Depleção de volume em crianças

As crianças são mais propensas à depleção de volume que os adultos em função de características de desenvolvimento, fisiológicas e sociais. As crianças apresentam uma relação área de superfície/massa corporal maior, um percentual mais elevado de água corporal total e metabolismo mais rápido, com concomitante aumento da necessidade de água. Lactentes e crianças pequenas dependem de outras pessoas para o fornecimento de fluidos e nutrição adequados.

A depleção de volume resulta de um desequilíbrio entre a ingestão de água e solutos e suas perdas e redistribuição, causando um deficit no compartimento de líquido extracelular. Uma das muitas afecções causais pode estar presente.

• As perdas gastrointestinais são as mais comumente encontradas. A diminuição da ingestão oral e a perda de fluidos em excesso por vômitos, reabsorção intestinal diminuída, diarreia secretora, enteropatias perdedoras de proteínas, sangramento gastrointestinal ou uma combinação de todos esses fatores podem estar presentes.

• A hemorragia resulta em perda de volume do espaço intravascular. O volume de sangue perdido e o tempo decorrido são particularmente importantes na determinação dos sinais, sintomas e achados diagnósticos.

• São observadas perdas renais principalmente na cetoacidose diabética, na qual os distúrbios eletrolíticos são universais e exigem avaliação e monitoramento meticulosos. Outras perdas renais são decorrentes de diabetes insípido, de diabetes mellitus, de síndrome nefrótica, de uso de diuréticos e de defeitos primários de concentração no túbulo renal.

• Perdas cutâneas são causadas por queimaduras, hipertermia, febre e exercícios pesados, particularmente quando realizados em condições de temperatura e umidade elevadas.

• Sequestro de líquido do espaço extracelular: redistribuição do líquido intravascular para o espaço extracelular, conforme se observa em condições como anafilaxia, sepse, obstrução do intestino delgado, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática e hipoalbuminemia.

A água corporal total compreende 2 compartimentos:

• Líquido intracelular

• Líquido extracelular.

A distribuição da água corporal total nas crianças difere da distribuição nos adultos. Normalmente os neonatos têm cerca de 75% de água corporal total como percentagem do peso. As crianças mais velhas gradualmente se aproximam da proporção de 60%, como nos adultos. A redução da água corporal total ao longo do tempo ocorre principalmente no compartimento de líquido extracelular.[5]Carcillo JA, Wheeler DS, Kooy NW, et al. Shock: an overview. In: Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP, eds. Pediatric critical care medicine: basic science and clinical evidence. London, UK: Springer-Verlag; 2007:274-298. O volume intravascular, de importância primordial na hemodinâmica, é cerca de um terço do volume do compartimento do líquido extracelular total.

Normalmente, dois terços do total de água corporal estão localizados no compartimento de líquido intracelular e um terço no compartimento de líquido extracelular (do qual um quarto é plasma e um terço é volume de sangue total). O sódio é encontrado predominantemente no compartimento de líquido extracelular e é o soluto primário que regula a distribuição de água entre os compartimentos de líquidos intracelulares e extracelulares. Em caso de perda de sódio, o compartimento de líquido extracelular diminui e, portanto, o volume intravascular diminui. Em termos exatos, depleção de volume, mas não desidratação, envolve a perda de solutos e, portanto, de líquido extracelular.

Por outro lado, desidratação significa perda de água. Uma vez que as membranas celulares são, em sua maioria, livremente permeáveis à água, a desidratação afeta igualmente os compartimentos intracelulares e extracelulares e acarreta sintomas do aumento da tonicidade sérica, como sede e estado mental alterado. Na desidratação, a perda da água é proporcional à distribuição da água corporal. A perda de volume plasmático representa apenas um quarto do espaço extracelular, que é um terço da água corporal total. Portanto, apenas um doze avos do total das perdas por desidratação são provenientes do volume plasmático intravascular, explicando a preservação relativa do volume intravascular e dos parâmetros hemodinâmicos.

Classificação etiológica

• Perdas gastrointestinais: ingestão inadequada, vômitos, diarreia, diminuição da reabsorção intestinal, enteropatias perdedoras de proteínas, sangramento gastrointestinal ou qualquer combinação desses fatores.

• Perdas vasculares: hemorragia grave de qualquer parte do corpo.

• Perdas renais: reabsorção prejudicada de água ou soluto (por exemplo, diabetes insípido, diabetes mellitus, defeitos tubulares renais e uso de diuréticos).

• Aumento de perdas insensíveis: perda da integridade cutânea (por exemplo, queimaduras), febre, hipertermia, taquipneia e estados fisiológicos de alta demanda metabólica.

• Sequestro de líquido do espaço extracelular: redistribuição do líquido intravascular para o espaço extracelular, conforme se observa em condições como anafilaxia, sepse, obstrução do intestino delgado, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática e hipoalbuminemia.