Abordagem

A CIG deve ser diagnosticada em gestantes com prurido e concentrações elevadas de ácido biliar na ausência de outras causas, tais como doença hepática preexistente.[14][76] As mulheres afetadas frequentemente apresentam disfunção hepática associada; a maioria tem níveis elevados de transaminase hepática, e uma pequena proporção tem níveis de bilirrubina elevados.[10] O prurido normalmente começa antes das elevações da bioquímica sérica. Portanto, os exames devem ser repetidos em mulheres que permanecem sintomáticas.[6][9] Internacionalmente, a disponibilidade limitada de testes rápidos para o ácido biliar faz com que a hipercolanemia (concentrações elevadas de ácido biliar sérico) nem sempre seja usada para diagnóstico. No entanto, a clara associação de desfechos perinatais adversos com concentrações de ácido biliar, e não com outros marcadores de disfunção hepática, destaca a importância deste teste para o diagnóstico da CIG.[2] De fato, até 20% das mulheres com CIG não apresentam níveis elevados de transaminase hepática.[10]

História

Embora o prurido materno causado pela CIG seja classicamente descrito por ocorrer na palma das mãos e planta dos pés, ele pode ocorrer em qualquer local, inclusive em todo o corpo.[6] Normalmente, o prurido é mais intenso à noite, o que pode resultar em intensa perturbação do sono.[8] As mulheres costumam relatar fadiga associada. A dor abdominal no quadrante superior direito é também comum, podendo estar associada a uma colelitíase subjacente.[16] As mulheres geralmente relatam urina escura e fezes claras.[11] Embora a maioria das mulheres apresente sintomas que começam no final do segundo e terceiro trimestres, a CIG tem sido relatada desde o início do primeiro trimestre; é provável que a doença persistente precoce seja mais intensa.[3][4][77]

A história médica pregressa pode incluir ocorrência prévia de CIG, prurido com contraceptivos hormonais ou após exposição a antibióticos ou inibidores da bomba de prótons, prurido cíclico (menstrual), e outras afecções hepáticas ou biliares (particularmente, hepatite C ou cálculos biliares).[6][41][78]​ Da mesma forma, as mulheres podem relatar uma história familiar de CIG.[31]

Exame físico

Escoriações são comuns e podem desenvolver infecção secundária, mas nenhuma outra erupção cutânea é indicativa da condição.[5] Cerca de 10% das mulheres apresentam icterícia, evidente pela esclerose amarela.[5][10][12] As mulheres podem apresentar alguma sensibilidade no quadrante superior direito ao exame, mas, fora isso, a CIG não está associada a anormalidades clínicas no exame abdominal. A CIG não está associada a anormalidades no exame obstétrico - não há nenhuma associação estabelecida com restrição de crescimento do feto.

Como a condição está associada a maiores taxas de diabetes mellitus gestacional e pré-eclâmpsia, o exame físico deve também considerar características dessas condições associadas, tais como crescimento fetal acelerado, polidrâmnio, glicosúria, proteinúria, hipertensão, hiper-reflexia, dor epigástrica e edema periférico.

Laboratório

Como o prurido ocorre em mais de 20% das gestantes, o diagnóstico depende da elevação das concentrações séricas de ácido biliar, geralmente com disfunção hepática associada. Estes são os exames recomendados:[10][14][76][79][80]

  • Concentrações séricas totais de ácido biliar: acima do limite superior da faixa laboratorial normal

  • Alanina aminotransferase: elevada acima das concentrações específicas de gravidez em cerca de 80% das mulheres com CIG

  • Bilirrubina: elevada acima das concentrações específicas de gravidez em cerca de 10% das mulheres com CIG

  • Enzimas hepáticas alternativas, como a aspartato aminotransferase e a gama-glutamiltransferase, também podem mostrar-se elevadas na CIG.

Se a elevação da bilirrubina for acentuada ou persistente, considere investigações para identificar a causa.[79]

Exames laboratoriais alternativos de diagnóstico não foram considerados superiores à medição das concentrações totais de ácido biliar ou não estão disponíveis rotineiramente.[54][81] Estes incluem a medição das concentrações individuais de ácido biliar e os níveis ou atividade de autotaxina enzimática. Para diagnóstico, recomenda-se uma biópsia hepática.

Outros exames devem ser selecionados com base na história do paciente e nos fatores de risco presentes, por exemplo:

  • Testes de autoanticorpos: tais como anticorpos antimúsculo liso e antimitocondriais para hepatite crônica ativa e colangite biliar primária

  • Teste de virologia: hepatite C, vírus Epstein-Barr (em mulheres com história de sintomas infecciosos anteriores) e citomegalovírus

  • Teste de coagulação: mulheres com esteatorreia ou evidências de acentuado comprometimento da síntese hepática (por exemplo, albumina baixa) correm risco de coagulopatia, embora não seja evidente em toda a população de mulheres com CIG, não sendo, portanto, recomendado o teste de rotina[82]

  • Hemograma completo: para descartar a anemia como causa alternativa do prurido.[83]

Podem ser considerados exames laboratoriais para descartar diagnósticos alternativos, de acordo com a história e os achados dos exames (por exemplo, a ultrassonografia é normalmente realizada para descartar alguma patologia coexistente no fígado e na árvore biliar). É importante assegurar que as concentrações maternas de ácido biliar e transaminase hepática voltem ao normal em até 3 meses após após o parto.[79]​ Se a mulher apresentar anormalidades contínuas, investigações adicionais deverão ser realizadas para descartar alguma patologia hepática coexistente.

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