Etiologia
Há uma estreita associação entre infecção, inflamação e câncer. Múltiplos fatores de risco, principalmente aqueles relacionados com a inflamação biliar crônica, estão associados com o colangiocarcinoma.[7][8] Alguns fatores de risco são relevantes para todos os tipos de colangiocarcinoma, enquanto outros são específicos para diferentes subtipos da doença. Por exemplo, condições que estão associadas a um aumento do risco de evoluir para colangiocarcinoma intra-hepático incluem doença hepática crônica decorrente de hepatite B ou C causando cirrose, hepatopatia alcoólica, cirrose inespecífica, doenças do ducto biliar (por exemplo, adenoma do ducto biliar, papilomatose biliar e anormalidades hepáticas congênitas, como cisto de colédoco e doença de Caroli), coledocolitíase, colecistolitíase, colite ulcerativa e vírus da imunodeficiência humana (HIV).[7][9][10][11][12][13]
A colangite esclerosante primária também foi associada a um alto risco de colangiocarcinoma, com uma prevalência em pacientes com colangite esclerosante primária variando de 7% a 13%.[14] O risco de colangiocarcinoma em pacientes com colangite esclerosante primária aumenta com a idade avançada.[7]
Os fatores de risco para o colangiocarcinoma intra-hepático e para o extra-hepático incluem portadores crônicos de febre tifoide, infecção por parasitas hepáticos (Clonorchis sinensis e Opisthorchis), consumo excessivo de álcool (>80 g de etanol por dia), exposição a certas toxinas/medicamentos (por exemplo, bifenilos policlorados [BPCs], isoniazida e pílulas contraceptivas orais) e o uso de radionuclídeos (dióxido de tório, um agente de contraste radioativo usado até a década de 1950).[15][16][17][18]
Fisiopatologia
Os colangiocarcinomas são incomuns e, dependendo do local do câncer, os fatores de risco etiológicos, as características do paciente e a biologia molecular do tumor variam. Apesar dos notáveis avanços que têm ocorrido no entendimento da biologia e da genética do câncer, pouco se sabe sobre a biologia molecular dos cânceres do trato biliar. Relatos têm associado mutações genéticas com os mecanismos celulares que têm um papel importante no desenvolvimento desses tumores. Mutações pontuais nos proto-oncogenes K-ras e beta-catenina e alterações nos genes supressores de tumor p53, p16, da polipose adenomatosa coli (APC) e DPC4 por uma combinação de deleção, mutação ou metilação cromossômica têm sido associadas a tumores do trato biliar.[19]
Mais de 95% dos cânceres do trato biliar são adenocarcinomas. A maioria é do tipo infiltrante nodular ou infiltrante difuso. Os subtipos menos frequentes são puramente nodulares ou papilares. Esses tumores produzem uma reação desmoplásica que resulta em uma celularidade neoplásica baixa. Isso torna difícil o estabelecimento do diagnóstico com biópsias pequenas. A coloração para o antígeno carcinoembriogênico (CEA), para o antígeno CA 19-9 ou para o antígeno CA-50 auxilia no diagnóstico patológico.[6][12][14][20]
As vias de sinalização, desencadeadoras de carcinogênese, e os alvos potenciais para terapias incluem sinalização de KRAS/MAPK, EGFR, IL-6/STAT, IDH1/2, FGFR2 e MET.[1] Nenhum laço (loop) de dependência oncogênica foi descrito até agora. A classificação molecular de iCCA com base nas assinaturas de genes ou em anormalidades moleculares não está pronta para aplicação clínica.
Classificação
International Liver Cancer Association[1]
As diretrizes da International Liver Cancer Association recomendam que o colangiocarcinoma deve ser subclassificado como intra-hepático (iCCA), peri-hilar (pCCA) ou distal (dCCA), sendo que o iCCA surge dentro do parênquima hepático. Os termos 'tumor de Klatskin' e 'tumor extra-hepático' são desencorajados.
Sistema de estadiamento de tumor-nodo-metástase (TNM) do American Joint Committee on Cancer (8a edição)[2]
O sistema de estadiamento do AJCC (American Joint Committee on Cancer) descreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores anatômicos: tamanho e extensão do tumor primário (T); comprometimento dos linfonodos regionais (N); e presença ou ausência de metástases a distância (M). Fatores de prognóstico não anatômicos (por exemplo, grau do tumor, biomarcadores) podem ser usados para complementar o estadiamento de certos tipos de câncer.
Bismuth-Corlette: colangiocarcinoma hilar[3]
A extensão do envolvimento dos ductos pelos tumores peri-hilares pode ser classificada conforme sugerido por Bismuth:
Tipo 1 - tumores abaixo da confluência dos ductos esquerdo e direito
Tipo 2 - tumores que alcançam a confluência, mas não envolvem o ducto hepático esquerdo ou o direito
Tipo 3 - tumores que ocluem o ducto hepático comum e também o ducto hepático direito (3a) ou o esquerdo (3b)
Tipo 4 - tumores que são multicêntricos ou que envolvem a confluência e os ductos hepáticos direito e esquerdo.
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