História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
História de gastroenterite, idade <3 anos, história de trauma, história de queimaduras >10% da área de superfície corporal, diabetes mellitus do tipo 1 e história de ingestão oral insatisfatória são fatores de risco fortemente associados.
sede
Deve ser investigado o estado hiperosmolar, conforme observado na desidratação e hipernatremia relativas.
Pode não ser reconhecida em pacientes muito jovens e em pacientes com grave atraso no desenvolvimento.
enchimento capilar >3 segundos
Os 3 achados clínicos mais úteis em uma criança com depleção de volume e desidratação foram: tempo de enchimento capilar prolongado, turgor cutâneo diminuído e padrão respiratório anormal.[23]
Pode não ser prolongado em todos os casos (por exemplo, queimaduras, anafilaxia, sepse).
turgor cutâneo diminuído
O turgor cutâneo é melhor avaliado pelo pinçamento de uma pequena dobra de pele no abdome adjacente ao umbigo e observação da retração. Caso a pele forme uma prega e não volte imediatamente à sua forma anterior, deve-se suspeitar de desidratação. No entanto, em um cenário de desnutrição aguda grave, a perda de elasticidade da pele se deve mais à perda de gordura subcutânea e não apenas à depleção de volume. Além disso, o turgor cutâneo nas perdas hemorrágicas agudas é normal.
Os 3 achados clínicos mais úteis em uma criança com depleção de volume e desidratação foram: tempo de enchimento capilar prolongado, turgor cutâneo diminuído e padrão respiratório anormal.[23]
membranas mucosas ressecadas
Membranas mucosas ressecadas ou pegajosas são observadas na hipovolemia; membranas mucosas pálidas sugerem sangramento com anemia.
estado mental ou nível de atividade anormal
Fornece uma informação diagnóstica fundamental. Lactentes e crianças pequenas inconsoláveis ou apáticas, ou que não pareçam resistir a procedimentos invasivos ou desconfortáveis, devem ser consideradas como apresentando doença grave/deteriorante.
taquicardia
Lactentes e crianças pequenas com hipovolemia mantêm o débito cardíaco adequado principalmente através do aumento da frequência cardíaca, em decorrência da capacidade limitada, pelo nível de desenvolvimento, de aumentar o volume sistólico.
débito urinário anormal
Débito elevado em casos de perdas renais excessivas (por exemplo, diabetes insípido, cetoacidose diabética).
Adequadamente baixo quando a depleção de volume não é decorrente de perdas renais excessivas.
Incomuns
frequência respiratória elevada ou respirações profundas
Taquipneia ou hiperpneia pode ser uma resposta compensatória à acidose metabólica. Classicamente observadas em crianças com cetoacidose diabética, como as respirações de Kussmaul. A excreção de CO2 pode estar aumentada em situação de hipoperfusão que cause acidose tecidual.
Os 3 achados clínicos mais úteis em uma criança com depleção de volume e desidratação foram: tempo de enchimento capilar prolongado, turgor cutâneo diminuído e padrão respiratório anormal.[23]
Outros fatores diagnósticos
comuns
vômitos
Comuns na gastroenterite e podem impedir a terapia de reidratação oral.
As outras causas menos comuns de vômitos incluem distúrbios do sistema nervoso central (infecção, enxaqueca, tumor, sangramento, hidrocefalia), causas gastrointestinais (por exemplo, insuficiência hepática, infecção, estenose pilórica, volvo, intussuscepção, ingestão), endocrinopatias (por exemplo, crise de Addison, CAD, doença metabólica).
diarreia
Definida como >3 evacuações aquosas/dia. Caracteriza gastroenterite.[14]
O início, a quantidade, a frequência e a presença de sangue ou muco devem ser investigados.
dor abdominal
Sintoma comum na gastroenterite, na colite, na hemorragia intra-abdominal e na obstrução do intestino delgado.
resultado anormal na tira para teste de glicose
Devem-se obter medidas rápidas de glicose sanguínea à beira do leito em todas as crianças pequenas que apresentem estado mental alterado e sinais de depleção de volume.
A hipoglicemia é comum em lactentes doentes por causa das taxas de metabolismo mais altas e reservas de glicogênio mais baixas.
Os pacientes que se apresentam com depleção de volume proveniente de um novo episódio de diabetes são hiperglicêmicos.
Incomuns
temperatura central baixa ou febre
A temperatura central baixa pode indicar hemorragia significativa, sepse (particularmente em crianças pequenas) e choque.
A temperatura cutânea periférica notadamente inferior à temperatura central do paciente é um resultado da resistência vascular sistêmica aumentada e indica um estado de choque compensado na hipovolemia.
A febre é observada em doença infecciosa, queimaduras, estresse térmico e sepse. Aumenta as perdas insensíveis, exacerbando a perda de água livre.
pressão arterial (PA) anormal
Crianças com hipovolemia leve ou moderada podem apresentar a PA levemente elevada, em virtude da resistência vascular sistêmica elevada.
Uma PA baixa é um sinal tardio e de mau prognóstico em casos graves.
hematomas ou sinais de negligência
Crianças que apresentam hipovolemia decorrente de sangramento interno resultante de trauma não acidental podem exibir evidências de trauma ou negligência anterior.
É importante observar que esses sinais podem estar completamente ausentes. A falta de achados externos não é suficientemente tranquilizadora para dispensar investigações adicionais.
Fatores de risco
Fortes
vômitos e/ou diarreia
A gastroenterite ocasionando vômitos e diarreia é a etiologia mais comum da depleção de volume em crianças em todo o mundo. Fatores de risco adicionais para perda de volume significativa associada com a gastroenterite incluem: fatores determinantes sociais adversos de saúde; fontes de água inseguras e saneamento; grande exposição a animais; e certas atividades recreativas e condições de lotação.[6][7]
As outras causas menos comuns de vômitos incluem distúrbios do sistema nervoso central com pressão intracraniana elevada ou inflamação (infecção, enxaqueca, tumor, sangramento, hidrocefalia), causas gastrointestinais (por exemplo, insuficiência hepática, infecção, estenose pilórica, volvo, intussuscepção, ingestão), endocrinopatias (por exemplo, crise de Addison, cetoacidose diabética [CAD], doença metabólica).
idade <3 anos
Essas crianças apresentam uma proporção mais elevada de água corporal total como líquido extracelular, têm uma alta proporção de área de superfície corporal para massa corporal, podem dificultar o exame físico e dependem totalmente dos outros para a ingestão adequada. Do ponto de vista do desenvolvimento, é normal que crianças pequenas coloquem quase tudo o que tocam na boca, aumentando a probabilidade de infecção ou exposição tóxica. A baixa aceitação alimentar pode ser uma causa de depleção de volume nessa faixa etária.
Os lactentes apresentam uma capacidade reduzida de aumentar o volume sistólico cardíaco e são menos capazes de concentrar a urina para compensar a depleção de volume.
Queimaduras e traumas não acidentais são mais comuns em bebês e crianças pequenas do que em outras faixas etárias.
trauma
Nas crianças, o maior tamanho do baço e do fígado com relação ao esqueleto deixa os órgãos internos menos protegidos do que em adultos. Os rins são mais móveis.
A frequência dos sangramentos intracranianos aumenta com o traumatismo contuso, em parte devido à maior razão entre o tamanho da cabeça e o corpo em crianças menores de três anos e também devido à fragilidade relativa do tecido da matriz germinativa e dos vasos sanguíneos no cérebro em desenvolvimento.
Em comparação com adultos, as crianças têm um volume de sangue total menor, porém têm tempos de coagulação similares. Assim sendo, pacientes pediátricos perdem uma fração significativa do volume de sangue total através de hemorragia antes que a hemostasia possa ocorrer.
Em casos de abuso, a procura de tratamento é geralmente protelada, prolongando o sangramento interno.[8]
queimaduras >10% da área de superfície corporal
Perda de integridade da barreira cutânea, perdas insensíveis aumentadas.
diabetes mellitus do tipo 1
A incidência das crianças com diabetes recém-diagnosticado apresentando cetoacidose diabética (CAD) varia amplamente com a localização e o acesso a recursos.[9] Nos EUA, cerca de 30% de todos os pacientes menores de 5 anos com diabetes mellitus recém-diagnosticado apresentarão CAD.[10]
Crianças com diabetes conhecido também apresentam frequentemente um estado de cetoacidose em decorrência das mudanças do crescimento e do metabolismo, da dependência de outras pessoas para monitorar e administrar a terapia e de questões psicossociais, socioeconômicas e de problemas de adesão terapêutica (particularmente em adolescentes).[11]
história de ingestão oral insatisfatória
Uma criança que se recusa a ingerir líquidos devido a náuseas, dor, estado mental alterado ou outras razões está em risco de ficar desidratada e, consequentemente, com depleção de volume.
Fracos
exercício intenso e prolongado
A umidade e a temperatura ambiente elevadas aumentam a probabilidade de depleção de volume significativa com esforço físico.
história de uso de diuréticos
Diuréticos promovem excreção adicional de água livre do rim, o que predispõe a criança a desidratação potencial e consequente depleção de volume.
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