Abordagem

Quando presentes, as varizes são geralmente detectadas no rastreamento endoscópico como parte da investigação de pacientes com cirrose.

Em pacientes sem hemorragia, as varizes podem ser assintomáticas. Nesses pacientes, uma avaliação dos sinais e sintomas de doença hepática e da extensão da cirrose ajudará a estratificar o risco de sangramento. Várias regras preditivas para a detecção precoce de varizes esofágicas foram propostas nos últimos anos baseadas, principalmente, na rigidez do fígado e do baço, no diâmetro do baço, na contagem plaquetária e no gradiente de pressão venosa hepática (GPVH).[5][29][30][31]​ O GPVH é agora o método padrão-ouro para avaliar a presença de hipertensão portal clinicamente significativa, definida como GPVH ≥10 mmHg.[5] No entanto, foram propostas técnicas não invasivas ou minimamente invasivas para avaliar a hipertensão portal e estão bem estabelecidas.[32]

Normalmente, o sangramento ativo se apresenta com hematêmese e/ou melena. Para pacientes que se apresentam com hemorragia digestiva alta (HDA) aguda, outras causas devem ser consideradas na história (por exemplo, úlcera péptica, erosões gástricas e efeitos adversos de medicamentos). Uma vez que pacientes com HDA podem sofrer uma rápida deterioração clínica, o sangue deve ser enviado para tipagem e prova cruzada, caso o uso de hemoderivados se torne necessário. O diagnóstico imediato (e intervenção) é essencial para melhorar o desfecho clínico.

História médica

Se possível, deve ser colhida uma história completa para estabelecer a causa da doença hepática. Devem ser realizadas perguntas específicas a respeito de abuso de álcool e de possíveis hepatites virais. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode acelerar a doença hepática em pacientes com hepatite viral crônica.

Doença hepática autoimune, hemocromatose, doença de Wilson e outras causas reconhecidas de hipertensão portal, como síndrome de Budd-Chiari, distúrbios mieloproliferativos e sarcoidose, podem contribuir para o risco de varizes esofágicas.

Avaliação clínica

O exame físico pode mostrar sinais de doença hepática crônica, como ascite, icterícia e esplenomegalia. Outros sinais incluem aranha vascular, hematomas, petéquias, cabeça de medusa e tremor adejante. Pode haver evidência de encefalopatia.

Normalmente, a hemorragia ativa por varizes se apresenta com hematêmese e/ou melena.

Investigações laboratoriais

É necessário enviar sangue para a realização de hemograma completo, perfil metabólico, testes de função hepática e perfil de coagulação. O antígeno de superfície da hepatite B e a IgG contra vírus da hepatite C devem ser realizados se a história sugerir hepatite viral como causa da cirrose. O sangue deve ser enviado para tipagem sanguínea e prova cruzada.

A cirrose descompensada (Child-Turcotte-Pugh classe B/C) prevê o desenvolvimento e a progressão das varizes esofágicas bem como hemorragia.[5][9]​​ O escore de Child-Turcotte-Pugh deve ser calculado com base em achados bioquímicos e clínicos, conforme descrito abaixo, e a classe de Child-Turcotte-Pugh, determinada. [ Classificação de Child-Pugh para gravidade da doença hepática (unidades SI) Opens in new window ]

O escore de Child-Turcotte-Pugh (Child-Pugh) usa cinco medidas clínicas de doença hepática. Cada medida é classificada como entre 1 e 3 pontos, com 3 indicando o desequilíbrio mais grave. As medidas clínicas são:

Encefalopatia

  • Nenhuma: 1 ponto

  • Grau 1 a 2: 2 pontos

  • Grau 3 a 4: 3 pontos.

Ascite

  • Nenhuma: 1 ponto

  • Leve/moderada: 2 pontos

  • Tensa: 3 pontos.

Bilirrubina (mg/dL)

  • <2 (34.2 micromoles/L): 1 ponto

  • 2 a 3 (34.2 a 51.3 micromoles/L): 2 pontos

  • >3 (51.3 micromoles/L): 3 pontos

Albumina (g/dL)

  • >3.5 (35 g/L): 1 ponto

  • 2.8 a 3.5 (28-35 g/L): 2 pontos

  • <2.8 (28 g/L): 3 pontos

Razão normalizada internacional (INR)

  • < 1.7: 1 ponto

  • 1.7 a 2.3: 2 pontos

  • > 2.3: 3 pontos.

A doença hepática crônica é classificada na classe de Child-Turcotte-Pugh A a C usando os escores conforme acima:

  • Classe A: 5 a 6 pontos

  • Classe B: 7 a 9 pontos

  • Classe C: 10 a 15 pontos.

Exames por imagem

A endoscopia digestiva alta (EDA) é considerada o método mais preciso para identificar varizes.[5][6][33][34]

O tamanho das varizes é o preditor mais importante de hemorragia, com o risco mais elevado de a hemorragia inicial ocorrer em pacientes com grandes varizes (15% ao ano).[3][4] O achado endoscópico de marcas de vergões vermelhos (definidas como vênulas longitudinais dilatadas semelhantes a marcas de açoite na superfície das varizes) também é um importante preditor.[3][5]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Varizes esofágicas de grau I. Colapsam mediante insuflação do esôfago com ar. (B) Varizes esofágicas de grau II. São varizes entre os graus 1 e 3. (C) Varizes esofágicas de grau III. São grandes o suficiente para ocluir o lúmenTripathi D et al. Gut 2015;64:1680-704; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7d6737c

A identificação de pacientes com baixa probabilidade de apresentar varizes gastroesofágicas de alto risco pode ajudar a evitar o rastreamento com EDA (endoscopia). Os critérios expandidos do Baveno VI foram validados em várias coortes de pacientes (com doença hepática crônica avançada compensada) e sugerem que a endoscopia só pode ser indicada se a medida da rigidez hepática (MRH) for ≥25 kPa e a contagem plaquetária for ≤110×10⁹ células/L.[35] Essa regra de predição evitaria potencialmente 40% das endoscopias, com um risco associado de 0.6% (IC de 95% de 0.3% a 1.4%) de não identificar varizes que requerem tratamento entre pacientes com doença hepática crônica avançada compensada.[35]​ MRH por elastografia transitória é um exame não invasivo realizado ao aplicar uma sonda vibratória na parede torácica no nível do lobo direito do fígado.[36]

Pacientes com hematêmese, pacientes hemodinamicamente instáveis com risco de presença de sangue no estômago ou pacientes que apresentem estado mental alterado (ou seja, confusão) devem ser intubados antes da endoscopia.[37][38]

Os pacientes com MRH <20 kPa e contagem plaquetária >150,000/mm³ têm uma probabilidade muito baixa (<5%) de apresentar varizes de alto risco; portanto, a EDA pode ser evitada com segurança.[5]

A videoendoscopia por cápsula é uma alternativa segura e bem tolerada para pacientes que não são candidatos à EDA, ou se a EDA não estiver disponível.[39] No entanto, a sensibilidade da endoscopia por cápsula não é suficiente para substituir a EDA como exploração inicial.[39][40]

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