Abordagem

Recomenda-se o uso de um algoritmo de tratamento com base no grau de desidratação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo para o manejo da gastroenterite aguda em criançasAdaptado de Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee. Oral rehydration therapy and early re-feeding in the management of childhood gastroenteritis. Paediatr Child Health. 2006;11:527-531. Usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@25dfd9c

Abordagem geral para todos os pacientes

A base do tratamento é o uso da terapia de reidratação oral com soluções de reidratação oral (SROs) apropriadas, combinada a uma dieta adequada para a idade.[40][42] A terapia de reidratação oral é tão eficaz quanto, se não melhor, que a fluidoterapia intravenosa para a reidratação de crianças moderadamente desidratadas.[48][49] Em comparação com a terapia intravenosa, a terapia de reidratação oral é menos traumática, mais barata e mais fácil de administrar, além de poder ser administrada em uma variedade de cenários, inclusive em casa.[49][50]

Existem muitas composições de SROs disponíveis comercialmente que foram consideradas seguras. Soluções contendo concentrações não fisiológicas de glicose e eletrólitos, como bebidas carbonatadas e sucos de frutas adoçados, são desencorajadas, pois contêm um alto conteúdo de carboidratos, um conteúdo muito baixo de eletrólitos e uma alta osmolaridade.[51] Essas soluções hiperosmolares podem produzir diarreia osmótica se consumidas em quantidades suficientemente elevadas. Os pais também devem ser especificamente orientados a não oferecer água pura a crianças com gastroenterite aguda, pois a ingestão de água isoladamente pode causar hiponatremia e hipoglicemia.

A realimentação precoce tem benefícios clínicos e nutricionais.[40][52] Ela induz as enzimas digestivas, melhora a absorção de nutrientes, intensifica a regeneração dos enterócitos, promove a recuperação das dissacaridases, diminui as alterações da permeabilidade intestinal induzidas pela infecção, reduz a duração da diarreia, mantém o crescimento e melhora os desfechos nutricionais.[51][53][54][55] Alimentos com alto conteúdo de carboidratos (arroz, cereais, pão, trigo e batatas), carnes magras, frutas e vegetais são bem tolerados. Com exceção de um subconjunto de crianças com deficiência secundária e transitória de dissacaridase, a maioria das crianças com gastroenterite aguda é capaz de tolerar leite e alimentos que contêm lactose. Alimentos com alto conteúdo de açúcares simples e gordura devem ser evitados.

Recomendações terapêuticas padrão

Além da reposição de fluidos específica da desidratação, os pacientes com gastroenterite viral devem ser tratados da seguinte forma.

  • A necessidade diária de fluidos é de 100 mL/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, 50 mL/kg para os próximos 10 kg e 20 mL/kg para cada 1 kg subsequente acima de 20 kg. Isso geralmente é obtido por meio de uma dieta apropriada à idade.

  • Para os lactentes amamentados, o aleitamento materno deve ser mantido.

  • Não é necessário diluir a fórmula ou usar uma fórmula sem lactose na realimentação de lactentes não amamentados.[40][42]

  • Deve-se oferecer amamentação ou mamadeiras com maior frequência a lactentes.

  • As crianças devem continuar a ser alimentadas com uma dieta apropriada à idade.[40][42]

Ondansetrona

O uso de ondansetrona deve ser considerado quando os vômitos interferirem na terapia de reidratação oral. A ondansetrona em dose única e por via oral, em vez de por via intravenosa, deverá ser usada se possível. Em um ensaio clínico randomizado e controlado (n = 194), uma dose de ondansetrona oral diminuiu a proporção de crianças que continuaram vomitando dentro de 4 horas de 42.9% para 19.5% (IC de 95%: 0.20 a 0.72), e também mostrou uma diminuição no número de episódios de vômito dentro de 4 horas (taxa de incidência de 0.51 [IC de 95%: 0.29 a 0.88]).[56] O medicamento pode ser usado tanto para pacientes hospitalizados quanto para pacientes ambulatoriais, mas somente depois que o paciente tiver sido avaliado clinicamente. O medicamento deve ser usado com cautela em crianças cuja diarreia é uma grande preocupação, pois o uso do medicamento pode agravar a diarreia. Os médicos devem ponderar os benefícios confirmados da terapia antiemética contra o custo e o risco de eventos adversos em pacientes com vômitos relacionados à gastroenterite.[57][58][59][60] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Crianças sem desidratação

O tratamento é orientado ao fornecimento da quantidade adequada de fluidos para compensar as perdas gastrointestinais e para suprir as necessidades de manutenção.

Crianças com peso <10 kg devem receber de 60 a 120 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas, enquanto aquelas com peso >10 kg devem receber de 120 a 240 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas, além de suas necessidades diárias normais.[42]

Recomendações terapêuticas padrão devem ser iniciadas.

Crianças com desidratação leve (<5%)

Os sinais de desidratação leve incluem: estado alerta; leve redução do débito urinário; leve aumento da sede; membranas mucosas discretamente ressecadas; frequência cardíaca discretamente elevada; enchimento capilar normal; turgor cutâneo normal; olhos normais; e fontanela anterior normal.[40] Crianças com desidratação leve devem ser reidratadas com SRO a 50 mL/kg ao longo de 4 horas.[40][42]

Perdas contínuas devem ser repostas com SRO. Crianças com peso <10 kg devem receber de 60 a 120 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas, enquanto aquelas com peso >10 kg devem receber de 120 a 240 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas.[42]

Depois da reidratação, as recomendações terapêuticas padrão devem ser iniciadas.

Crianças com desidratação moderada (5% a 10%)

Os sinais de desidratação moderada incluem: estado alerta, fadigado ou irritável; redução no débito urinário; aumento moderado da sede; membranas mucosas ressecadas; frequência cardíaca elevada; enchimento capilar prolongado; turgor cutâneo reduzido; olhos encovados; e fontanela anterior deprimida.[40] Crianças com desidratação moderada devem ser reidratadas com SRO a 100 mL/kg ao longo de 4 horas.[40][42]

Perdas contínuas devem ser repostas com SRO. Crianças com peso <10 kg devem receber de 60 a 120 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas, enquanto aquelas com peso >10 kg devem receber de 120 a 240 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas.[42]

Depois da reidratação, as recomendações terapêuticas padrão devem ser iniciadas.

Crianças com desidratação grave (>10%)

Os sinais de desidratação grave incluem: estado apático ou letárgico; redução acentuada ou ausência de debito urinário; aumento considerável da sede; membranas mucosas muito ressecadas; frequência cardíaca muito elevada; enchimento capilar prolongado ou mínimo; turgor cutâneo reduzido; olhos intensamente encovados; fontanela anterior muito deprimida; membros frios; hipotensão; e coma.[40] A desidratação grave é uma emergência médica que exige ressuscitação intravenosa imediata e internação hospitalar.

Cloreto de sódio a 0.9% ou Ringer lactato, 20 mL/kg, devem ser administrados por via intravenosa ao longo de 1 hora.[40][42] Os sinais vitais devem ser monitorados e o paciente deve ser reavaliado regularmente. Doses em bolus de fluidoterapia intravenosa podem ser necessárias até que a pulsação, a perfusão e o estado mental retornem ao normal.[42]

Estímulos não osmóticos da secreção antidiurética são frequentes em crianças com gastroenterite.[61] A solução salina hipotônica é inapropriada para a reidratação intravenosa, pois a atividade não osmótica do hormônio antidiurético durante a administração da fluidoterapia intravenosa poderia causar hiponatremia dilucional.

A terapia de reidratação oral deve ser iniciada quando a criança estiver suficientemente bem para tomá-la. Perdas contínuas devem ser repostas com solução de reidratação oral (SRO) ou nasogástrica. Crianças com peso <10 kg devem receber de 60 a 120 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas, enquanto aquelas com peso >10 kg devem receber de 120 a 240 mL de SRO por episódio de vômitos ou fezes diarreicas.[42]

Depois da reidratação, as recomendações terapêuticas padrão devem ser iniciadas.

Terapia de reidratação oral não tolerada ou recusada

A principal estratégia é dar pequenas quantidades de SRO em intervalos frequentes, e o volume deve ser gradualmente aumentado até que a criança possa ingerir líquidos quando desejado.[43] Usar uma colher ou conta-gotas para lactentes muito novos pode aumentar significativamente a retenção da SRO. Em uma criança que se recusa a beber a solução, esguichar a SRO dentro da boca com uma seringa pode ser útil.

SROs aromatizadas ou picolés de SRO, que podem ser mais aceitáveis para algumas crianças, também podem ser testados. Aromatizar a SRO com suco de maçã ou laranja não melhora a palatabilidade em comparação com as SROs aromatizadas disponíveis comercialmente. Além disso, apenas quantidades muito pequenas de suco de maçã ou laranja podem ser adicionadas sem alterar de maneira significativa a composição de eletrólitos e a osmolaridade da SRO.[62]

Se as crianças se recusarem a beber a solução com o uso das medidas acima, a gavagem nasogástrica deve ser considerada antes da tentativa de hidratação intravenosa. A reidratação nasogástrica proporciona os benefícios fisiológicos da reidratação enteral e evita as potenciais complicações da terapia intravenosa.[49][63] A hidratação nasogástrica é particularmente útil em prontos-socorros onde a correção rápida da desidratação pode impedir a internação hospitalar. A hidratação nasogástrica também é útil para pacientes com estado mental normal que estejam muito debilitados para ingerir líquidos de maneira adequada.[42]

Crianças que apresentam contraindicações ao uso da terapia de reidratação oral

As contraindicações ao uso da terapia de reidratação oral incluem vômitos prolongados, apesar da alimentação em pequenas quantidades e alta frequência, desidratação grave com um estado semelhante ao choque, comprometimento da consciência, íleo paralítico e má absorção de monossacarídeos.[42] Perdas contínuas de fezes >10 mL/kg de peso corporal por hora não são mais consideradas como uma contraindicação à terapia de reidratação oral, pois a maioria das crianças ainda responderá à terapia de reidratação oral.

Para crianças com contraindicações à terapia de reidratação oral, a terapia intravenosa deve ser administrada para repor o deficit calculado, as perdas continuadas e para a manutenção da necessidade diária de fluidos.

Tanto o cloreto de sódio a 0.9% quanto o Ringer lactato podem ser usados para desidratação grave com ou sem choque. O cloreto de sódio a 0.45% com glicose a 5% é reservado a crianças com desidratação leve ou moderada ou àquelas que não estão desidratadas, mas que necessitam de fluidos de compensação/manutenção.

Para crianças com desidratação leve e moderada, o deficit deve ser reposto em 4 horas, e o restante deve ser administrado de maneira uniforme ao longo de 24 horas. Para crianças com desidratação grave, consulte a seção listada acima.

A terapia de reidratação oral e a realimentação precoce devem ser iniciadas assim que a condição física do paciente permitir.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal