Depleção de volume em crianças

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

perdas entéricas

com depleção de volume leve ou moderada

1ª linha – solução de reidratação oral (por via oral)

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1ª linha –

solução de reidratação oral (por via oral)

A depleção de volume leve a moderada é caracterizada por estado mental normal, estabilidade hemodinâmica e por sinais vitais apenas ligeiramente alterados (por exemplo, um grau discreto de taquicardia).

A reposição enteral do deficit de volume de líquidos e das perdas contínuas é adequada para pacientes com desidratação leve ou moderada.

As soluções de reidratação oral (SROs) disponíveis comercialmente têm formulação próxima à da SRO recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e podem ser usadas. Certos líquidos, como bebidas carbonatadas, sucos de frutas ou água pura, não devem ser usados.

Os volumes pequenos e frequentes, com aumento gradual de acordo com a tolerância, são preferenciais. Uma diretriz geral é administrar 50-100 mL/kg de SRO ao longo de 2-4 horas.[13][17]

associado a – dieta apropriada à idade

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associado a –

dieta apropriada à idade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O "repouso intestinal" não tem função na gastroenterite. Lactentes devem continuar a ser amamentados, além de receber a solução de reidratação oral.

Dietas adequadas à idade devem ser instituídas no início da evolução de uma depleção de volume leve ou moderada associada à gastroenterite. Alimentos com alto conteúdo de açúcar e carboidratos devem ser evitados.

Considerar – antiemético

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Considerar –

antiemético

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não são comumente usados em pacientes pediátricos para tratamento de vômitos relacionados à gastroenterite aguda, mas são ocasionalmente usados em pacientes clinicamente estáveis, mas que são incapazes de receber hidratação oral adequada.[31][32]

A ondansetrona, em formulação de comprimido dispersível, foi estudada para uso nessa situação clínica em um grande ensaio clínico randomizado e controlado.[32]

Embora outros antieméticos sejam, às vezes, usados em pacientes pediátricos, eles geralmente não são fundamentados na literatura.

Opções primárias

ondansetrona: crianças 8-15 kg: 2 mg por via oral (comprimido dispersível) em dose única; crianças 16-30 kg: 4 mg por via oral (comprimido dispersível) em dose única; crianças >30 kg: 6-8 mg por via oral (comprimido dispersível) em dose única

2ª linha – solução de reidratação oral (por via nasogástrica)

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2ª linha –

solução de reidratação oral (por via nasogástrica)

A administração nasogástrica de solução de reidratação oral é rápida e eficaz para crianças com depleção de volume leve a moderada e para aquelas que não desejam ou não são capazes de ingerir líquidos.

Ela pode inclusive ser tolerada por muitas crianças que apresentam vômitos. As vantagens potenciais da via nasogástrica incluem o início mais rápido do tratamento, a facilidade de colocação da sonda nasogástrica em comparação com a colocação intravenosa (particularmente em pacientes muito jovens e desidratados) e menor custo.

As desvantagens potenciais incluem risco de vômitos contínuos, íleo paralítico, deslocamento e aspiração. É interessante observar que os pais ficam igualmente satisfeitos com o tratamento nasogástrico e o intravenoso.[34]

Considerar – antiemético

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Considerar –

antiemético

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antieméticos podem ser indicados mesmo em crianças recebendo terapia nasogástrica.

A ondansetrona, em formulação de comprimido dispersível, foi estudada para uso nessa situação clínica em um grande ensaio clínico randomizado e controlado.[32]

Embora outros antieméticos sejam, às vezes, usados em pacientes pediátricos, eles geralmente não são fundamentados na literatura.

Opções primárias

com depleção de volume grave ou incapazes de tolerar reidratação enteral

1ª linha – cristaloide isotônico intravenoso

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1ª linha –

cristaloide isotônico intravenoso

A depleção de volume grave, que é caracterizada por estado mental alterado e instabilidade hemodinâmica, é uma emergência médica e precisa ser tratada agressivamente com soluções cristaloides intravenosas. A via intravenosa pode ser preferencial, caso a administração enteral não seja tolerada.

Se os sintomas não melhorarem após 40-60 mL/kg de solução salina isotônica, outras etiologias (por exemplo, anafilaxia, hemorragia, intoxicação, disfunção cardiovascular concomitante) devem ser consideradas. No entanto, as crianças que apresentam choque hipovolêmico podem necessitar de reposição de fluidos adicional antes que o choque seja revertido.[5][44][45]

A consideração cuidadosa das circunstâncias individuais de cada paciente e dos recursos disponíveis deve fazer parte da avaliação dos riscos versus os benefícios de diferentes estratégias para reposição volêmica.

2ª linha – cristaloide isotônico intraósseo

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2ª linha –

cristaloide isotônico intraósseo

Se não for possível obter um acesso intravenoso dentro dos primeiros 5 minutos, deve-se estabelecer uma linha intraóssea. Os locais frequentemente usados são a tíbia proximal e o fêmur distal.

O cristaloide isotônico é administrado em bolus de até 20 mL/kg. Isso é repetido até que o deficit estimado seja recuperado ou que os valores hemodinâmicos normais, particularmente a frequência cardíaca e o débito urinário, estejam bem estabelecidos. No entanto, se os sintomas não melhorarem após 40-60 mL/kg de solução salina isotônica, outras etiologias (por exemplo, anafilaxia, hemorragia, intoxicação, disfunção cardiovascular concomitante) devem ser consideradas.

perdas hemorrágicas

1ª linha – soro fisiológico isotônico intravenoso + consulta cirúrgica

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1ª linha –

soro fisiológico isotônico intravenoso + consulta cirúrgica

O tratamento inicial é feito com 20 mL/kg de solução cristaloide isotônica.[5][8] Isso pode ser repetido até que os sinais de instabilidade hemodinâmica melhorem, com potencial necessidade de hemoderivados/transfusão.

Além disso, a hemostasia é essencial para a correção da depleção de volume. Sangramento oculto é mais comum em crianças devido aos padrões de lesão por trauma.[8]

Trauma oculto deve ser considerado em um lactente ou criança pequena que apresente estado mental alterado e sinais de depleção de volume, e que não responda à administração de cristaloide. TC ou ultrassonografia de crânio e abdominal devem ser consideradas.

Considerar – transfusão de concentrado de eritrócitos

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Considerar –

transfusão de concentrado de eritrócitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de perdas hemorrágicas significativas, é necessário repor hemoderivados quando o fornecimento de oxigênio adequado aos órgãos vitais não é mantido apenas com cristaloide.

Geralmente são administrados 5-10 mL/kg de sangue com prova cruzada. Nos casos de hemorragia ativa associada a instabilidade hemodinâmica, a administração de sangue sem prova cruzada pode ser necessária. É indicada a consulta simultânea com uma equipe especializada em trauma pediátrico.

Atingir um nível de hemoglobina >10 mg/dL melhora os desfechos em crianças com choque.[24][47]

Considerar – plasma fresco congelado + plaquetas

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Considerar –

plasma fresco congelado + plaquetas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com coagulopatias e perdas contínuas podem exigir a reposição de fatores de coagulação para a hemostasia. Plaquetas e plasma fresco congelado são administrados se o sangramento for contínuo e a perda sanguínea for maciça ou se o paciente tiver recebido transfusão maciça (50% do volume de sangue total).

perdas cutâneas

induzidas por exercício ou intermação: leves a moderadas e tolerando reidratação enteral

1ª linha – solução de reidratação oral enteral + controle ambiental

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1ª linha –

solução de reidratação oral enteral + controle ambiental

A depleção de volume leve a moderada é caracterizada por estado mental normal, estabilidade hemodinâmica e por sinais vitais apenas ligeiramente alterados (por exemplo, grau discreto de taquicardia).

O manejo inicial é feito com reposição entérica com soluções de reidratação oral (SRO). As SROs disponíveis comercialmente têm formulação próxima à da SRO recomendada pela OMS, e podem ser usadas.

Os volumes pequenos e frequentes, com aumento gradual de acordo com a tolerância, são preferenciais. Uma diretriz geral é administrar 50-100 mL/kg de SRO ao longo de 2-4 horas, de forma similar ao tratamento de depleção de volume leve a moderada em crianças com perdas enterais.[13][17]

Além disso, é importante o controle ambiental. O paciente deve ser transferido para um ambiente com temperatura neutra.

Considerar – solução oral hipotônica subsequente

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Considerar –

solução oral hipotônica subsequente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de perda cutânea proveniente de sudorese excessiva, o líquido perdido é relativamente hipotônico. Após a restauração do volume intravascular, soluções relativamente hipotônicas podem ser usadas para repor o deficit de água corporal total.

induzidas por exercício ou intermação: graves ou incapazes de tolerar reidratação enteral

1ª linha – soro fisiológico isotônico intravenoso

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1ª linha –

soro fisiológico isotônico intravenoso

A depleção de volume grave é caracterizada por estado mental alterado e instabilidade hemodinâmica.

O tratamento inicial é feito com 20 mL/kg de soro fisiológico intravenoso, repetido conforme necessário para restaurar a hemodinâmica normal.

Considerar – soro fisiológico hipotônico intravenoso subsequente

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Considerar –

soro fisiológico hipotônico intravenoso subsequente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após o volume intravascular ser restaurado nos casos de perda cutânea por sudorese excessiva, podem ser usadas soluções relativamente hipotônicas (por exemplo, soro fisiológico a 0.45%), com precaução para repor o deficit de água corporal total, se indicadas por uma hipernatremia persistente. Sempre que forem administrados fluidos hipotônicos, recomenda-se o monitoramento frequente dos eletrólitos para assegurar a detecção de alterações rápidas no sódio sérico.

com queimaduras

1ª linha – soro fisiológico isotônico intravenoso

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1ª linha –

soro fisiológico isotônico intravenoso

As perdas de volume podem ser extremamente elevadas em pacientes com queimaduras significativas, exigindo estabilização hemodinâmica urgente e transferência para um centro especializado em queimaduras.[51]

Todos os pacientes com queimaduras >10% da área total da superfície corporal (ATSC) devem ser submetidos a fluidoterapia com soro fisiológico isotônico por via intravenosa.

As diretrizes do Advanced Burn Life Support (ABLS) estabelecem que pacientes pediátricos (12 anos ou menos) com queimaduras não elétricas devem receber 3mL/kg/% da área total de superfície corporal (ATSC) de cristaloide isotônico (idealmente, solução de Ringer lactato) nas primeiras 24 horas. Queimaduras elétricas pediátricas devem receber 4mL/kg/% da área total de superfície corporal (ATSC).[52] Metade da totalidade desse volume deve ser administrado durante as primeiras 8 horas, com o restante nas próximas 16 horas, além da fluidoterapia intravenosa de manutenção.[53] Fluidos de manutenção devem incluir glicose; 5% de glicose em solução de Ringer lactato é recomendado pelas diretrizes do ABLS. A ressuscitação deve ser ajustada de hora em hora para o débito urinário (0.5 mL/kg/hora para crianças >30 kg ou 1 mL/kg/hora para crianças ≤30 kg) até que a taxa de fluido seja reduzida à taxa de manutenção.[52] Crianças com queimaduras maiores ou que estejam hemodinamicamente instáveis podem necessitar de fluidoterapia em quantidades superiores a essas.

O ideal é que sejam consultados especialistas em queimaduras para que o cuidado ideal seja considerado.

associado a – tratamento adequado de feridas

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associado a –

tratamento adequado de feridas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário o tratamento adequado de feridas.

perdas renais

com cetoacidose diabética

1ª linha – soro fisiológico isotônico intravenoso

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1ª linha –

soro fisiológico isotônico intravenoso

Nesses pacientes, a depleção de volume se deve principalmente à perda renal de água associada à glicosúria. Uma abordagem razoável é a administração de 10-20 mL/kg de soro fisiológico por via intravenosa ao longo dos primeiros 20-30 minutos, e o deficit de fluidos restante, juntamente com os fluidos de manutenção com a dose calculada de acordo com o peso, com soro fisiológico normal a 0.45% ou 0.90% ao longo das 24-48 horas seguintes, enquanto se monitora o paciente rigorosamente quanto a sinais de edema cerebral.[9][55][56]

As lesões cerebrais ocorrem frequentemente e com gravidade variável nas crianças com CAD; no entanto, evidências sugerem que isso se deve à hipoperfusão cerebral e ao estado hiperinflamatório causado pela CAD, e não à administração rápida de fluidos.[9][57]

O tratamento de uma criança pequena com CAD pode ser complicado por uma apresentação tardia, diagnóstico recente, grau da enfermidade subestimado e alta sensibilidade à insulina levando a hipoglicemia.

associado a – insulinoterapia intravenosa

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associado a –

insulinoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessária insulinoterapia orientada por protocolos especializados. A administração de insulina por via subcutânea nas crianças pequenas com CAD, particularmente com um diagnóstico d0e diabetes mellitus recente, não é aconselhável.

Opções primárias

insulina neutra: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com diabetes insípido central

1ª linha – reidratação oral hipotônica enteral

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1ª linha –

reidratação oral hipotônica enteral

A depleção de volume por perdas renais outras que não por CAD é incomum. Entre as outras causas raras, uma apresentação improvável, mas possível, ocorre nas crianças com diabetes insípido central.

Pode ocorrer depleção de volume em crianças com diabetes insípido central diagnosticado em decorrência de uma interrupção de seu tratamento normal. Raramente, pacientes com história de trauma cranioencefálico ou tumor cerebral apresentam risco de evoluir para diabetes insípido central, que acarreta desidratação, às vezes associada à depleção de volume.

Geralmente, a reposição enteral é suficiente. Uma vez que as perdas de água são primárias, soluções hipotônicas podem ser usadas.

Considerar – desmopressina

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Considerar –

desmopressina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A segurança e eficácia da injeção de desmopressina para o tratamento de diabetes insípido não foram estabelecidas para crianças <12 anos de idade. Entretanto, a terapia com desmopressina intranasal é administrada em pacientes que, sabidamente, têm diabetes insípido e que apresentam choque hipovolêmico claramente atribuível a ou complicado por diabetes insípido não controlado.

A fluidoterapia adicional é descontinuada assim que o volume é adequadamente reposto.

Opções primárias

desmopressina nasal: crianças de 3 meses a 12 anos: 5-30 microgramas/dia por via intranasal administrados em 1-2 doses fracionadas; crianças ≥12 anos: 10-40 microgramas/dia por via intranasal administrados em 1-2 doses fracionadas

2ª linha – solução hipotônica intravenosa

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2ª linha –

solução hipotônica intravenosa

Se os pacientes não forem capazes de tolerar reposição oral, pode ser usada solução hipotônica intravenosa (por exemplo, diluída a 1: 4 em soro fisiológico).

Considerar – desmopressina

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Considerar –

desmopressina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fluidoterapia adicional é descontinuada assim que o volume é adequadamente reposto.

Opções primárias

uso excessivo de diuréticos

1ª linha – solução de reidratação oral enteral (SRO)

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1ª linha –

solução de reidratação oral enteral (SRO)

O uso excessivo de diuréticos pode ser resultante de ingestão acidental em crianças pequenas ou, raramente, de síndrome de Munchausen por procuração. Esses pacientes devem ser tratados com SRO (como para perdas enterais).

SROs disponíveis comercialmente têm formulação próxima à da SRO recomendada pela OMS e podem ser usadas.

A superdosagem de diuréticos pode acarretar anormalidades eletrolíticas que necessitem de correção. Os eletrólitos séricos devem ser monitorados.

choque séptico

1ª linha – cristaloide isotônico intravenoso

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1ª linha –

cristaloide isotônico intravenoso

A sepse geralmente está associada a elementos de hipovolemia resultante de uma ingestão diminuída, do aumento das perdas insensíveis, de perdas gastrointestinais e de perdas para o terceiro espaço (perda para o espaço extravascular).

As diretrizes da Paediatric Surviving Sepsis Campaign recomendam que, se uma unidade de cuidados intensivos estiver disponível, a ressuscitação fluídica inicial deve ser fornecida com fluidos cristaloides isotônicos intravenosos em bolus de 10-20 mL/kg administrados durante a primeira hora até que o paciente tenha reversão do choque (ou seja, frequência cardíaca e PA normais para a idade, enchimento capilar inferior a 2 segundos, estado mental normal e débito urinário adequado). Caso a ressuscitação fluídica resulte em um novo episódio de hepatomegalia ou edema pulmonar, ou caso haja sinais persistentes de choque após a administração de 40-60 mL/kg de fluido isotônico, deve-se iniciar terapia vasoativa.[22]

Se uma unidade de cuidados intensivos não estiver disponível e houver hipotensão, as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomendam que até 40 mL/kg de fluidos em bolus (10-20 mL/kg por bolus) devem ser administrados durante a primeira hora com ajuste em relação aos marcadores clínicos de débito cardíaco. Os fluídos em bolus devem ser descontinuados se surgirem sinais de sobrecarga hídrica. Na ausência de hipotensão, a administração de fluidos em bolus não é recomendada e fluidos de manutenção devem ser iniciados.[22]

associado a – antibióticos de amplo espectro

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associado a –

antibióticos de amplo espectro

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a obtenção de material para hemocultura, deve-se iniciar imediatamente a administração empírica de antibióticos de amplo espectro que levem em consideração a sensibilidade e os padrões infecciosos locais. É importante administrar antibióticos de amplo espectro assim que possível e sempre dentro de 1 hora após o reconhecimento do choque séptico.[22]

Os esquemas antibióticos comumente usados incluem ampicilina e gentamicina para neonatos e, para crianças mais velhas, cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona associada à vancomicina. Cobertura adicional para organismos gram-negativos, da espécie Pseudomonas, para patógenos fúngicos e para Staphylococcus aureus resistentes será orientada pela história médica e pelo quadro clínico do paciente.

Opções primárias

ampicilina: consulte um especialista para obter orientação quanto às doses neonatais

gentamicina: consulte um especialista para obter orientação quanto às doses neonatais

vancomicina: lactentes e crianças: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas

ceftriaxona: lactentes e crianças: 100 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – vasopressor + hemoderivados + monitoramento avançado

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Considerar –

vasopressor + hemoderivados + monitoramento avançado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Suporte hemodinâmico com infusão de agentes vasopressores pode ser necessário. Não existem evidências adequadas de que qualquer agente vasopressor seja uma escolha superior comparado a outro e uma escolha específica pode ser individualizada.[59] Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do vasopressor e da dose.

Corrigir a coagulopatia e a anemia também pode ser necessário para o manejo ideal.

Pacientes que necessitem de vasopressores ou que estejam em estado de deterioração apesar da administração de cristaloide precisam ser transferidos para a unidade de terapia intensiva (UTI) para receber monitoramento avançado.

choque anafilático

1ª linha – adrenalina + soro fisiológico isotônico intravenoso ou intraósseo

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1ª linha –

adrenalina + soro fisiológico isotônico intravenoso ou intraósseo

Pacientes com anafilaxia manifestam classicamente choque vasogênico, no qual vasodilatação sistêmica grave e extravasamento capilar causam subperfusão de órgãos vitais, apesar da volemia corporal total. Embora não seja tecnicamente depleção de volume, o quadro clínico de uma criança em anafilaxia tem alguma sobreposição com pacientes que apresentam choque hipovolêmico, com estado mental alterado, taquicardia e PA baixa. Lactentes e crianças pequenas podem apresentar sintomas de anafilaxia específicos para a idade, que são diferentes daqueles apresentados por crianças mais velhas e adultos. Por exemplo, sintomas cutâneos e sinais comportamentais súbitos (puxar/arranhar/dedos na orelha, abstinência, choro inconsolável, irritabilidade ou apego a objetos [clinging]) podem ser mais comuns em lactentes e crianças pequenas, enquanto sintomas respiratórios podem ser mais comuns em crianças mais velhas.[60]

A terapia aguda inicial é realizada com adrenalina intramuscular. A administração pode ser feita por um dispositivo autoinjetável.[60][61]

Além disso, são administrados 10 mL/kg de soro fisiológico intravenoso (repetidos conforme necessário para restaurar o volume intravascular e a estabilidade hemodinâmica).[61][62] A via intraóssea poderá ser usada se o acesso intravenoso não for possível.

Corticosteroides e/ou anti-histamínicos não são mais recomendados para o tratamento inicial de emergência da anafilaxia.[63]

Opções primárias

adrenalina: 0.01 mg/kg (solução 1 mg/mL) por via intramuscular a cada 5-10 minutos de acordo com a resposta, máximo de 0.3 mg/dose

adrenalina: (autoinjetor) crianças com 7.5 a <15 kg de peso corporal: 0.1 mg por via intramuscular em dose única, pode-se repetir uma vez após 5-15 minutos; crianças com 15-30 kg de peso corporal: 0.15 mg por via intramuscular em dose única, pode-se repetir uma vez após 5-15 minutos; crianças com ≥30 kg de peso corporal: 0.3 mg por via intramuscular em dose única, pode-se repetir uma vez após 5-15 minutos

Mais

Considerar – vasopressor + transferência para unidade de terapia intensiva (UTI)

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Considerar –

vasopressor + transferência para unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anafilaxia refratária pode exigir suporte vasopressor contínuo. Não existem evidências adequadas de que qualquer agente vasopressor seja uma escolha superior comparado a outro.[59] Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do vasopressor e da dose. O paciente é transferido para a UTI.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Depleção de volume em crianças

Algoritmo de tratamento

perdas entéricas

solução de reidratação oral (por via oral)

dieta apropriada à idade

antiemético

Opções primárias

solução de reidratação oral (por via nasogástrica)

antiemético

Opções primárias

cristaloide isotônico intravenoso

cristaloide isotônico intraósseo

perdas hemorrágicas

soro fisiológico isotônico intravenoso + consulta cirúrgica

transfusão de concentrado de eritrócitos

plasma fresco congelado + plaquetas

perdas cutâneas

solução de reidratação oral enteral + controle ambiental

solução oral hipotônica subsequente

soro fisiológico isotônico intravenoso

soro fisiológico hipotônico intravenoso subsequente

soro fisiológico isotônico intravenoso

tratamento adequado de feridas

perdas renais

soro fisiológico isotônico intravenoso

insulinoterapia intravenosa

Opções primárias

reidratação oral hipotônica enteral

desmopressina

Opções primárias

solução hipotônica intravenosa

desmopressina

Opções primárias

solução de reidratação oral enteral (SRO)

choque séptico

cristaloide isotônico intravenoso

antibióticos de amplo espectro

Opções primárias

vasopressor + hemoderivados + monitoramento avançado

choque anafilático

adrenalina + soro fisiológico isotônico intravenoso ou intraósseo

Opções primárias

vasopressor + transferência para unidade de terapia intensiva (UTI)