Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

idade <3 anos

1ª linha – cirurgia ± derivação

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AGUDA
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idade <3 anos
1ª linha – 

cirurgia ± derivação

Cirurgia é realizada em todos os pacientes para remover o máximo possível de tumor com segurança e obter o diagnóstico patológico.[3]​ O objetivo é remover completamente o tumor, com alguns estudos mostrando que doença residual de pelo menos 1.5 cm² (área transversal máxima) após a cirurgia está associada a um desfecho adverso.[3][40]

O alívio da obstrução ventricular por meio da ressecção do tumor pode ou não aliviar a hidrocefalia. É necessário que o monitoramento pós-operatório do paciente seja precoce e rigoroso para determinar se é preciso realizar drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) por derivação ou terceiro ventriculostomia.

associado a – quimioterapia

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idade <3 anos
associado a – 

quimioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia é utilizada para tratar a doença macro e/ou microscópica residual. O esquema quimioterápico só deve ser considerado em consulta com um neuro-oncologista pediátrico. Combinações de cisplatina (ou carboplatina), lomustina, vincristina, etoposídeo, ciclofosfamida e procarbazina foram usadas.[3] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O esquema adequado deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, levando em conta outros fatores prognósticos. Recomenda-se o encaminhamento a um ambiente acadêmico, bem como o acesso a ensaios clínicos.

Parece haver uma clara influência da histologia na sobrevida para crianças muito pequenas com meduloblastoma, e pacientes com histologia desmoplásica apresentam desfechos melhores.[47][48]

Alguns estudos revelam um otimismo de que a sobrevida pode aumentar por meio da intensificação da terapia com alta dose de metotrexato, metotrexato intraventricular e/ou pela adição de quimioterapia em altas doses com resgate de célula-tronco. Deve-se tomar cuidado ao interpretar esses estudos, pois o tamanho das amostras é pequeno, o intervalo do acompanhamento é curto e (em alguns casos) a população do estudo sofreu um desvio devido ao número mais elevado que o esperado de pessoas com características de prognóstico favorável.[47][49][50]

Consulte o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

≥3 anos de idade

1ª linha – cirurgia ± derivação

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≥3 anos de idade
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risco médio
1ª linha – 

cirurgia ± derivação

O risco médio nessa faixa etária inclui pacientes com <1.5 cm² de tumor residual após a cirurgia e/ou aqueles com doença não metastática com base na RNM cranioencefálica e de coluna vertebral com e sem gadolínio e punção lombar negativa, bem como sem histologia ou características moleculares de tumor de alto risco.[3]

Cirurgia é realizada em todos os pacientes para remover o máximo possível de tumor com segurança e obter o diagnóstico patológico.[3][25]​​​ O objetivo é remover completamente o tumor, com alguns estudos mostrando que doença residual de pelo menos 1.5 cm² (área transversal máxima) após a cirurgia está associada a um desfecho adverso.[3][40]

O alívio da obstrução ventricular por meio da ressecção do tumor pode ou não aliviar a hidrocefalia. É necessário que o monitoramento pós-operatório do paciente seja precoce e rigoroso para determinar se é preciso realizar drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) por derivação ou terceiro ventriculostomia.

associado a – irradiação cranioespinhal ou quimioterapia

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≥3 anos de idade
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risco médio
associado a – 

irradiação cranioespinhal ou quimioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irradiação cranioespinhal ou uma abordagem com quimioterapia isolada pode ser usada em pacientes com risco médio e idade ≥3 anos de idade.

A irradiação cranioespinhal, com uma dose de reforço no sítio da doença (fossa posterior/leito tumoral), é administrada para tratar doença macro e/ou microscópica residual em pacientes com doença de risco baixo e médio.[3]​ A radioterapia de prótons deve ser considerada para possível preservação do tecido, se disponível em tempo hábil. A radioterapia deve ser iniciada de 31 a 42 dias após a cirurgia (31 a 35 dias é preferencial e até 42 dias é aceitável).[3]​ O reestadiamento e/ou planejamento de RNMs são recomendados se o intervalo desde o exame de imagem anterior tiver sido >3 semanas antes do início da radioterapia.[3]

A radioterapia apresenta efeitos adversos graves no desenvolvimento neurocognitivo de crianças pequenas; quanto menor a criança, maiores são os efeitos deletérios. Tentativas de evitar a irradiação cranioespinhal (ao substituir a radiação focal em lactentes) pode resultar em uma taxa maior de recidiva.[43] Técnicas de radioterapia com prótons ou fótons​poupadores de tecido devem ser usadas de acordo com as diretrizes da NCCN.[3]

Muitas instituições consideram uma abordagem com quimioterapia isolada para crianças de 3 a 6 anos de idade, uma vez que os efeitos neurocognitivos nessa faixa etária continuam bastante profundos. É importante que as vantagens e desvantagens desta abordagem, inclusive a menor taxa de cura sem radioterapia adjuvante, sejam discutidas cuidadosamente com os pais/cuidadores do paciente. O equilíbrio entre cura e qualidade de vida dos sobreviventes deve ser levado em consideração. Consulte o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

associado a – quimioterapia adjuvante/de manutenção

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AGUDA
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≥3 anos de idade
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risco médio
associado a – 

quimioterapia adjuvante/de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia adjuvante/de manutenção é usada para tratar doença macro e/ou microscópica residual. O esquema quimioterápico só deve ser considerado em consulta com um neuro-oncologista pediátrico. Combinações de cisplatina (ou carboplatina), lomustina, vincristina, etoposídeo, ciclofosfamida e procarbazina foram usadas.[3] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O esquema adequado deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, levando em conta outros fatores prognósticos. Recomenda-se o encaminhamento a um ambiente acadêmico, bem como o acesso a ensaios clínicos.

A quimioterapia pré-radiação não demonstrou aumentar a sobrevida em comparação com tratamento com radioterapia e quimioterapia subsequente. Em alguns estudos prospectivos, a quimioterapia pré-radiação tem sido relacionada a uma taxa de sobrevida mais desfavorável.[11][53][54][55]

Consulte o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

1ª linha – cirurgia ± derivação

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≥3 anos de idade
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alto risco
1ª linha – 

cirurgia ± derivação

Alto risco nessa faixa etária inclui pacientes com doença metastática na apresentação e/ou que tenham pelo menos 1.5 cm² (área transversal máxima) de tumor residual após a cirurgia, tenham histologia anaplásica difusa/de células grandes (não está claro se isso por si só é uma característica de alto risco) ou o tumor abriga mutação em TP53 ou amplificação dos oncogenes MYC ou MYCN.[3]​

Cirurgia é realizada em todos os pacientes para remover o máximo possível de tumor com segurança e obter o diagnóstico patológico.[3][25]​​​​ O objetivo é remover completamente o tumor, com alguns estudos mostrando que doença residual de pelo menos 1.5 cm² (área transversal máxima) após a cirurgia está associada a um desfecho adverso.[3][40] No entanto, estudos sugerem que a cirurgia mais agressiva pode levar a mais complicações, e que um atraso após a cirurgia para iniciar a radioterapia pode afetar a sobrevida.[56][57]

O alívio da obstrução ventricular por meio da ressecção do tumor pode ou não aliviar a hidrocefalia. É necessário que o monitoramento pós-operatório do paciente seja precoce e rigoroso para determinar se é preciso realizar drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) por derivação ou terceiro ventriculostomia.

associado a – irradiação cranioespinhal e/ou quimioterapia

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≥3 anos de idade
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alto risco
associado a – 

irradiação cranioespinhal e/ou quimioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irradiação cranioespinhal com ou sem quimioterapia, ou uma abordagem com quimioterapia isolada pode ser usada em pacientes de alto risco com idade ≥3 anos.

A irradiação cranioespinhal, com uma dose de reforço no sítio da doença (fossa posterior/leito tumoral), é administrada para tratar doença macro e/ou microscópica residual em pacientes com doença de alto risco. A quimioterapia concomitante com carboplatina antes de cada fração de radiação é recomendada apenas para tumores do grupo 3 com MYC amplificado de risco muito alto, de acordo com as diretrizes da NCCN.[3]​ A radioterapia de prótons deve ser considerada para possível preservação do tecido, se disponível em tempo hábil. A radioterapia deve ser iniciada de 31 a 42 dias após a cirurgia (31 a 35 dias é preferencial e até 42 dias é aceitável).[3]​ O reestadiamento e/ou planejamento de RNMs são recomendados se o intervalo desde o exame de imagem anterior tiver sido >3 semanas antes do início da radioterapia.

A radioterapia apresenta efeitos adversos graves no desenvolvimento neurocognitivo de crianças pequenas; quanto menor a criança, maiores são os efeitos deletérios. Tentativas de evitar a irradiação cranioespinhal (ao substituir a radiação focal em lactentes) pode resultar em uma taxa maior de recidiva.[43] Técnicas de radioterapia de prótons ou fótons​ com preservação de tecido devem ser usadas de acordo com as diretrizes atuais da NCCN.[3]​ Os ensaios clínicos atuais estão investigando se doses mais baixas de irradiação cranioespinhal para o tratamento de tumores wingless (WNT) de baixo risco podem manter bons desfechos de sobrevida enquanto diminuem a toxicidade da irradiação cranioespinhal. Em um estudo para pacientes com tumores WNT, omitir a radioterapia e usar apenas uma abordagem de quimioterapia não conseguiu controlar a doença.[58]

Muitas instituições consideram uma abordagem somente com quimioterapia para crianças de 3 a 6 anos de idade, uma vez que os efeitos neurocognitivos nessa faixa etária continuam bastante profundos. É importante que as vantagens e desvantagens desta abordagem, inclusive a menor taxa de cura sem radioterapia adjuvante, sejam discutidas cuidadosamente com os pais/cuidadores do paciente. O equilíbrio entre cura e qualidade de vida dos sobreviventes deve ser levado em consideração. Consulte o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

O melhor esquema de tratamento para pacientes de alto risco não é claro. Há controvérsia sobre se a radioterapia ou a quimioterapia devem ser administradas primeiro após a operação. Um estudo sugere que a sobrevida não difere de forma significativa se, após a cirurgia, os pacientes receberam quimioterapia antes ou depois da radioterapia.[59]

As estratégias a serem consideradas nesse cenário incluem: radioterapia acelerada hiperfracionada seguida por quimioterapia; esquema de Saint Jude de radioterapia uma vez ao dia seguida por quimioterapia; ou quimiorradioterapia concomitante com carboplatina, que mostrou melhora na sobrevida em um estudo de fase 2.[21][52][57]​ O subsequente estudo randomizado de fase 3 do Children’s Oncology Group com carboplatina durante a irradiação cranioespinhal para pacientes de alto risco mostrou melhora na sobrevida livre de eventos em 19% em 5 anos para crianças com meduloblastoma do grupo 3 de alto risco.[60] Portanto, a carboplatina concomitante com a irradiação cranioespinhal para o tratamento de tumores do grupo 3 com MYC amplificado de risco muito alto é recomendada pelas diretrizes atuais da NCCN.[3]​​ No Reino Unido, o uso da estratégia de Milan de quimioterapia de indução seguida por radioterapia acelerada hiperfracionada e quimioterapia de alta dose com resposta direta foi interrompida em julho de 2014 por neurotoxicidade inesperada e taxas de sobrevida menores do que as esperadas observadas em uma auditoria nacional.[51][61]​ No entanto, um relatório subsequente do desfecho de longo prazo dessa estratégia indicou melhora na sobrevida livre de eventos e na sobrevida global em relação aos desfechos relatados anteriormente em todos os subgrupos moleculares (os tumores Sonic Hedgehog com mutação em TP53 tiveram o desfecho mais desfavorável entre todos os grupos).[62]

associado a – quimioterapia sistêmica adjuvante/de manutenção

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≥3 anos de idade
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alto risco
associado a – 

quimioterapia sistêmica adjuvante/de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia adjuvante/de manutenção é usada para tratar doença macro e/ou microscópica residual. O esquema quimioterápico só deve ser considerado em consulta com um neuro-oncologista pediátrico. Combinações de cisplatina (ou carboplatina), lomustina, vincristina, etoposídeo, ciclofosfamida e procarbazina foram usadas.[3] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O esquema adequado deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, levando em conta outros fatores prognósticos. Recomenda-se o encaminhamento a um ambiente acadêmico, bem como o acesso a ensaios clínicos.

Consulte o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

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