Abordagem

Tratamento da causa subjacente

O tratamento da MNM varia dependendo do distúrbio subjacente que causa a neuropatia; portanto, toda tentativa de estabelecer o diagnóstico do distúrbio subjacente deve ser feita. O tratamento deve ser determinado juntamente com um neurologista especializado em doenças neuromusculares. Além disso, um reumatologista deve ser consultado se uma doença do tecido conjuntivo estiver presente, e consultas com infectologistas e hepatologistas também podem ser necessárias.

O tratamento da síndrome vasculítica subjacente pode ser necessário, em associação com o tratamento estabelecido para a MNM.[60]

Neuropatia vasculítica

A vasculite sistêmica primária e secundária está associada com morbidade e mortalidade significativas, e o tratamento deve começar rapidamente após o diagnóstico.[7][23]​​​​

O objetivo do tratamento é controlar a inflamação, com terapia de indução para alcançar a remissão, seguida de terapia de manutenção por pelo menos 24 meses.​[6]​​​[7][61][62]​

Os pacientes com MNM causada por uma neuropatia vasculítica, associada a uma vasculite generalizada ou limitada aos nervos periféricos, devem ser tratados como se segue:

  • Remova o antígeno desencadeante se possível:

    • Se o paciente estiver exposto a um medicamento que puder causar MNM, o medicamento deve ser imediatamente interrompido.

    • Hemodiálise e terapia imunossupressora podem ser necessárias se a manifestação clínica for fulminante e o medicamento continuar no organismo.

    • Se for identificada infecção por hepatite C, hepatite B ou vírus da imunodeficiência humana (HIV), a estratégia terapêutica mais importante é iniciar a terapia antiviral.

  • Considere a terapia imunossupressora e determine a melhor terapia para induzir remissão da vasculite:

    • A terapia imunossupressora geralmente é usada, embora não seja possível identificar um antígeno desencadeante na maioria dos casos de MNM.

    • A terapia inicial da maioria das vasculites sistêmicas primárias ou secundárias é uma terapia combinada de corticosteroides e ciclofosfamida, ou corticosteroides isolados para alguns distúrbios.[6][7][23][61][63]​​​​​​​

  • Se a MNM for refratária ao tratamento, terapias de segunda linha adicionais podem ser necessárias:[7][23][61][63]​​​​​​​

    • Os pacientes podem precisar de estratégias ou medicamentos mais tóxicos, embora as opções de tratamento devam minimizar os efeitos adversos da terapia; no entanto, não existem evidências sólidas para apoiar esses tratamentos.

    • A plasmaférese tem o potencial de remover anticorpos circulantes, imunocomplexos e mediadores inflamatórios, e é frequentemente usada em combinação com outras terapias. Não é indicada como monoterapia inicial em nenhuma neuropatia vasculítica.

    • A imunoglobulina intravenosa (IGIV) também é uma opção para a MNM refratária e pode ser usada como primeira linha nos casos fulminantes de neuropatia vasculítica crioglobulinêmica associada à hepatite C. A neuropatia motora multifocal (MNM com deficit motor) geralmente apresenta resposta à IGIV ou à terapia com imunoglobulina subcutânea, mas é resistente à corticoterapia e à plasmaférese.[64]

    • Pode ser necessário consultar um reumatologista e um neurologista especializado em doenças neuromusculares.

  • Assim que a remissão ocorre, a terapia é modificada para manter a remissão e minimizar os efeitos adversos.[7][23][61][63]​​​​​​​

Neuropatias vasculíticas sistêmicas primárias

As neuropatias vasculíticas sistêmicas primárias associadas à MNM são: poliarterite nodosa (PAN) clássica; granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA; antes conhecida como síndrome de Churg-Strauss); granulomatose com poliangiite (antes conhecida como granulomatose de Wegener); e poliarterite microscópica.

Corticoterapia

O tratamento com corticosteroide sempre faz parte da terapia de primeira linha para a MNM associada com essas condições.[6][65]

O tratamento para MNM associada com PAN clássica ou GEPA começa com uma avaliação do risco para um prognóstico adverso. Os indicadores de prognóstico desfavorável são creatinina >1.58 mg/dL (>140 micromoles/L); proteinúria >1 g/dia; e envolvimento dos sistemas nervoso central, gastrointestinal ou cardíaco.[1][66]​​​ A MNM não é um indicador de prognóstico desfavorável para essas condições.

Para pacientes com PAN clássica leve ou GEPA com indicadores de prognóstico desfavorável, a monoterapia com prednisolona pode ser suficiente.[1][60]​​

Para pacientes com PAN clássica ou GEPA e qualquer fator que indique prognóstico desfavorável, com granulomatose com poliangiite, ou com poliarterite microscópica (as quais geralmente são graves), a corticoterapia padrão é feita com metilprednisolona intravenosa ao diagnóstico (por 3-5 dias), seguida por prednisolona por via oral até a remissão.[7]

Outras terapias

A ciclofosfamida por via oral faz parte da terapia padrão ao diagnóstico (além dos corticosteroides) para pacientes com MNM associada com granulomatose com poliangiite ou poliarterite microscópica.[65]

Para pacientes com PAN clássica ou GEPA, a ciclofosfamida por via oral faz parte da terapia padrão ao diagnóstico para os pacientes com fatores que indiquem prognóstico desfavorável, e pode ser adicionada para os pacientes com prognóstico inicialmente favorável se a neuropatia vasculítica não for controlada pela prednisolona somente.[65]

As opções para tratar neuropatias vasculíticas sistêmicas primárias com resposta insuficiente ao tratamento de primeira linha incluem a substituição da ciclofosfamida oral por ciclofosfamida intravenosa com dose em pulsos, ou metotrexato. O rituximabe pode ser considerado para o tratamento de neuropatias vasculíticas sistêmicas primárias que forem resistentes a ciclofosfamida e metotrexato, ou para os pacientes intolerantes a esses tratamentos.[7][65]

A plasmaférese ou a IGIV podem ser administradas como tratamento adjuvante para a vasculite refratária.[1][7][65]

Consulte também Poliarterite nodosa, Granulomatose eosinofílica com poliangiíte e Granulomatose com poliangiíte.

Neuropatia vasculítica não sistêmica

A terapia para a vasculite não sistêmica que se manifesta como MNM é semelhante à terapia para vasculites sistêmicas. A imunossupressão combinada parece ser mais efetiva na indução da remissão e na redução da deficiência que os corticosteroides isoladamente.[23]​ No entanto, muitos neurologistas especializados em doenças neuromusculares começam a terapia com corticosteroides somente e adicionam a ciclofosfamida só em caso de neuropatia progressiva apesar da corticoterapia.[63]

A terapia de primeira linha para indução é a metilprednisolona intravenosa seguida por prednisolona oral, com ou sem ciclofosfamida.[23] Para os pacientes com neuropatia refratária, a substituição de ciclofosfamida oral por ciclofosfamida intravenosa com dose em pulsos ou metotrexato, e o uso periódico de IGIV adjuvante ou plasmaférese, podem ser considerados.[23] Geralmente, as neuropatias vasculíticas não sistêmicas primárias respondem bem a essas terapias, mas o rituximabe é outra opção para os pacientes refratários a outros tratamentos.[23]

Poliarterite nodosa (PAN) associada à hepatite B

Um hepatologista, um especialista em doenças infecciosas, e um neurologista especializado em doenças neuromusculares devem estar envolvidos nas decisões de tratamento.

Terapia imunossupressora isolada pode causar a ativação da replicação de hepatite B.[67] Assim, os pacientes com PAN associada à hepatite B devem receber um ciclo inicial de terapia com prednisolona para imunossupressão e um agente antiviral para tratar a hepatite B.[6]​ A plasmaférese ou a IGIV adjuvantes podem fazer parte da terapia de primeira linha para os casos fulminantes.[1]

Para os pacientes com neuropatia vasculítica com resposta insuficiente ao tratamento de primeira linha, a terapia antiviral deve ser alterada, e a prednisolona deve ser mantida. A plasmaférese ou a IGIV podem ser administradas como tratamento adjuvante.[1][7]

​Para obter recomendações atuais para terapia antiviral, consulte Hepatite B.

Consulte também Poliarterite nodosa.​

Neuropatia vasculítica crioglobulinêmica associada à hepatite C

Um hepatologista, um especialista em doenças infecciosas, e um neurologista especializado em doenças neuromusculares devem estar envolvidos nas decisões de tratamento.

O objetivo da terapia é alcançar a remissão da vasculite sem causar um aumento sustentado da atividade da hepatite C subjacente. Os corticosteroides podem estimular a replicação viral e aumentar a viremia, então a terapia antiviral deve ser iniciada quando a neuropatia vasculítica estiver sob controle.[1][68]​

Nos pacientes com MNM, a terapia imunossupressora inicial com prednisolona associada a ciclofosfamida é usada com frequência. A plasmaférese pode fazer parte da terapia de primeira linha nos casos fulminantes.[1]

Para a neuropatia vasculítica com resposta insuficiente ao tratamento de primeira linha, a prednisolona é combinada com um imunossupressor alternativo, como ciclofosfamida intravenosa com dose em pulsos ou metotrexato. O rituximabe pode ser considerado para o tratamento da neuropatia vasculítica resistente a ciclofosfamida e metotrexato, ou para os pacientes intolerantes a esses tratamentos. A plasmaférese ou a IGIV podem ser usadas como tratamento adjuvante. A terapia antiviral é mantida.[1][7]

Para obter recomendações atuais para terapia antiviral de ação direta, consulte Hepatite C.

Os antivirais e o rituximabe podem ser o tratamento de primeira escolha inicial para a vasculite crioglobulinêmica avançada associada a hepatite C e MNM.[7]

Neuropatia vasculítica associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)

É recomendada a consulta com um especialista.

Pacientes positivos para citomegalovírus (CMV)

Existem poucos dados confiáveis sobre o tratamento da vasculite associada ao CMV nos pacientes soropositivos para HIV. Geralmente, esses pacientes têm AIDS avançada, com índice de mortalidade muito alto se o tratamento for protelado. Tanto a terapia antirretroviral quanto a antiviral são necessárias.[1]

Para obter detalhes sobre a terapia antirretroviral, consulte Infecção por HIV.

Para obter detalhes sobre a terapia antiviral para CMV, consulte Infecções oportunistas relacionadas ao HIV e Infecção por citomegalovírus.

Pacientes negativos para CMV

Para os pacientes que são negativos para CMV, a terapia antirretroviral otimizada e direcionada para o HIV é a intervenção mais importante. As neuropatias vasculíticas associadas ao HIV e negativas para CMV geralmente apresentam resolução espontânea.[69] Pode ser necessário um ciclo curto de prednisolona para anular a MNM dolorosa grave associada ao HIV.[40]

Para obter detalhes sobre a terapia antirretroviral, consulte Infecção por HIV.

Neuropatia vasculítica associada ao câncer

O tratamento da neoplasia maligna subjacente deve ser prioritário. Feito isso, se a neuropatia persistir, deve-se considerar imunossupressão com metilprednisolona seguida por um esquema de retirada gradual da prednisolona oral. A ciclofosfamida oral e/ou a IGIV são opções de tratamento adjuvante adicionais. O tratamento em combinação com um oncologista e um neurologista especializado em doenças neuromusculares é recomendado.[1][7]

MNM decorrente de vasculite secundária associada à doença do tecido conjuntivo

A MNM pode resultar de uma vasculite secundária associada a uma variedade de doenças do tecido conjuntivo: geralmente artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico, mas a neuropatia vasculítica também pode se manifestar na síndrome de Sjögren, na doença do tecido conjuntivo mista, na esclerodermia ou na policondrite recidivante. O tratamento do distúrbio subjacente varia entre essas condições, mas o objetivo da terapia é a remissão do processo vasculítico e da MNM. A terapia inicial é metilprednisolona intravenosa seguida por prednisolona oral.

Um reumatologista e um neurologista especializado em doenças neuromusculares devem ser envolvidos, pois o tratamento varia com a doença do tecido conjuntivo subjacente e o envolvimento de outros sistemas de orgânicos.

Consulte também Artrite reumatoide, Lúpus eritematoso sistêmico, Síndrome de Behçet, Síndrome de Sjögren, Síndromes de sobreposição e Esclerose sistêmica (esclerodermia).

Neurossarcoidose

A neurossarcoidose que se manifesta com MNM é rara e, geralmente, responde bem à terapia padrão com imunossupressores para sarcoidose.[70]

Consulte Sarcoidose.

Tratamento de manutenção após a remissão

Após a remissão ser atingida, o objetivo é manter a remissão e minimizar as toxicidades medicamentosas.

Devido às altas taxas de recidiva quando o tratamento é descontinuado em 12 meses, é razoável manter a terapia por pelo menos 24 meses para um paciente em remissão.[1][23][61]

Para pacientes cuja MNM tiver sido controlada com monoterapia com prednisolona que tiver sido gradualmente suspensa ao longo de 6-12 meses após se alcançar a remissão, não é necessário nenhum tratamento adicional além de prednisolona.[1]

Para pacientes que tiverem precisado de tratamento adicional para induzir a remissão, a terapia de manutenção também deve incluir uma das seguintes opções além de prednisolona: continuação do tratamento com ciclofosfamida oral por 12 meses, seguida pela suspensão gradual; ou (para pacientes com intolerância ou toxicidade à ciclofosfamida) trocar de ciclofosfamida oral para metotrexato oral ou intravenoso ou azatioprina oral por 18-24 meses.[1][23][61]

A IGIV pode ser usada como tratamento de manutenção ao longo de 6-12 meses para os pacientes que não tiverem apresentado resposta ou tiverem apresentado intolerância a outros tratamentos com imunossupressores.[1]

Para a MNM decorrente de neuropatias vasculíticas secundárias, pode ser necessário continuar o tratamento para a doença subjacente à vasculite.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal