Abordagem

O manejo da CIG visa reduzir o risco de desfechos perinatais adversos, particularmente natimortos, e melhorar o prurido materno. Com uma maior compreensão da etiologia da CIG, talvez seja possível direcionar os tratamentos à patologia subjacente.

Vigilância fetal

Acredita-se que a ocorrência de fetos natimortos associada à CIG não seja causada por insuficiência placentária, com bebês adequadamente desenvolvidos e sem anormalidades patognomônicas na ultrassonografia.[65][66] Em vez disso, acredita-se que a ocorrência de natimortos se dê após um evento catastrófico repentino, havendo relatos de casos de ocorrência de natimortos dentro de um curto intervalo do monitoramento fetal normal.[67] Assim, a vigilância fetal pré-natal com, por exemplo, cardiotocografia, é de benefício apenas durante o período de monitoramento. Apesar disso, a cardiotocografia é muitas vezes oferecida para tranquilizar a paciente, embora sem evidências consistentes de algum benefício.

Consulte Monitoramento.

Tratamento farmacológico

Com exceção do ácido ursodesoxicólico, a maioria dos ensaios sobre a CIG são pequenos (normalmente, menos de 100 mulheres por grupo). Portanto, as evidências para tratamento farmacológico são limitadas.[90]

Ácido ursodesoxicólico

O ácido ursodesoxicólico reduz a intensidade do prurido (embora em um grau pequeno e inconsistentemente), altera a composição do grupo de ácido biliar (enriquecendo-o com ácido ursodesoxicólico hidrofílico e reduzindo as concentrações de ácido biliar hidrofóbico) e reduz as concentrações de alanina aminotransferase.[90][91] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Em um grande ensaio controlado por placebo, que incluiu mais de 600 mulheres, o ácido ursodesoxicólico não reduziu a frequência de um composto de desfechos adversos da gestação que incluiu nascimento pré-termo, natimorto e internação em uma unidade neonatal, embora tenha reduzido os episódios de presença de mecônio no líquido amniótico.[92] No entanto, o uso de ácido ursodesoxicólico não foi associado a efeitos colaterais adversos em comparação com o placebo.

Uma metanálise subsequente de dados individuais de participantes constatou que o tratamento com ácido ursodesoxicólico foi associado a uma redução dos nascimentos pré-termo (mais claramente, dos nascimentos pré-termo espontâneos) em gestações de um único feto em mulheres cujas concentrações de ácido biliar no momento do diagnóstico ou da randomização eram ≥40 micromoles/L.[93] Assim, o ácido ursodesoxicólico é recomendado particularmente para as mulheres com CIG antes de 37 semanas de gestação que tiverem concentrações de ácido biliar ≥40 micromoles/L.

Embora o Royal College of Obstetricians and Gynecologists não recomende o uso rotineiro do ácido ursodesoxicólico devido à falta de evidências de benefícios maternos ou fetais, as diretrizes europeias mais recentes e conjuntas da Austrália e da Nova Zelândia citam os novos dados e sugerem que o ácido ursodesoxicólico pode ser considerado para as mulheres com CIG leve (ácidos biliares <40 micromol/L).[14][79][94]​ A decisão sobre o tratamento deve ser individualizada.

Tratamentos alternativos

As evidências para agentes alternativos são insuficientes e eles não devem ser usados fora do atendimento especializado.

  • A colestiramina se liga aos ácidos biliares no intestino; mulheres tratadas podem apresentar efeitos colaterais gastrointestinais, devendo-se considerar o fato de que ela pode prevenir a absorção de ácido ursodesoxicólico ou vitamina K.[13] Em uma comparação com o ácido ursodesoxicólico, a colestiramina não mostrou nenhum benefício no tratamento do prurido ou da bioquímica hepática.[95]

  • Os resultados de ensaios sobre o impacto da S-adenosilmetionina (SAMe) no prurido na CIG são inconsistentes, não tendo sido observado nenhum benefício em comparação com o ácido ursodesoxicólico.[90][96][97]

  • Uma série de casos de mulheres tratadas com rifampicina mostrou melhora dos ácidos biliares e do prurido em mais da metade delas, embora ainda se aguarde um ensaio clínico que avalie seu uso.[98]

  • A dexametasona não mostrou nenhum benefício em relação ao ácido ursodesoxicólico e não há provas suficientes para determinar os benefícios do tratamento com goma guar, carvão ativado, decocção de yinchenghao, pílula de Danxiaoling ou Yiganling.[90][99]

Plasmaférese terapêutica

Ao substituir o plasma materno por uma solução de albumina a 5%, os pruritógenos e ácidos biliares podem ser removidos por plasmaférese terapêutica. Séries de casos e relatos têm demonstrado benefícios variáveis em curto prazo.[100] No entanto, a plasmaférese terapêutica é invasiva, com efeitos colaterais que incluem coagulopatia decorrente da remoção dos fatores de coagulação. Portanto, deve-se reservá-la para mulheres com doença grave no início da gestação.

Momento do parto

Não há evidências de que algum tratamento farmacológico possa prevenir a ocorrência de natimortos; assim, recomenda-se um parto antecipado com base na gravidade da doença (determinada pela medição das concentrações séricas de ácido biliar) para reduzir o risco de natimortos no final da gestação.[76]

As evidências mostram que a taxa de natimortos (3.4%, IC de 95% 2.1% a 5.4%) é significativamente elevada para mulheres com CIG que apresentem concentrações máximas de ácido biliar ≥100 micromoles/L, em comparação com a população de base, e a taxa de natimortos aumenta particularmente na 35ª semana gestacional.[2] Pesquisas anteriores, sem estratificação da doença, sugeriram o parto entre 36 e 37 semanas gestacionais, utilizando uma suposição de aumento geral da taxa de natimortos em comparação com a população local.[101][102]​ O equilíbrio do risco entre parto precoce e natimorto deve ser discutido com as mulheres com CIG. Para aquelas com concentrações séricas de ácido biliar elevadas ≥100 micromoles/L, o parto por indução ou cesáreo eletivo (com base nas indicações obstétricas) deve ser oferecido a partir da 35ª semana de gestação.[76][79]​ Por outro lado, para as mulheres com CIG que apresentarem picos das concentrações de ácido biliar <100 micromoles/L não há aumento do risco de natimorto em comparação com a população de base. Assim, o parto precoce para evitar um natimorto não está claramente indicado.[2] Entretanto, é importante continuar a medir as concentrações séricas de ácido biliar materno, pois elas podem aumentar com o avanço da gestação. A relativa escassez de dados de desfechos de gestações que se estendem além das 40 semanas gestacionais significa que o parto é normalmente oferecido de 38 a 39 semanas gestacionais para mulheres com doença moderada ou mesmo leve.[14][76]

Em um estudo prospectivo com mais de 700 mulheres com doença moderada ou grave (concentrações de ácido biliar ≥40 micromoles/L), sete das 10 mulheres que tiveram natimorto apresentavam outra patologia gestacional, como diabetes gestacional ou pré-eclâmpsia.[103] Assim, as decisões sobre o parto devem ser individualizadas de acordo com as concentrações de ácido biliar e patologias coexistentes.

Para algumas mulheres, o impacto psicológico do prurido intenso e da fadiga associada à CIG pode tornar necessário o parto precoce iatrogênico por razões maternas. A disfunção hepática raramente se deteriora ao ponto de haver preocupação com insuficiência hepática aguda. Se isso ocorrer, talvez seja necessário considerar diagnósticos alternativos.

Prevenção da deficiência de vitamina K

Embora não haja aumento geral do risco de sangramento (coagulopatia ou hemorragia pós-parto) para mulheres com CIG, recomenda-se suplementação de vitamina K para mulheres com esteatorreia ou que estejam tomando resinas de ligação ao ácido biliar (como a colestiramina) por causa do risco de deficiência de vitamina K com má absorção de gordura.[82][104]

Outras medidas de suporte

O manejo atual do prurido é limitado a cremes tópicos (por exemplo, creme aquoso com mentol) e emolientes e anti-histamínicos sedativos (o prurido materno não é considerado secundário à histamina, portanto seu uso visa meramente melhorar o sono).[14]

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