas
1ª linha – 

betabloqueador não seletivo

O principal objetivo do tratamento para pacientes com cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa é prevenir a descompensação clínica, seguida pela prevenção de varizes gastroesofágicas.[5]

Os betabloqueadores não seletivos devem ser considerados para prevenir a descompensação.[5] O carvedilol (um betabloqueador não seletivo com atividade bloqueadora alfa-adrenérgica intrínseca) é o medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão portal. Nadolol e propranolol são outras opções.[5]

Contraindicações para cada tratamento específico, tolerância ao tratamento e adesão terapêutica precisam ser consideradas.[4][5]​[50]

Certifique-se de que as metas de frequência cardíaca sejam atingidas em cada consulta clínica; não há necessidade de endoscopia de acompanhamento.

Opções primárias

carvedilol: 6.25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 6.25 mg duas vezes ao dia após 3 dias, máximo de 12.5 mg/dia

Opções secundárias

nadolol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 160 mg/dia (sem ascite) ou 80 mg/dia (com ascite)

ou

propranolol: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 320 mg/dia (sem ascite) ou 160 mg/dia (com ascite)

2ª linha – vigilância endoscópica

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CONTÍNUA
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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): sem varizes gastroesofágicas
2ª linha – 

vigilância endoscópica

Para pacientes com contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores, a endoscopia de vigilância deve ser realizada a cada 2 anos se houver lesão hepática contínua, ou a cada 3 anos se o agente etiológico tiver sido eliminado.[5]

cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): com varizes gastroesofágicas (sem sangramento)

1ª linha – betabloqueador não seletivo

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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): com varizes gastroesofágicas (sem sangramento)
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pequenas varizes
1ª linha – 

betabloqueador não seletivo

Os betabloqueadores não seletivos são recomendados para prevenção da primeira hemorragia varicosa em todos os pacientes com pequenas varizes gastroesofágicas que não tenham contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores.[4][5][38][50]

O carvedilol (um betabloqueador não seletivo com atividade bloqueadora alfa-adrenérgica intrínseca) é o medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão portal. Nadolol e propranolol são outras opções.[4][5][38][50]

Contraindicações para cada tratamento específico, tolerância ao tratamento e adesão terapêutica precisam ser consideradas.[4][5]​[50]

Certifique-se de que as metas de frequência cardíaca sejam atingidas em cada consulta clínica; não há necessidade de endoscopia de acompanhamento.

Opções primárias

carvedilol: 6.25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 6.25 mg duas vezes ao dia após 3 dias, máximo de 12.5 mg/dia

Opções secundárias

nadolol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 160 mg/dia (sem ascite) ou 80 mg/dia (com ascite)

ou

propranolol: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 320 mg/dia (sem ascite) ou 160 mg/dia (com ascite)

2ª linha – vigilância endoscópica

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CONTÍNUA
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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): com varizes gastroesofágicas (sem sangramento)
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pequenas varizes
2ª linha – 

vigilância endoscópica

Os pacientes com cirrose compensada com pequenas varizes na endoscopia com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores devem ter a endoscopia repetida anualmente (com lesão hepática contínua) ou a cada 2 anos (se a lesão hepática estiver quiescente, por exemplo, após eliminação viral, abstinência de álcool).[5]

1ª linha – betabloqueador não seletivo

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CONTÍNUA
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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): com varizes gastroesofágicas (sem sangramento)
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varizes médias a grandes
1ª linha – 

betabloqueador não seletivo

Os betabloqueadores não seletivos são recomendados para prevenir a primeira hemorragia varicosa em todos os pacientes com varizes médias a grandes que não tenham contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores.[5]

O carvedilol (um betabloqueador não seletivo com atividade bloqueadora alfa-adrenérgica intrínseca) é o medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão portal. Nadolol e propranolol são outras opções.[5]

Contraindicações para cada tratamento específico, tolerância ao tratamento e adesão terapêutica precisam ser consideradas.[4][5][50]

Certifique-se de que as metas de frequência cardíaca sejam atingidas em cada consulta clínica; não há necessidade de endoscopia de acompanhamento.

Opções primárias

carvedilol: 6.25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 6.25 mg duas vezes ao dia após 3 dias, máximo de 12.5 mg/dia

Opções secundárias

nadolol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 160 mg/dia (sem ascite) ou 80 mg/dia (com ascite)

ou

propranolol: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 320 mg/dia (sem ascite) ou 160 mg/dia (com ascite)

1ª linha – ligação varicosa endoscópica (EVL)

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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): com varizes gastroesofágicas (sem sangramento)
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varizes médias a grandes
1ª linha – 

ligação varicosa endoscópica (EVL)

A EVL deve ser considerada uma terapia eletiva de primeira linha como alternativa a um betabloqueador não seletivo.

2ª linha – vigilância endoscópica

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cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa (gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg): com varizes gastroesofágicas (sem sangramento)
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varizes médias a grandes
2ª linha – 

vigilância endoscópica

Os pacientes com cirrose compensada com varizes de alto risco na endoscopia com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores devem ter a endoscopia repetida anualmente (com lesão hepática contínua) ou a cada 2 anos (se a lesão hepática estiver quiescente, por exemplo, após eliminação viral, abstinência de álcool).[5]

hemorragia prévia por varizes

1ª linha – betabloqueador não seletivo associado a ligação varicosa endoscópica (EVL)

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hemorragia prévia por varizes
1ª linha – 

betabloqueador não seletivo associado a ligação varicosa endoscópica (EVL)

O tratamento de primeira linha para prevenção de ressangramento é uma combinação de um betabloqueador não seletivo associado a EVL.[5][38][50][61][62]

Contraindicações para cada tratamento específico, tolerância ao tratamento e adesão terapêutica precisam ser consideradas.[4][5][50]​​​

O carvedilol (um betabloqueador não seletivo com atividade bloqueadora alfa-adrenérgica intrínseca) é o medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão portal. Nadolol e propranolol são outras opções.[5]

Certifique-se de que as metas de frequência cardíaca sejam atingidas em cada consulta clínica; não há necessidade de endoscopia de acompanhamento.

Pacientes submetidos à anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) bem-sucedida durante o episódio de sangramento agudo não necessitam de betabloqueadores não seletivos ou EVL. A patência da TIPS deve ser avaliada por ultrassonografia com Doppler em 1 semana, 3 meses, 6 meses e, daí em diante, a cada 6 meses.[57]​

Opções primárias

carvedilol: 6.25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 6.25 mg duas vezes ao dia após 3 dias, máximo de 12.5 mg/dia

Opções secundárias

nadolol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 160 mg/dia (sem ascite) ou 80 mg/dia (com ascite)

ou

propranolol: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a cada 2-3 dias de acordo com a resposta até que as metas de tratamento sejam alcançadas, máximo de 320 mg/dia (sem ascite) ou 160 mg/dia (com ascite)

2ª linha – anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)

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hemorragia prévia por varizes
2ª linha – 

anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)

A TIPS é recomendada em pacientes com ressangramento, apesar do uso combinado de ligação varicosa endoscópica e terapia com betabloqueadores não seletivos (ou quando a terapia combinada não é tolerada ou é contraindicada).[5][50][57]​​

No entanto, a TIPS não aumentou o tempo de sobrevida ou a qualidade de vida em comparação com a terapia medicamentosa baseada no gradiente de pressão venosa hepática, e resultou em um número ligeiramente maior de efeitos adversos.[65] Além disso, a redução no ressangramento é atenuada caso a TIPS seja colocada mais de 3 semanas após o índice de sangramento.

A TIPS com stents revestidos de politetrafluoretileno (PTFE) deve ser usada preferencialmente aos stents não revestidos.[57]​ Há evidências de que eles estão associados a uma taxa de patência primária e taxa de sobrevida significativamente mais altas e uma taxa de ressangramento significativamente menor.[63]

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