Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adequada para ressecção endoscópica

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ressecção endoscópica

A ressecção endoscópica de pólipos não malignos é preferível à ressecção cirúrgica, quando possível, pois está associada a um índice mais baixo de morbidade e mortalidade.[58] Pólipos grandes de base ampla, ou aqueles localizados em áreas anatomicamente inacessíveis, geralmente não são adequados para ressecção endoscópica. Pólipos que não são adequados para ressecção endoscópica requerem ressecção intestinal laparoscópica ou aberta.[59]

A remoção dos pólipos reduz consideravelmente o risco de morte por câncer colorretal.[55][56][57]

Os pólipos são removidos para exame histológico, para descartar neoplasia maligna e/ou para controlar os sintomas ou complicações associados ao pólipo.

Geralmente, a polipectomia endoscópica é realizada pela simples excisão em laço ou por "biópsia quente" (na qual é usada a diatermia monopolar para excisar o pólipo e simultaneamente coagular sua base).

A ressecção endoscópica de mucosa (REM) e a dissecção endoscópica de submucosa (DES) utilizam injeções de solução salina para levantar a área da mucosa a ser ressecada, seguidas pela ressecção da mucosa e da submucosa superior por meio de sucção ou laço, ou ainda por meio de um dispositivo de ressecção submucosa. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adenoma colônico antes da excisãoDa coleção pessoal do Dr. G. Malietzis; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5717762b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pós-polipectomiaDa coleção pessoal do Dr. G. Malietzis; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4cad6adf Essas técnicas são particularmente úteis se o pólipo for séssil (plano) em vez de pedunculado (com um talo). A eficácia da REM e da DES para tratar grandes pólipos colorretais foi confirmada por revisões sistemáticas.[60][61]

Os pólipos que não se levantam facilmente com a infiltração submucosa de solução salina ou de hialuronidase são altamente suspeitos de malignidade invasiva. A ressecção endoscópica de mucosa bem-sucedida é improvável se três ou mais quadrantes não se elevam com facilidade com a infiltração de fluídos; o tratamento cirúrgico é mais adequado nesses casos.

associado a – vigilância

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vigilância

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A vigilância após polipectomia é individualizada para o risco de câncer colorretal do paciente. O risco de câncer colorretal é determinado pela presença, número e tamanho dos pólipos encontrados na colonoscopia inicial, bem como por fatores como idade e história familiar.

A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomenda que os pacientes com 1 a 2 adenomas tubulares pequenos (<1 cm) de baixo grau sejam submetidos à colonoscopia repetida em 5 a 10 anos.[66] A detecção de 3 a 10 adenomas, ou de qualquer adenoma ≥1 cm exibindo displasia de alto grau ou com características vilosas, requer a repetição da colonoscopia a cada 3 anos; a presença de >10 adenomas em um único exame requer um acompanhamento com frequência <3 anos, e uma síndrome familiar também deverá ser considerada.[66] Os adenomas sésseis removidos por partes devem ser reexaminados em até 1 ano para se assegurar a remoção completa.[66] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network dos EUA recomendam colonoscopia 6 meses após a ressecção fragmentada; a European Society for Gastroenterology recomenda colonoscopia em 3-6 meses para qualquer ressecção endoscópica fragmentada de pólipos ≥2 cm.​[47][67]

Os indivíduos com adenomas de alto risco apresentam risco três a quatro vezes maior de câncer colorretal incidente durante o acompanhamento, em comparação com indivíduos sem adenomas ou com adenomas de baixo risco.[49]

As diretrizes do Reino Unido estabelecem que, caso sejam encontrados dois ou mais pólipos pré-malignos (incluindo pelo menos um pólipo colorretal avançado) ou cinco ou mais pólipos pré-malignos, o paciente deve ser submetido a uma colonoscopia de vigilância única aos 3 anos.[45]

Caso o paciente tenha tido adenocarcinoma invasivo em um pólipo que tiver sido completamente removido, recomenda-se realizar uma colonoscopia 1 ano após a colonoscopia inicial.[63] Caso haja presença de adenoma avançado (pólipo viloso, pólipo >10 mm ou alto grau de displasia), a colonoscopia deve ser repetida após 1 ano. Se não houver adenoma avançado, a colonoscopia é recomendada aos 3 anos, e depois a cada 5 anos.[63]

Considerar – colectomia com ressecção em bloco de linfonodos

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colectomia com ressecção em bloco de linfonodos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colectomia com ressecção em bloco de linfonodos pode ser considerada para alguns pacientes com pólipos que contêm câncer invasivo.[63] Os pólipos são considerados malignos se o câncer invade a muscular da mucosa até a submucosa. O carcinoma in situ não é considerado maligno porque não provoca metástase para linfonodos regionais.[63]

O manejo de pólipos que contêm câncer invasivo depende do tipo do pólipo e da presença ou ausência de características histológicas favoráveis.[63] As características histológicas favoráveis são: adenocarcinoma bem diferenciado ou moderadamente diferenciado (grau 1 ou 2); ausência de invasão angiolinfática; margem negativa de ressecção.[63][64]

A cirurgia não é necessária para pacientes com pólipos pedunculados completamente removidos, com características histológicas favoráveis.[63]

Pacientes com pólipos sésseis completamente removidos, com características histológicas favoráveis, podem ser considerados para observação ou para colectomia com remoção em bloco de linfonodos regionais.[63] Pacientes com pólipos sésseis podem apresentar aumento do risco de recorrência da doença, mortalidade e metástases, em comparação com pacientes com pólipos pedunculados.[65]

Consulte Câncer colorretal para obter mais informações sobre a cirurgia para câncer colorretal invasivo.

Se o espécime estiver fragmentado, as margens de ressecção não poderão ser avaliadas, ou se houver características histológicas desfavoráveis, o pacientes deve ser submetido a investigações adicionais para avaliar a extensão da doença antes da colectomia com remoção em bloco dos linfonodos regionais.[63]

Consulte Câncer colorretal para obter detalhes adicionais sobre a investigação e o tratamento desses pacientes.

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A ressecção endoscópica de pólipos não malignos é preferível à ressecção cirúrgica, quando possível, pois está associada a um índice mais baixo de morbidade e mortalidade.[58] Pólipos grandes de base ampla, ou aqueles localizados em áreas anatomicamente inacessíveis, geralmente não são adequados para ressecção endoscópica e requerem ressecção intestinal laparoscópica ou aberta.[59]

A polipectomia cirúrgica pode ser necessária se um pólipo estiver em uma posição muita baixa no reto e sua margem distal não puder ser removida endoscopicamente com segurança. Pequenos pólipos (até 8 mm) podem ser removidos usando uma técnica de laço frio, na qual a eletrocauterização não é necessária. Essa técnica tem eficácia confirmada.[62]

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A vigilância após polipectomia é individualizada para o risco de câncer colorretal do paciente. O risco de câncer colorretal é determinado pela presença, número e tamanho dos pólipos encontrados na colonoscopia inicial, bem como por fatores como idade e história familiar.

A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomenda que os pacientes com 1 a 2 adenomas tubulares pequenos (<1 cm) de baixo grau sejam submetidos à colonoscopia repetida em 5 a 10 anos.[66] A detecção de 3 a 10 adenomas, ou de qualquer adenoma ≥1 cm exibindo displasia de alto grau ou com características vilosas, requer a repetição da colonoscopia a cada 3 anos; a presença de >10 adenomas em um único exame requer um acompanhamento com frequência <3 anos, e uma síndrome familiar também deverá ser considerada.[66] Os adenomas sésseis removidos por partes devem ser reexaminados em até 1 ano para se assegurar a remoção completa.[66] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network dos EUA recomendam colonoscopia 6 meses após a ressecção fragmentada; a European Society for Gastroenterology recomenda colonoscopia em 3-6 meses para qualquer ressecção endoscópica fragmentada de pólipos ≥2 cm.​[47][67]

Os indivíduos com adenomas de alto risco apresentam risco três a quatro vezes maior de câncer colorretal incidente durante o acompanhamento, em comparação com indivíduos sem adenomas ou com adenomas de baixo risco.[49]

As diretrizes do Reino Unido estabelecem que, caso sejam encontrados dois ou mais pólipos pré-malignos (incluindo pelo menos um pólipo colorretal avançado) ou cinco ou mais pólipos pré-malignos, o paciente deve ser submetido a uma colonoscopia de vigilância única aos 3 anos.[45]

Caso o paciente tenha tido adenocarcinoma invasivo em um pólipo que tiver sido completamente removido, recomenda-se realizar uma colonoscopia 1 ano após a colonoscopia inicial.[63] Caso haja presença de adenoma avançado (pólipo viloso, pólipo >10 mm ou alto grau de displasia), a colonoscopia deve ser repetida após 1 ano. Se não houver adenoma avançado, a colonoscopia é recomendada aos 3 anos, e depois a cada 5 anos.[63]

Considerar – colectomia com ressecção em bloco de linfonodos

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colectomia com ressecção em bloco de linfonodos pode ser considerada para alguns pacientes com pólipos que contêm câncer invasivo.[63] Os pólipos são considerados malignos se o câncer invade a muscular da mucosa até a submucosa. O carcinoma in situ não é considerado maligno porque não provoca metástase para linfonodos regionais.[63]

O manejo de pólipos que contêm câncer invasivo depende do tipo do pólipo e da presença ou ausência de características histológicas favoráveis.[63] As características histológicas favoráveis são: adenocarcinoma bem diferenciado ou moderadamente diferenciado (grau 1 ou 2); ausência de invasão angiolinfática; margem negativa de ressecção.[63][64]

A cirurgia não é necessária para pacientes com pólipos pedunculados completamente removidos, com características histológicas favoráveis.[63]

Pacientes com pólipos sésseis completamente removidos, com características histológicas favoráveis, podem ser considerados para observação ou para colectomia com remoção em bloco de linfonodos regionais.[63] Pacientes com pólipos sésseis podem apresentar aumento do risco de recorrência da doença, mortalidade e metástases, em comparação com pacientes com pólipos pedunculados.[65]

Consulte Câncer colorretal para obter mais informações sobre a cirurgia para câncer colorretal invasivo.

Se o espécime estiver fragmentado, as margens de ressecção não poderão ser avaliadas, ou se houver características histológicas desfavoráveis, o pacientes deve ser submetido a investigações adicionais para avaliar a extensão da doença antes da colectomia com remoção em bloco dos linfonodos regionais.[63]

Consulte Câncer colorretal para obter detalhes adicionais sobre a investigação e o tratamento desses pacientes.

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