Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

agudamente doente

1ª linha – laparoscopia ou laparotomia

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AGUDA
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agudamente doente
1ª linha – 

laparoscopia ou laparotomia

A exploração cirúrgica é uma ferramenta de manejo de primeira linha necessária para pacientes com instabilidade hemodinâmica ou evidência de abdome agudo, sugestivas de uma possível torção ovariana ou ruptura/hemorragia de cisto, com fluidoterapia intravenosa.[27][58]

Quando achados dos exames físico ou de imagem demonstrarem uma hemorragia maciça, a abordagem cirúrgica é a laparotomia.[59] Nos outros casos, a laparoscopia pode ser útil tanto como ferramenta de diagnóstico quanto terapêutica. Considerando que o cirurgião tenha experiência adequada em laparoscopia, este método possibilita uma conservação segura e confiável do ovário afetado em 50% dos casos.[60][61]

associado a – fluidoterapia e suporte hemodinâmico

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AGUDA
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agudamente doente
associado a – 

fluidoterapia e suporte hemodinâmico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário proporcionar acesso intravenoso adequado com duas cânulas intravenosas de calibre grosso e ressuscitação fluídica intravenosa. A colocação de cateter venoso central deve ser considerada para monitoramento contínuo dos sinais vitais e dos parâmetros hemodinâmicos. A transfusão de sangue e/ou agentes vasopressores podem ser indicados se a paciente permanecer hipotensa após a ressuscitação fluídica intravenosa.

Considerar – antibióticos de amplo espectro

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AGUDA
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agudamente doente
Considerar – 

antibióticos de amplo espectro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na paciente com indisposição aguda e ruptura de cisto, abscesso tubo-ovariano ou doença inflamatória pélvica (DIP), antibióticos de amplo espectro devem ser administrados. As pacientes geralmente podem ser transferidas para um regime oral adequado dentro de 24 a 48 horas de melhora para completar um ciclo de tratamento de 14 dias. Recomenda-se pelo menos 24 horas de observação hospitalar nesses pacientes.[62]

Se houver suspeita de ruptura do cisto sem suspeita de abscesso tubo-ovariano ou doença inflamatória pélvica (DIP), o esquema de antibioticoterapia tripla é usado para tratar a sepse causada pelo vazamento de fluido.

Opções primárias

cefoxitina: 2 g por via intravenosa a cada 6 horas

ou

cefotetana: 2 g por via intravenosa a cada 12 horas

--E--

doxiciclina: 100 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas

ou

clindamicina: 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas

e

gentamicina: 2 mg/kg por via intravenosa/intramuscular como dose de ataque, seguidos por 1.5 mg/kg a cada 8 horas; ou 3-5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

Opções secundárias

ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

e

doxiciclina: 100 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas

CONTÍNUA

não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano simples

1ª linha – manejo conservador

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano simples
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sem suspeita de malignidade
1ª linha – 

manejo conservador

As formas fisiológicas de cistos ovarianos simples e complexos frequentemente apresentam resolução espontânea, mas muitos são persistentes. O tratamento de primeira linha é a conduta expectante ou conservadora, se a paciente concordar em fazer um acompanhamento cuidadoso com exames ultrassonográficos seriados.[32] A Society of Radiologists in Ultrasound dos EUA recomenda que cistos simples assintomáticos >3 cm sejam descritos, mas não requerem acompanhamento, a menos que sejam maiores que 5-7 cm, sendo o limite mais alto referente a cistos excepcionalmente bem visualizados.[63] O tempo de acompanhamento por exames de imagem depende das circunstâncias do caso: se houver alguma preocupação, ou se houver menos confiança no diagnóstico, faça o acompanhamento por 2-6 meses para caracterização, ou por 6-12 meses para avaliar o crescimento.[63] Em geral, a conduta expectante é a escolha preferencial para as mulheres pré-menopausadas com cistos não suspeitos.

Considerar – laparoscopia

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano simples
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sem suspeita de malignidade
Considerar – 

laparoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o cisto persistir ou aumentar, deve-se proceder à exploração cirúrgica e à remoção por via laparoscópica. A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

1ª linha – laparotomia

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano simples
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suspeita de malignidade
1ª linha – 

laparotomia

Se houver preocupação com neoplasia e a laparoscopia falhou ou é contraindicada, a minilaparotomia é indicada. No entanto, a minilaparotomia oferece uma alternativa válida com um tempo de cirurgia menor, especialmente para pacientes nas quais há um aumento do risco de pneumoperitônio (ou seja, nos casos de obesidade e doença pulmonar ativa).[64] A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

Considerar – encaminhamento para a oncologia ginecológica

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano simples
|
suspeita de malignidade
Considerar – 

encaminhamento para a oncologia ginecológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os achados da laparotomia ou da laparoscopia confirmarem a malignidade, é necessário o encaminhamento para a oncologia ginecológica.

não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano complexo

1ª linha – manejo conservador

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano complexo
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sem suspeita de malignidade
1ª linha – 

manejo conservador

As formas fisiológicas de cistos complexos frequentemente apresentam resolução espontânea, mas muitos são persistentes. Um estudo demonstrou uma taxa de resolução espontânea de 8.3% em um período de 34 meses.[33] Na experiência do autor, as pacientes com cistos que não exibem características óbvias de neoplasia e cistos <10 cm de diâmetro podem ser observadas com a repetição da ultrassonografia em 2 a 3 meses. Os cistos maiores são menos propensos a remitir, ou podem levar mais tempo para a remissão.

Considerar – laparoscopia

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano complexo
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sem suspeita de malignidade
Considerar – 

laparoscopia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o cisto persistir, ou em casos de cistos >10 cm, deve-se proceder exploração cirúrgica e remoção por via laparoscópica, que incluirá avaliação histopatológica do cisto.

1ª linha – laparotomia

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano complexo
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suspeita de malignidade
1ª linha – 

laparotomia

Indicada para pacientes nas quais existe suspeita de neoplasia ou para as quais a laparoscopia falhou ou é contraindicada. A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

Considerar – encaminhamento para a oncologia ginecológica

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano complexo
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suspeita de malignidade
Considerar – 

encaminhamento para a oncologia ginecológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento para um oncologista ginecológico é indicado no caso de mulheres com marcadores tumorais de célula germinativa elevados ou com achados de imagem preocupantes quanto à malignidade.[31][41] Se os achados da laparotomia ou da laparoscopia confirmarem a malignidade, é necessário o encaminhamento para a oncologia ginecológica.

não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano sólido

1ª linha – laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica

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CONTÍNUA
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não gestante: pré-menopausa com cisto ovariano sólido
1ª linha – 

laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica

Cistos sólidos podem estar associados com tecido necrótico. Na ausência de infecção, torção ovariana ou endometrioma, esses cistos devem ser considerados com suspeita de malignidade.

Todas as mulheres pré-menopáusicas com cisto sólido necessitam de laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica.

O encaminhamento para um oncologista ginecológico é indicado no caso de mulheres com marcadores tumorais de célula germinativa elevados ou com achados de imagem preocupantes quanto à neoplasia. No caso dessas mulheres, justifica-se uma laparotomia mais extensa, incluindo estadiamento e exploração do estado dos linfonodos.[41]

A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

menopausada: com cisto ovariano simples

1ª linha – manejo conservador

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CONTÍNUA
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menopausada: com cisto ovariano simples
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sem suspeita de malignidade
1ª linha – 

manejo conservador

Em mulheres menopausadas com cistos simples (uniloculares, anecoicos) <10 cm de diâmetro juntamente com nível normal de antígeno de câncer (CA)-125, o tratamento de primeira linha é a observação conservadora com ultrassonografias seriadas e níveis de CA-125 realizados a cada 2 a 3 meses.[12][47] As diretrizes variam em relação à dimensão e ao intervalo das ultrassonografias para o manejo conservador de cistos ovarianos simples. De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynecologists do Reino Unido, cistos simples <5 cm podem ser acompanhados por ultrassonografias seriadas a cada 4 a 6 meses.[30] A Society of Radiologists in Ultrasound dos EUA recomenda que nenhuma imagem de acompanhamento seja necessária para cistos simples assintomáticos ≤3 cm, embora aqueles >1 cm devam ser documentados no prontuário médico. O acompanhamento é recomendado apenas para cistos simples maiores que 3-5 cm, com o limite superior de 5 cm para cistos simples que são excepcionalmente bem caracterizados e documentados.[63] O tempo de acompanhamento por exames de imagem depende das circunstâncias do caso: se houver alguma preocupação, ou se houver menos confiança no diagnóstico, faça o acompanhamento por 3-6 meses para caracterização, ou por 6-12 meses para avaliar o crescimento.[63]

1ª linha – laparoscopia ou laparotomia

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CONTÍNUA
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menopausada: com cisto ovariano simples
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aumento de tamanho e/ou suspeita de malignidade
1ª linha – 

laparoscopia ou laparotomia

Se houver aumento do tamanho do cisto ou do índice morfológico, o médico deve proceder à avaliação cirúrgica e remoção do cisto. A laparoscopia deve ser reservada para cistos com baixa suspeita de malignidade, e a remoção do cisto deve ocorrer de forma que forneça um diagnóstico histopatológico e também que seja completa e sem extravasamento intra-abdominal. A abordagem cirúrgica não deve ser definida apenas com base no tamanho, uma vez que vários estudos demonstraram que a laparoscopia é segura e bem-sucedida para cistos >10 cm.[70][71] A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

Considerar – encaminhamento para a oncologia ginecológica

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CONTÍNUA
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menopausada: com cisto ovariano simples
|
aumento de tamanho e/ou suspeita de malignidade
Considerar – 

encaminhamento para a oncologia ginecológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os achados da laparotomia ou da laparoscopia confirmarem a malignidade, é necessário o encaminhamento para a oncologia ginecológica.

menopausada: com cisto ovariano complexo

1ª linha – laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica

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CONTÍNUA
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menopausada: com cisto ovariano complexo
1ª linha – 

laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica

Todas as mulheres menopausadas com cisto complexo ou sólido devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para avaliação cirúrgica. Às mulheres com uma massa pélvica nodular ou fixa, valor de antígeno de câncer (CA)-125 >35 U/mL, evidência de metástase ou presença de ascite, deve-se oferecer laparotomia realizada por um oncologista ginecológico experiente. Se um tumor ovariano maligno é descoberto incidentalmente, idealmente um oncologista ginecológico deve ser consultado no intraoperatório.[31] A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

menopausada com cisto ovariano sólido

1ª linha – laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica

Back
CONTÍNUA
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menopausada com cisto ovariano sólido
1ª linha – 

laparotomia e encaminhamento para a oncologia ginecológica

Cistos sólidos podem estar associados com tecido necrótico. Na ausência de infecção, torção ovariana ou endometrioma, esses cistos devem ser considerados com suspeita de malignidade.

Pacientes menopausadas com um cisto complexo ou sólido devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para avaliação cirúrgica. Se um tumor ovariano maligno é descoberto de forma incidental, é ideal consultar um oncologista ginecológico no intraoperatório.[31]

gestante

1ª linha – manejo conservador

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CONTÍNUA
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gestante
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com cisto assintomático, sem suspeita de cisto ovariano; <8 cm de diâmetro
1ª linha – 

manejo conservador

As pacientes com cistos assintomáticos sem características óbvias de neoplasia maligna e <8 cm de diâmetro podem ser observadas com ultrassonografias seriadas. Em geral, a conduta expectante é o tratamento de primeira escolha para as gestantes com cistos não suspeitos.[31]

1ª linha – laparoscopia

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CONTÍNUA
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gestante
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com cisto sintomático, sem suspeita de cisto ovariano ou >8 cm de diâmetro
1ª linha – 

laparoscopia

A exploração laparoscópica e a remoção do cisto devem ser consideradas no segundo trimestre para cistos persistentes de aparência benigna que atendam um ou mais dos seguintes critérios: tamanho grande (> 8 cm de diâmetro), queixas sintomáticas ou aumento do risco de torção/ruptura/obstrução do trabalho de parto.[74]

1ª linha – laparotomia

Back
CONTÍNUA
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gestante
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suspeita de neoplasia maligna ou cisto ovariano sólido
1ª linha – 

laparotomia

Idealmente, a cirurgia pode ser protelada para o período pós-parto ou por ocasião do parto cesáreo, quando a cistectomia poderá ser facilmente realizada. Se o cisto demonstrar características de malignidade, a remoção cirúrgica durante a gestação deve ocorrer no segundo trimestre, por laparotomia.[14] A histopatologia pode então ser realizada para confirmar a natureza do cisto.

Considerar – encaminhamento para a oncologia ginecológica

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CONTÍNUA
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gestante
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suspeita de neoplasia maligna ou cisto ovariano sólido
Considerar – 

encaminhamento para a oncologia ginecológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os achados da laparotomia ou da laparoscopia confirmarem a malignidade, é necessário o encaminhamento para a oncologia ginecológica.

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