Abordagem

Suspeita-se de coqueluche quando há tosse prolongada, especialmente com tosse paroxística, guincho inspiratório, êmese pós-tosse e, em lactentes, apneia ou cianose.[10][27] O diagnóstico pode ser confirmado por cultura, teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) ou sorologia. A sensibilidade e a especificidade desses testes dependem do tempo decorrido desde o início da doença, das características individuais do paciente e da qualidade de coleta e transporte da amostra.

História e exame físico

Normalmente, a infecção por coqueluche primária em lactentes e crianças tem três fases distintas.[1]​[2][10]

Estágio 1: catarral

  • A duração típica é de 1-2 semanas.

  • Os sintomas são similares aos de uma infecção do trato respiratório superior inespecífica, inclusive rinorreia, espirros e tosse leve. A febre é baixa e incomum.

  • Os pacientes estão mais infecciosos nesse estágio.

Estágio 2: paroxístico

  • A duração típica é de 1-6 semanas, mas pode persistir por até 10 semanas.

  • A tosse se torna gradualmente mais intensa durante a primeira e segunda semanas, platô por 2-3 semanas e diminui gradualmente em frequência.

  • Geralmente, a tosse paroxística está associada com guincho inspiratório e êmese pós-tosse. Esses sintomas são altamente característicos da doença e devem desencadear suspeita clínica de coqueluche. A maioria dos diagnósticos é feita nesse estágio.

Estágio 3: convalescente

  • A duração típica é de 2-3 semanas.

  • A tosse se torna menos paroxística e remite lentamente, mas a tosse recorrente pode ser desencadeada nos próximos meses por novas infecções do trato respiratório superior.

  • Os testes diagnósticos não são sensíveis após a quarta semana de infecção.

Em geral, ocorrem complicações em cerca de 6% dos pacientes, mas em cerca de um quarto das crianças <6 meses.[1]​​[10][28]​ A complicação mais comum é a pneumonia bacteriana secundária, que pode ser adicionalmente complicada por insuficiência respiratória, às vezes acompanhada de hipertensão pulmonar, linfocitose grave e choque. A apneia, a insuficiência respiratória, a convulsão e a encefalopatia também são mais frequentes nos lactentes e podem estar relacionadas com toxinas bacterianas ou com a hipóxia associada aos episódios de tosse mais intensa.[10]

Indivíduos vacinados, aqueles que tiveram infecção prévia por coqueluche e adolescentes e adultos podem estar assintomáticos ou apresentar tosse leve e não paroxística.[4][10][29] A ausência de sintomas clássicos de coqueluche nesses pacientes pode levar ao subdiagnóstico; a doença não suspeitada em adolescentes e adultos assintomáticos ou com doença leve pode, então, representar um reservatório de infecção para as crianças pequenas, em quem a doença pode ser mais grave.

Nos lactentes com menos de 1 ano, e particularmente naqueles com menos de 6 meses, a tosse pode estar ausente ou pode não ser paroxística.​[1][2][10]​ Esta coorte pode se apresentar com outras manifestações atípicas da doença em estágio inicial, incluindo um estágio catarral curto, engasgos, arquejo ou apneia.[3]

Avaliação laboratorial

O diagnóstico de coqueluche baseia-se na história clínica e em exames laboratoriais diagnósticos específicos. Os achados laboratoriais gerais mais característicos de coqueluche são leucocitose e linfocitose, observadas em até 75% dos pacientes, principalmente em crianças.[2] A contagem de leucócitos e a linfocitose podem estar acentuadas em crianças pequenas (reação leucemoide) e podem corresponder à gravidade da doença nessa faixa etária. Geralmente, as radiografias torácicas não apresentam nada digno de nota, ou podem demonstrar infiltrados peri-hilares inespecíficos ou atelectasia.

O teste definitivo para diagnóstico é a cultura de Bordetella pertussis de um swab nasofaríngeo posterior ou de um aspirado nasofaríngeo.[1]​​[2][10][27][30]​​ Embora a cultura seja altamente específica, a sensibilidade será reduzida se as amostras forem obtidas de pacientes com imunidade parcial à coqueluche ou que tiverem recebido antimicrobianos efetivos contra a coqueluche, se as culturas forem obtidas >2 semanas após o início da tosse ou se não forem coletadas e transportadas de maneira adequada. No entanto, as culturas positivas são altamente específicas e podem possibilitar a identificação da cepa e a confirmação de suscetibilidades antimicrobianas; assim, as culturas devem ser obtidas se houver presença de tosse por <2 semanas. Devem ser usados swabs com ponta de tereftalato de polietileno ou de alginato de cálcio, e as amostras devem ser colocadas em um recipiente de transporte caso não possam ser processadas de imediato.

Testes de amplificação de ácido nucleico, inclusive reação em cadeia da polimerase, têm maior sensibilidade em relação à cultura e podem ser obtidos até 4 semanas após o início da tosse.[30] Resultados falso-positivos podem ocorrer como resultado da contaminação do ambiente com DNA de B pertussis, inclusive de vacinas de B pertussis. Se o período de ocorrência permitir (ou seja, <2 semanas do início da tosse), deve-se obter cultura e NAAT.[30] Observe que as amostras nasofaríngeas para reação em cadeia da polimerase devem ser coletadas usando swab com ponta de tereftalato de polietileno ou lavagem nasofaríngea ou aspirado nasofaríngeo. O swab de alginato de cálcio pode ser inibitório para a reação em cadeia da polimerase e não deve ser usado.

A sorologia também está disponível, embora não seja padronizada nem seja usada com frequência. Uma concentração sérica de anticorpos antitoxina de B pertussis de >100 UI/mL 2-8 semanas após o início da tosse é sugestiva de infecção.[10] Pode ocorrer resultado falso-positivo em indivíduos vacinados com uma vacina que contém pertussis nos 6 meses a 1 ano anteriores.

A detecção de imunoglobulina G (IgG) anti-toxina de B pertussis em fluidos orais é usada no Reino Unido para diagnosticar a coqueluche em crianças e adolescentes que apresentarem tosse >14 dias. Assim como ocorre com anticorpos IgG séricos contra B pertussis, pode haver resultados falsos-positivos nos indivíduos vacinados recentemente com uma vacina que contiver B pertussis.[27] A detecção fluorescente direta de B pertussis nas secreções nasofaríngeas não é recomendada para diagnóstico, devido à baixa sensibilidade e especificidade do teste.

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