Abordagem
O colangiocarcinoma geralmente se manifesta tardiamente, com a doença avançada. O quadro clínico depende amplamente da localização do tumor: ou seja, intra-hepática ou extra-hepática (peri-hilar e distal). Alguns colangiocarcinomas são encontrados inesperadamente como resultado de uma ultrassonografia ou de um perfil hepático realizados por uma razão diferente. Entretanto, o exame de imagem isolado não é suficiente para realizar um diagnóstico. O diagnóstico patológico de espécimes cirúrgicos é necessário para estabelecer o diagnóstico definitivo.[7]
Anamnese e exame físico
O paciente típico tem geralmente >50 anos de idade. Os outros fatores de risco que devem ser investigados durante a anamnese incluem história de colangite, coledocolitíase, colecistolitíase, outros distúrbios estruturais do trato biliar, colite ulcerativa, colangite esclerosante primária, infecção por parasitas hepáticos, doença hepática, vírus da hepatite C, infecção por HIV, vírus da hepatite B e exposição a dióxido de tório ou outras toxinas/medicamentos (por exemplo, bifenilos policlorados [BPCs], isoniazida, pílulas contraceptivas orais e portadores crônicos de febre tifoide).
Colangiocarcinoma intra-hepático:
Geralmente se manifesta como uma lesão de massa; sintomas de icterícia obstrutiva são raros. Alguns sintomas inespecíficos, como desconforto abdominal, mal-estar e náuseas, podem estar presentes.
Colangiocarcinoma extra-hepático (peri-hilar e distal):
Geralmente se manifesta com sintomas de icterícia obstrutiva (em cerca de 90% dos pacientes): fezes claras, urina escura e prurido. Nos estágios iniciais do tumor, quando o trato biliar ainda não foi obstruído, alguns sintomas inespecíficos, incluindo dor abdominal vaga, náuseas e mal-estar, podem estar presentes. Na doença avançada, icterícia, prurido, perda de peso, anorexia, fadiga, massa abdominal, hepatomegalia e sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável indolor e icterícia) podem estar presentes.[3][30][31]
Investigações laboratoriais
Nenhum exame de sangue é diagnóstico para o colangiocarcinoma. Devem ser solicitados testes da função hepática (TFHs), já que anormalidades bioquímicas do fígado são compatíveis com icterícia obstrutiva. Determinados marcadores tumorais séricos mostraram alguma utilidade como auxílio para outros testes diagnósticos; no entanto, eles não são usados como testes de rastreamento por conta da falta de sensibilidade e especificidade.
Recomenda-se que os seguintes exames de sangue sejam solicitados:
Bilirrubina (a bilirrubina conjugada é elevada na icterícia obstrutiva)
Fosfatase alcalina (FAL) (geralmente elevada; sugere padrão obstrutivo [ou colestático] de testes da função hepática elevados)
Gama-glutamiltransferase (geralmente elevada; sugere padrão obstrutivo [ou colestático] de testes da função hepática elevados)
Aminotransferase (pode estar minimamente elevada)
Tempo de protrombina (geralmente aumentado)
Antígeno CA 19-9 (elevado em até 85% dos pacientes)
Antígeno CA-125 (elevado; detectável em até 65% dos pacientes)
Antígeno carcinoembriogênico (CEA) (elevado)
Exames por imagem
Um desafio específico no manejo do colangiocarcinoma é a falta de exames de imagem confiáveis. Não existe consenso sobre as diversas combinações de modalidades de exames de imagem. Normalmente a ultrassonografia é seguida por uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM). Imagens transversais de alta resolução do fígado são essenciais para avaliação da massa primária, da presença de metástases, da invasão vascular, da ressecabilidade e um estadiamento preciso.[7][32]
Ultrassonografia abdominal
O teste inicial para avaliar um paciente com icterícia obstrutiva. Isso se deve à ampla disponibilidade dessa modalidade e à capacidade de descartar causas comuns, como a coledocolitíase. A ultrassonografia permite a visualização dos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos, demonstrando, assim, o nível de obstrução potencial, além do calibre e da patência da vasculatura portal. Entretanto, a sensibilidade da ultrassonografia na detecção específica do colangiocarcinoma é baixa.[32] Quando critérios adicionais são empregados, como história clínica e sintomas manifestos, uma ultrassonografia direcionada à avaliação da árvore biliar e das estruturas venosas portais pode ter uma alta sensibilidade. Entretanto, usada isoladamente, a ultrassonografia tem um baixo nível de acurácia na avaliação de qualquer diagnóstico específico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia da vesícula biliar com massa (setas)Do acervo de Dr. Joseph Espat; usado com permissão [Citation ends].
TC/RNM abdominal
A ultrassonografia é geralmente seguida de uma TC abdominal, que confirmará a presença de uma massa e se há ou não obstrução, manifestada como dilatação ductal intra ou extra-hepática. A RNM abdominal costuma ser usada para diferenciar conteúdos biliares sólidos e císticos. Além disso, a RNM pode fornecer informações adicionais sobre o tamanho do tumor, a extensão do comprometimento dos ductos biliares, a patência vascular, a extensão extra-hepática, as metástases à distância ou nodais e a presença de atrofia lobar. O desempenho diagnóstico da RNM é comparável ao da TC.[33] O exame de imagem pré-operatório com angiografia por RM é um método não invasivo para o estadiamento do colangiocarcinoma e, portanto, também ajuda a determinar a ressecabilidade.[34]
Colangiografia
Os achados dos exames de imagem são, então, correlacionados aos achados de exames laboratoriais e, se for feito um diagnóstico provisório de colangiocarcinoma, o paciente pode fazer exames de imagem adicionais por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), ultrassonografia endoscópica (USE) ou cateterismo trans-hepático percutâneo (CTP).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CPRE de colangiocarcinoma hilar: tumor de Klatskin com estenose da bifurcação do ducto (setas)Do acervo de Dr. Joseph Espat; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) de colangiocarcinoma do ducto hepático com estenose do ducto (setas)Do acervo de Dr. Joseph Espat; usado com permissão [Citation ends].
O procedimento de escolha na avaliação adicional de um colangiocarcinoma depende da necessidade de descompressão biliar.[34] A CPRE é tanto diagnóstica quanto terapêutica (procedimentos como biópsia e colocação de endoprótese descompressiva podem ser realizados, e podem ser feitas escovações para se adquirirem amostras para exame citológico e imuno-histoquímico).[35] Entretanto, isso também requer a habilidade de cateterizar a ampola de Vater. Se a cateterização da ampola não for possível e a drenagem biliar for necessária, então o CTP será o tratamento de primeira escolha. A CPRM será o procedimento recomendado se houver necessidade de visualização apenas dos ductos biliares distais à estenose. O uso da CPRE não descarta a CPRM. A USE possibilita o exame do ducto biliar extra-hepático e a aquisição de tecido por aspiração com agulha fina da massa primária e linfonodos.[7] Atualmente, não há consenso na literatura a respeito da escolha entre essas intervenções.
A CPRE é um procedimento endoscópico. O endoscópio é introduzido na segunda parte do duodeno e o líquido de contraste é injetado nos ductos biliares. Se houver um tumor presente, uma falha de enchimento ou uma área de estenose serão observadas na radiografia. Durante o procedimento, amostras do tumor podem ser retiradas por escovado ou biópsia. Elas devem ser enviadas à patologia para o diagnóstico. Uma amostra de bile pode ser enviada para análise citológica. A American Society for Gastrointestinal Endoscopy sugere o uso da biópsia guiada por fluoroscopia em combinação com a citologia do escovado nos pacientes com estenoses biliares de etiologia indeterminada submetidos a uma CPRE.[36] Uma CPRE também permite a inserção de endoprótese para objetivos paliativos. Os riscos da CPRE incluem aqueles associados com a sedação, dano ou perfuração da parede intestinal, sangramento, reação alérgica ao contraste e pancreatite. Os endoscopistas responsáveis pela realização desses exames devem conhecer as taxas de eventos adversos associados e seus fatores de risco para otimizar o processo de consentimento informado e a seleção dos pacientes.[37]
A CPRM pode auxiliar na avaliação da árvore biliar proximal e distal a uma obstrução. Portanto, ela pode fornecer informações valiosas ao cirurgião, como se há invasão local pelo tumor das estruturas circundantes. A CPRM tem a vantagem de ser não invasiva, além de não carregar os riscos que a CPRE ou o CTP apresentam. A principal desvantagem da CPRM é ser apenas diagnóstica, não possibilitando a realização de nenhuma opção terapêutica.
O CTP é um procedimento invasivo que é usado quando o tumor causa obstrução completa da árvore biliar, e não é possível acessar a árvore biliar proximal ao tumor pela CPRE. Também é a modalidade de escolha de exame de imagem quando o tumor é persistente ou recorrente. Caso um tumor seja irressecável, uma endoprótese poderá ser colocada durante o procedimento para objetivos paliativos. Uma amostra de bile pode ser retirada durante o procedimento e pode ser enviada para a análise citológica.[32] Os riscos do CTP são sangramento, infecção e insuficiência renal temporária ou permanente. As biópsias guiadas por ultrassonografia endoscópica ou percutânea devem ser evitadas nos pacientes com colangiocarcinoma peri-hilar que forem potenciais candidatos a transplante, devido ao risco de disseminação tumoral.[7]
Tomografia por emissão de pósitrons
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é útil no diagnóstico de muitos cânceres; no entanto, a literatura atual alerta contra o uso da PET para determinar o potencial de malignidade de cânceres hepáticos primários. A literatura sobre a PET sustenta mais fortemente o seu papel no reestadiamento das neoplasias hepatobiliares e na identificação de doença metastática.[7][38]
Imunocoloração
O colangiocarcinoma pode se apresentar em combinação com câncer hepatocelular. Esses tumores são mais agressivos. Recomenda-se imunocoloração de espécimes patológicos para detectar marcadores de carcinoma hepatocelular (por exemplo, GPC3, HSP70 e glutamina sintetase) ou características de célula progenitora (por exemplo, K19, EpCAM) para distinguir colangiocarcinoma intra-hepático de colangiocarcinoma hepatocelular misto, caso essa informação possa mudar o tratamento.
Novos exames
A tomografia de coerência óptica (TCO) envolve o uso de luz infravermelha para obter imagens que possam ser correlacionadas com a histologia. A colangioscopia peroral atualmente está em desenvolvimento para o diagnóstico por imagem e para diagnóstico patológico. A colangioscopia assistida por duodenoscópio avalia o interior do ducto biliar usando a abordagem duodenal, como seria usada para a colocação de uma endoprótese.
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