Abordagem
A remoção dos pólipos reduz consideravelmente o risco de morte por câncer colorretal.[55][56][57]
Os pólipos são removidos para exame histológico, para descartar neoplasia maligna e/ou para controlar os sintomas ou complicações associados ao pólipo. A ressecção endoscópica de pólipos não malignos é preferível à ressecção cirúrgica, quando possível, pois está associada a um índice mais baixo de morbidade e mortalidade.[58]
Pólipos grandes de base ampla, ou aqueles localizados em áreas anatomicamente inacessíveis, geralmente não são adequados para ressecção endoscópica e requerem ressecção intestinal laparoscópica ou aberta.[59]
Técnicas de polipectomia
Geralmente, a polipectomia endoscópica é realizada pela simples excisão em laço ou por "biópsia quente" (na qual é usada a diatermia monopolar para excisar o pólipo e simultaneamente coagular sua base).
A ressecção endoscópica de mucosa (REM) e a dissecção endoscópica de submucosa (DES) utilizam injeções de solução salina para levantar a área da mucosa a ser ressecada, seguidas pela ressecção da mucosa e da submucosa superior por meio de sucção ou laço, ou ainda por meio de um dispositivo de ressecção submucosa. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adenoma colônico antes da excisãoDa coleção pessoal do Dr. G. Malietzis; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pós-polipectomiaDa coleção pessoal do Dr. G. Malietzis; usado com permissão [Citation ends].
Essas técnicas são particularmente úteis se o pólipo for séssil (plano) em vez de pedunculado (com um talo). A eficácia da REM e da DES para tratar grandes pólipos colorretais foi confirmada por revisões sistemáticas.[60][61]
Os pólipos que não se levantam facilmente com a infiltração submucosa de solução salina ou de hialuronidase são altamente suspeitos de malignidade invasiva. A ressecção endoscópica de mucosa bem-sucedida é improvável se três ou mais quadrantes não se elevam com facilidade com a infiltração de fluídos; o tratamento cirúrgico é mais adequado nesses casos.
A polipectomia cirúrgica pode ser necessária se um pólipo estiver em uma posição muita baixa no reto e sua margem distal não puder ser removida endoscopicamente com segurança. Pequenos pólipos (até 8 mm) podem ser removidos usando uma técnica de laço frio, na qual a eletrocauterização não é necessária. Essa técnica tem eficácia confirmada.[62]
Manejo de pólipos com câncer invasivo
Os pólipos são considerados malignos se o câncer invade a muscular da mucosa até a submucosa. O carcinoma in situ não é considerado maligno porque não provoca metástase para linfonodos regionais.[63]
O manejo de pólipos que contêm câncer invasivo depende do tipo do pólipo e da presença ou ausência de características histológicas favoráveis.[63]
Características histológicas favoráveis são:[63][64]
Adenocarcinoma bem diferenciado ou moderadamente diferenciado (grau 1 ou 2)
Ausência de invasão angiolinfática
Margem negativa de ressecção.
A cirurgia não é necessária para pacientes com pólipos pedunculados completamente removidos, com características histológicas favoráveis.[63]
Pacientes com pólipos sésseis completamente removidos, com características histológicas favoráveis, podem ser considerados para observação ou para colectomia com remoção em bloco de linfonodos regionais.[63] Pacientes com pólipos sésseis podem apresentar aumento do risco de recorrência da doença, mortalidade e metástases, em comparação com pacientes com pólipos pedunculados.[65]
Consulte Câncer colorretal para obter mais informações sobre a cirurgia para câncer colorretal invasivo.
Se o espécime estiver fragmentado, as margens de ressecção não poderão ser avaliadas, ou se houver características histológicas desfavoráveis, o pacientes deve ser submetido a investigações adicionais para avaliar a extensão da doença antes da colectomia com remoção em bloco dos linfonodos regionais.[63]
Consulte Câncer colorretal para obter mais informações sobre a investigação e o tratamento desses pacientes.
Vigilância após polipectomia
A vigilância após polipectomia é individualizada para o risco de câncer colorretal do paciente. O risco de câncer colorretal é determinado pela presença, número e tamanho dos pólipos encontrados na colonoscopia inicial, bem como por fatores como idade e história familiar.
A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomenda que os pacientes com 1 a 2 adenomas tubulares pequenos (<1 cm) de baixo grau sejam submetidos à colonoscopia repetida em 5 a 10 anos.[66] A detecção de 3 a 10 adenomas, ou de qualquer adenoma ≥1 cm exibindo displasia de alto grau ou com características vilosas, requer a repetição da colonoscopia a cada 3 anos; a presença de >10 adenomas em um único exame requer um acompanhamento com frequência <3 anos, e uma síndrome familiar também deverá ser considerada.[66] Os adenomas sésseis removidos por partes devem ser reexaminados em até 1 ano para se assegurar a remoção completa.[66] As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network dos EUA recomendam colonoscopia 6 meses após a ressecção fragmentada; a European Society for Gastroenterology recomenda colonoscopia em 3-6 meses para qualquer ressecção endoscópica fragmentada de pólipos ≥2 cm.[47][67]
Os indivíduos com adenomas de alto risco apresentam risco três a quatro vezes maior de câncer colorretal incidente durante o acompanhamento, em comparação com indivíduos sem adenomas ou com adenomas de baixo risco.[49]
As diretrizes do Reino Unido estabelecem que, caso sejam encontrados dois ou mais pólipos pré-malignos (incluindo pelo menos um pólipo colorretal avançado) ou cinco ou mais pólipos pré-malignos, o paciente deve ser submetido a uma colonoscopia de vigilância única aos 3 anos.[45]
Caso o paciente tenha tido adenocarcinoma invasivo em um pólipo que tiver sido completamente removido, recomenda-se realizar uma colonoscopia 1 ano após a colonoscopia inicial.[63] Caso haja presença de adenoma avançado (pólipo viloso, pólipo >10 mm ou alto grau de displasia), a colonoscopia deve ser repetida após 1 ano. Se não houver adenoma avançado, a colonoscopia é recomendada aos 3 anos, e depois a cada 5 anos.[63]
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