Complexo da esclerose tuberosa

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

carcinoma de células renais (suspeito ou confirmado)

1ª linha – ressecção com preservação do rim ou nefrectomia total

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1ª linha –

ressecção com preservação do rim ou nefrectomia total

Se houver suspeita de carcinoma subjacente, pode ser necessária a ressecção com preservação do rim ou a nefrectomia total; o objetivo é realizar uma ressecção o mais limitada possível. Consulte Carcinoma de células renais (Manejo).

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

aneurisma intracraniano

1ª linha – intervenção cirúrgica/radiológica

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1ª linha –

intervenção cirúrgica/radiológica

Essas lesões são muito incomuns, mas, estando presentes, podem ter a aparência de protrusões alongadas ou segmentares provenientes de vasos intracranianos. Sinais de vazios de fluxo na angiografia por ressonância magnética (ARM) podem aparecer como aumentos ou intensidade de sinal heterogênea, caso haja um coágulo mural.

O tratamento pode ser feito através de meios radiológicos intervencionistas, como procedimentos de embolização intra-arteriais ou por intervenção neurocirúrgica por craniotomia aberta e procedimentos para clipagem do aneurisma cerebral. Consulte Aneurisma cerebral (Manejo).

CONTÍNUA

neurológico

espasmos infantis

1ª linha – anticonvulsivante

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1ª linha –

anticonvulsivante

O anticonvulsivante vigabatrina é particularmente eficaz no tratamento de espasmos infantis associados ao CET, sendo recomendado como terapia de primeira linha.[1][13][47][48]

Uma metanálise da eficácia da vigabatrina relatou uma taxa de cessação de 95% em crianças com CET.[49] A duração do tratamento é indefinida, mas tem sido sugerida como sendo entre 6 e 12 meses. Os efeitos adversos da vigabatrina incluem potencial toxicidade retiniana associada à perda da visão periférica, que pode estar correlacionada com a dose cumulativa total. A vigabatrina só deve ser usada quando os benefícios potenciais superarem o risco potencial de perda de visão; deve ser feito o monitoramento adequado.[1][50]

Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), ACTH sintético ou prednisolona podem ser adicionados como terapia de segunda linha se os espasmos não diminuírem em 2 semanas.[1] ACTH, corticosteroides, topiramato, lamotrigina, valproato e levetiracetam podem ser usados como alternativas à vigabatrina, mas são menos eficazes.[49]

A exacerbação de convulsões generalizadas, incluindo espasmos infantis, foi observada com o uso de carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína.[22]

Foi relatado que o canabidiol oral adjuvante reduz as convulsões em pacientes com CET com história de espasmos infantis.[52][53] O uso de canabidiol oral é off-label para crianças menores de 1 ano nos EUA e menores de 2 anos na Europa.

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Consulte Espasmo infantil para obter mais informações.

Opções primárias

vigabatrina: 25 mg/kg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/kg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/kg/dia

Mais

Considerar – dieta cetogênica ou tratamento com baixo índice glicêmico

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Considerar –

dieta cetogênica ou tratamento com baixo índice glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma dieta cetogênica (que é rica em gordura e pobre em carboidratos) ou tratamento com baixo índice glicêmico pode ser uma terapia não farmacológica eficaz para pacientes com espasmos infantis refratários à vigabatrina e terapias hormonais.[1] A dieta cetogênica deve ser iniciada no hospital, sob estrita supervisão médica, com acompanhamento adequado.

convulsões

1ª linha – anticonvulsivante

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1ª linha –

anticonvulsivante

A terapia medicamentosa anticonvulsivante deve ser baseada no(s) tipo(s) específico(s) de convulsão, síndrome(s) epiléptica(s) presente(s), idade do paciente e perfis de efeitos adversos.[1][46][47][53]

O uso de longa duração de agentes com propriedades potenciais de sedação e de alteração do humor (benzodiazepínicos, barbitúricos, levetiracetam) precisa ser ponderado com relação à possível utilidade do medicamento antiepiléptico.

Qualquer anticonvulsivante pode ser utilizado criteriosamente.[22]

Consulte Convulsões focais, Convulsões generalizadas em adultos e Convulsões generalizadas em crianças para obter mais informações.

A exacerbação de convulsões generalizadas, particularmente mioclônicas (espasmos infantis) e dos tipos de ausência atípicos, tem sido notada com o uso de carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína.[22] Entretanto, esses agentes são particularmente benéficos em pacientes com convulsões focais.

A solução oral de canabidiol foi aprovada nos EUA para o tratamento de convulsões associadas ao CET em pacientes com 1 ano ou mais e aprovado na Europa para uso como terapia adjuvante para convulsões associadas ao CET em pacientes com 2 anos ou mais. Em um ensaio clínico randomizado, controlado e duplo-cego, o canabidiol adjuvante reduziu significativamente as convulsões associadas ao CET em comparação com o placebo.[1][54]

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Considerar – everolimo

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Considerar –

everolimo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O everolimo adjuvante demonstrou reduzir a frequência das convulsões e ser bem tolerado.[1][79] Está aprovado nos EUA e na Europa como tratamento adjuvante para pacientes com 2 anos ou mais com convulsões refratárias de início focal, com ou sem generalização secundária, associadas ao CET. Ele reduz a frequência das convulsões em pelo menos 25%.[46] [ ]

Opções primárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – dieta cetogênica ou tratamento com baixo índice glicêmico

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Considerar –

dieta cetogênica ou tratamento com baixo índice glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dieta cetogênica (que é rica em gordura e pobre em carboidratos) ou tratamento com baixo índice glicêmico pode ser uma terapia não farmacológica eficaz para pacientes com CET com epilepsia intratável. A dieta deve ser iniciada no hospital, sob estrita supervisão médica, com acompanhamento adequado.

Considerar – avaliação precoce e realização de intervenções cirúrgicas

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Considerar –

avaliação precoce e realização de intervenções cirúrgicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As opções cirúrgicas incluem ressecção cortical focal e multifocal, calosotomia e estimulação do nervo vago (ENV).[22][51][56][57]

Cada intervenção requer uma cuidadosa avaliação pré-cirúrgica gradual. Será necessário um monitoramento prolongado por eletroencefalograma (EEG) através de telemetria não invasiva e de telemetria intracraniana invasiva, potencializada por técnicas de neuroimagem avançadas (ressonância nuclear magnética [RNM], espectroscopia por ressonância magnética, tomografia computadorizada por emissão de fóton único, tomografia por emissão de pósitrons [PET]) para identificar os focos epileptogênicos e a intervenção neurocirúrgica mais adequada.

A ressecção cortical focal e multifocal de túberos epileptogênicos e regiões de displasia cortical tem sido realizada com sucesso, apesar das preocupações teóricas acerca da ativação de focos alternativos.[51]

A calosotomia tem sido mais bem-sucedida como tratamento adjuvante para convulsões atônicas e tônicas. O procedimento pode ajudar a limitar a generalização das convulsões de início focal, mas não elimina sua gênese.[22] Portanto, a redução das convulsões nem sempre é esperada; em vez disso, é prevista uma alteração para uma semiologia de convulsão mais bem tolerada (focal).

A estimulação do nervo vago em pacientes com CET oferece o potencial de redução a longo prazo na frequência das convulsões como um procedimento paliativo e é uma intervenção menos invasiva.[57]

astrocitoma subependimário de células gigantes

1ª linha – exames de neuroimagem periódicos

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1ª linha –

exames de neuroimagem periódicos

Lesões de astrocitomas subependimários de células gigantes (ASCGs) podem ser identificadas em crianças pré-púberes. Essas lesões têm uma tendência a crescer, mas isso não ocorre invariavelmente. O desafio clínico é identificar quando essas lesões devem ser ressecadas cirurgicamente antes que se tornem sintomáticas.

A neuroimagem periódica para acompanhar a taxa de crescimento sequencial e o tamanho, em intervalos de 1 a 3 anos, dependendo dos sintomas e achados clínico-radiográficos, é recomendada até os 25 anos de idade.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Grande astrocitoma subependimário de células gigantes na ressonância nuclear magnética (A-axial T2)Cortesia do Dr. Francis J. DiMario Jr [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@4b9e716a [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Grande astrocitoma subependimário de células gigantes na ressonância nuclear magnética (B-sagital T1)Cortesia do Dr. Francis J. DiMario Jr [Citation ends].

2ª linha – ressecção cirúrgica ou inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

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2ª linha –

ressecção cirúrgica ou inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Caso não sejam tratadas, algumas lesões podem crescer para o interior do sistema ventricular ou dos lobos frontais adjacentes e do quiasma óptico.

Quando as lesões estão confinadas no interior dos ventrículos e são menores que 2 a 3 cm, a extirpação total provavelmente ocorre sem dificuldades. A terapia medicamentosa com sirolimo ou everolimo pode ser usada para induzir a remissão do tumor ou a redução do tamanho antes da ressecção.[1][46][59]Lesões maiores ou as que se estenderem para o parênquima circundante e adjacente acarretarão, com maior frequência, um tumor residual e a necessidade de vigilância contínua.[80]

As diretrizes dão suporte ao uso de inibidores de mTOR como alternativa à cirurgia para pacientes com sintomas leves a moderados ou para pacientes com grande astrocitoma subependimário de células gigantes (ASCG) sintomático para os quais a cirurgia não é adequada ou que preferem tratamento clínico.[1][13][46][59][60] Foram relatadas respostas sustentadas e clinicamente significativas (≥50% de redução no volume do ASCG em relação ao basal) ao everolimo.[46][81][82] [ ]

O sirolimo é uma alternativa razoável ao everolimo para o tratamento de ASCG, embora não seja aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para esta indicação.

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Opções primárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

sirolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – derivação ventriculoperitoneal

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Considerar –

derivação ventriculoperitoneal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Lesões muito grandes podem necessitar da derivação do líquido cefalorraquidiano durante cirurgia, pois elas são muito vasculares e existe a possibilidade de sangramento intracraniano durante a cirurgia.[1]

lesões cutâneas

placas de colágeno ou angiofibromas

1ª linha – sirolimo tópico ou laserterapia ou excisão

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1ª linha –

sirolimo tópico ou laserterapia ou excisão

Exames de pele anuais são recomendados para crianças com CET.[1][13] Angiofibromas faciais e placas de colágeno geralmente aumentam em tamanho e número ao longo do tempo, e essas mudanças podem ser rápidas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiofibromas faciaisCortesia do Dr. Francis J. DiMario Jr [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@a3c9b52

O sirolimo tópico é eficaz no tratamento de angiofibromas faciais (uma formulação proprietária é aprovada pela FDA para esta indicação para pacientes com 6 anos ou mais) e pode melhorar outras lesões cutâneas, em pacientes com CET.[1][13][46] [ ] As lesões de pele menores e mais planas parecem responder melhor ao sirolimo tópico do que as lesões volumosas. É provável que a terapia em longo prazo seja necessária para manter o benefício. O sirolimo tópico é bem tolerado, sem absorção sistêmica mensurável e com efeitos adversos geralmente leves.[1][46]

O everolimo oral também apresenta efeitos benéficos nas lesões cutâneas, mas o risco de efeitos adversos é maior do que com o uso do sirolimo tópico. Muitos pacientes apresentam melhora nas lesões cutâneas enquanto tomam um inibidor sistêmico de mTOR para outras manifestações de CET.[1][46]

A laserterapia também é uma opção eficaz para o tratamento de angiofibromas, especialmente se houver necessidade de intervenção precoce, ou para lesões que se projetam ou não melhoram com o tratamento tópico.[1] O tratamento pode precisar ser repetido ao longo do tempo para manter o controle de novos crescimentos. A ressecção cirúrgica e a dermoabrasão são outras opções para lesões maiores (>2 mm).[1]

Opções primárias

sirolimo tópico: (0.2%) crianças ≥6 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 12 semanas, em seguida, reavaliar a necessidade da continuação do tratamento, máximo de 600 mg (2 cm)/dia (crianças de 6 a 11 anos de idade) ou 800 mg (2.5 cm)/dia (crianças ≥12 anos de idade e adultos)

fibroma ungueal

1ª linha – corte

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1ª linha –

corte

Deformidade associada da unha, irritação local e possibilidade de sangramento são motivos para a intervenção.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibroma unguealCortesia do Dr. Francis J. DiMario Jr [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@29772fc5

Um dos pais ou um cuidador pode executar o corte. Às vezes, pode ser necessária intervenção profissional, dependendo do tamanho, do local e da cooperação do paciente.

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

Se o simples corte for insatisfatório, o tratamento primário será a ressecção cirúrgica.

renal

hipertensão secundária a complicações renais

1ª linha – terapia medicamentosa anti-hipertensiva

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1ª linha –

terapia medicamentosa anti-hipertensiva

A hipertensão deve ser avaliada pelo menos anualmente. O tratamento da hipertensão secundária a complicações renais com um inibidor do sistema renina-aldosterona-angiotensina deve ser orientado por um especialista.[1]

angiomiolipomas (AMLs) <3 cm

1ª linha – vigilância

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1ª linha –

vigilância

O tratamento consiste em vigilância expectante durante os anos iniciais depois da identificação. A ressonância nuclear magnética do abdome deve ser realizada a cada 1 a 3 anos.[1]

AMLs ≥3 cm

1ª linha – inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

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1ª linha –

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Quando um AML em crescimento assintomático se torna maior que 3 cm de diâmetro, o tratamento com um inibidor de mTOR é recomendado como terapia de primeira linha.[1][13][46][60]

Uma tentativa com everolimo pode ser considerada para adultos (e possivelmente pacientes mais jovens, embora não seja aprovado para uso em crianças). O everolimo foi relatado como eficaz na redução do volume de AML e seguro por aproximadamente 4 anos.[63][64]

O sirolimo também demonstrou alguma eficácia no tratamento de AMLs e é uma alternativa razoável, embora não seja aprovado para essa indicação.[65]

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Opções primárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

sirolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – embolização

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2ª linha –

embolização

A embolização eletiva e seletiva da artéria que supre uma lesão de 6 a 8 cm pode resultar em infarto e involução da lesão.

Lesões maiores podem ser tratadas da mesma maneira, mas podem necessitar de ressecção com preservação do rim seletiva.[1]

Considerar – inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

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Considerar –

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O everolimo pode ser considerado para adultos (e possivelmente pacientes mais jovens, embora não seja aprovado para uso em crianças) como parte de uma abordagem multidisciplinar incluindo embolização.[1]

O sirolimo também demonstrou alguma eficácia no tratamento de AMLs e é uma alternativa razoável, embora não seja aprovado para essa indicação.[65]

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Opções primárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

sirolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – ressecção com preservação do rim

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3ª linha –

ressecção com preservação do rim

A ressecção parcial com preservação do rim pode ser realizada se a embolização não for bem-sucedida após tentativas repetidas ou se ocorrerem sintomas de hemorragia, dor no flanco ou insuficiência renal.[2]

Considerar – inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

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Considerar –

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O sirolimo também demonstrou alguma eficácia no tratamento de AMLs e é uma alternativa razoável, embora não seja aprovado para essa indicação.[65]

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Opções primárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

sirolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

insuficiência renal secundária a AMLs ou doença renal policística

1ª linha – diálise

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1ª linha –

diálise

A diálise será necessária se ocorrer insuficiência renal.

Em última análise, o transplante renal será necessário.

cardiovascular

arritmias secundárias a rabdomioma

1ª linha – antiarrítmicos

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1ª linha –

antiarrítmicos

O tratamento não difere do tratamento usual para arritmias e deve ser orientado por um especialista.

Com frequência, rabdomiomas regridem no período pós-parto, mas a persistência pode, raramente, produzir arritmias por pré-excitação ou obstrução do fluxo de saída, caso grandes lesões globulares se projetem para as vias de saída ventriculares.[2] No entanto, mesmo grandes lesões tipicamente são assintomáticas e não precisam de intervenção.

A ecocardiografia deve ser realizada a cada 1 a 3 anos para pacientes assintomáticos com rabdomiomas cardíacos e mais frequentemente para pacientes sintomáticos, até que a regressão seja documentada.[1]

pulmonar

linfangioleiomiomatose

1ª linha – inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

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1ª linha –

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

O sirolimo é aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento da linfangioleiomiomatose (LAM) e é recomendado como terapia de primeira linha para pacientes com função pulmonar anormal.[1] O sirolimo melhorou as medidas espirométricas e aprisionamento de gás, e estabilizou a função pulmonar em pacientes com LAM.[68][69]

O everolimo pode ser usado off-label para tratar LAM; se o paciente já estiver tomando everolimo para outras indicações, recomenda-se continuar o tratamento com everolimo e monitorar com testes de função pulmonar seriados, em vez de mudar para sirolimo.[1][13][68]

O tratamento com inibidores de mTOR não parece aumentar a incidência de infecções respiratórias em pacientes com LAM e pode até ser protetor.[70]

O tratamento deve ser feito sob orientação de um especialista.

Opções primárias

sirolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – oxigênio e broncodilatador

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Considerar –

oxigênio e broncodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intervenção paliativa com oxigênio suplementar e terapia com broncodilatador pode trazer um benefício limitado em casos específicos.[72]

2ª linha – transplante pulmonar

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2ª linha –

transplante pulmonar

O transplante de pulmão geralmente é necessário para linfangioleiomiomatose em estágio terminal. No entanto, mesmo pulmões transplantados podem apresentar risco de recorrência em virtude de metástases celulares benignas de angiomiolipomas renais.[73]

cognitivo e comportamental

comprometimento da função cognitiva ou autismo

1ª linha – suporte educacional precoce

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1ª linha –

suporte educacional precoce

Foi desenvolvida e validada uma checklist para transtornos neuropsiquiátricos associados ao CET (TAND).[19][20] TAND checklist Opens in new window Recomenda-se o monitoramento anual das características de TAND e seu impacto na vida diária, com monitoramento mais frequente, se apropriado.[1] Avaliações detalhadas adicionais são sugeridas se o rastreamento inicial identificar uma preocupação.

O rastreamento detalhado repetido é sugerido em vários pontos de tempo: durante os primeiros 3 anos de vida (avaliação de 0-3 anos), pré-escola (avaliação de 3-6 anos), antes da entrada no ensino médio (avaliação de 6-9 anos), durante a adolescência (avaliação de 12-16 anos) e no início da idade adulta (avaliação de 18-25 anos), e em seguida, conforme necessário.[1][13]

Serão necessários intervenção precoce e programas educacionais especiais para apoio a cada criança. A reavaliação e o ajuste do programa contínuos através da escola, juntamente com uma avaliação das necessidades vocacionais e a implantação de sistemas de apoio comunitários, devem ser planejados. O apoio psicológico e social deve ser fornecido às famílias e cuidadores.[1]

Considerar – encaminhamento e tratamento por um especialista

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Considerar –

encaminhamento e tratamento por um especialista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Atualmente, não há intervenções específicas de CET para quaisquer manifestações de transtornos neuropsiquiátricos associados a CET (TAND). É necessário o encaminhamento precoce para um especialista e estratégias de tratamento não farmacológico e farmacológico baseadas em evidências para transtornos específicos (por exemplo, transtorno do espectro autista, TDAH e transtornos de ansiedade) devem ser usadas, personalizadas para o perfil de TAND de cada paciente.[1][75]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Complexo da esclerose tuberosa

Algoritmo de tratamento

carcinoma de células renais (suspeito ou confirmado)

ressecção com preservação do rim ou nefrectomia total

aneurisma intracraniano

intervenção cirúrgica/radiológica

neurológico

anticonvulsivante

Opções primárias

dieta cetogênica ou tratamento com baixo índice glicêmico

anticonvulsivante

everolimo

Opções primárias

dieta cetogênica ou tratamento com baixo índice glicêmico

avaliação precoce e realização de intervenções cirúrgicas

exames de neuroimagem periódicos

ressecção cirúrgica ou inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Opções primárias

Opções secundárias

derivação ventriculoperitoneal

lesões cutâneas

sirolimo tópico ou laserterapia ou excisão

Opções primárias

corte

cirurgia

renal

terapia medicamentosa anti-hipertensiva

vigilância

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Opções primárias

Opções secundárias

embolização

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Opções primárias

Opções secundárias

ressecção com preservação do rim

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Opções primárias

Opções secundárias

diálise

cardiovascular

antiarrítmicos

pulmonar

inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR)

Opções primárias

Opções secundárias

oxigênio e broncodilatador

transplante pulmonar

cognitivo e comportamental

suporte educacional precoce

encaminhamento e tratamento por um especialista